彭培初运用通法治疗缺血性中风后遗症经验*

徐光耀，王国仁，彭培初

1 上海市中医医院 上海 200041

2 安徽省黄山市黄山区中医医院 安徽黄山 245700

3 全国名老中医药专家学术经验传承工作室指导老师 上海 200437

中风病也叫脑卒中，在临床常见的中风病的患者中，因缺血性因素导致的脑卒中约占全部脑卒中发病率的60%～80%[1]。中风病是以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利或失语、偏身麻木五大症状为主要表现[2]。中医学认为中风病发病急骤、变化迅速、病变多端， 类似风善行数变，我国古代的医家们大都认为：“中风一症， 动关生死安危， 病之大而且重， 莫有过于此者”[3]。然而随着现代医学的飞速发展，中医西医的各类急救手段能在较短时间内挽救生命，但脑神经因缺血而造成的损伤却不可避免，在患者身上会残留下不同程度的后遗症状[4]。因此对于缺血性中风后遗症的治疗就显得十分关键，一方面有助于预防各类危险因素，避免二次发作，另一方面可改善吞咽、言语及肢体运动功能，与患者回归正常社会生活息息相关[5]。

彭培初教授是首批上海市名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术经验继承班指导老师。彭师精通内科，尤擅长各类疑难杂病疾病的诊治。对于缺血性中风后遗症的治疗，彭师创新性[6-7]地提出了“不通为病，必治于通”的治疗理念，将“脑脉痹阻，以通为用”贯穿于中风后遗症的整个治疗过程中，创立了“以通为主，寒热并用”的主要治则，自拟通络方为主方进行临床干预治疗，根据患者的具体情况对处方进行加减，疗效显著。笔者跟随彭培初名老中医临床侍诊多年，现将彭师治疗缺血性中风后遗症的经验进行总结，以飨同道。

病位在脑，以通为用

在医术之宗——《内经》中并没有中风的具体病名，但关于本病的详细论述却有不少，可见中风病自古有。在其病因方面有不同的认识《灵枢·刺节真邪》曰: “虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问·生气通天论》云: “阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》曰: “血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”彭师师古却不泥于古，指出中风病的病位在脑，而脑为六腑之一。在古籍中也有明确记载，《素问·脉要精微论》曰: “头者，精明之府”，《类经》记载: “五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故为精明之府。”《灵枢·海论》:“脑为髓之海，髓海有余，则轻劲多力，自过其度”。《灵枢·本神》: “神伤则恐惧自失”，“意伤则乱，四肢不举”。所以彭师认为治疗中风后遗症，其根本在于醒脑开窍，以通为用。脑窍开通，则神明自复，患者的各种临床症状都可以有效的减轻。

随着医学技术的不断发展和人民群众生活水平的日益提高，目前的中风病患者大多可以得到及时的治疗，但在这个治疗过程中，大多是西医的急诊对症治疗，较少有中医的参与。因此有很大一部分患者在西医急诊的治疗之后会选择中医药，对其中风所产生的后遗症进行进一步纠正，提高生活质量。在具体的治疗中，彭师认为，就像中医古籍《素问·痿论》中记录的一样: “治痿独取阳明”。而《素问·风论》所谓“风邪之伤人也，或为寒热……或为偏枯，或为风者，其病各异，其名不同”，“伤于风者，上先受之”，风邪易犯巅顶，“巅高之上，唯风可到”。因而风邪的特点是：发病突然，症状变化快，麻木瘫痪，病变部位多在脑部。这里的风邪就包括“伤于风邪”的外风，及由于内伤积损而生的内风。由于阳明经多气多血，所以疏通气血，以通为用，则进一步体现了李中梓在《医宗必读卷十·痹》中“治风先治血，血行风自灭。”的原理。彭师在治疗中风后遗症的临床实践中，十分推崇《医门法律》的论述:“ 然中脏有缓急二候。中府日久， 热势深极， 传入脏者， 此属可下， 而下必使风与热俱去，填其空窍， 则风不再生。若开其瘀塞，必反增风势，何以下为哉。其卒虚身中急证， 下药入口， 其人即不苏矣， 可无辨欤。”彭师认为，在对中风病进行急诊抢救，挽救患者生命之后，中风的后遗症表现与清代名医喻嘉言所论述的中风病之中脏缓候较为相近[8]。其表现一般为，可由中腑日久，内传入脏而成，亦可见于中脏初起之轻浅阶段。昏迷症状轻浅， 神志不清，白天清醒 ，夜间糊涂 ，病情进展缓慢， 肢体轻瘫 ，肌张力低。故彭师在临床治疗中也遵循喻氏之法，在总结临床经验后，自拟通络方（天麻9g，黄连3g，黄芩9g，黄柏9g，制大黄40g，附片9g，肉桂6g，炮姜4. 5g，三棱15g，莪术15g，当归9g，川芎9g，赤芍9g），随症加减进行治疗，取其寒热并用、活血通络，开窍醒神之功效，临床用之，每有效验。

验案举隅

邸某，男，80岁，患者平素嗜食肥甘厚味，喜好饮酒，有高血压病史多年，控制尚可，某日在家中突发右下肢偏偏瘫无力，神志不清，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅。家属急送至医院急诊，MR示：左侧丘脑，额顶颞叶白质内，双侧基底节区及侧脑室旁，大脑半球皮层下多发斑点状、小片状异常信号灶。放射诊断为：脑内多发性梗塞灶。因医院条件及患者家庭条件不允许，患者急诊输液后，返家居住。后连续于门急诊输液治疗2周，病情缓解不明显。2周后，患者在家属陪同下至门诊就诊。查体：右侧下肢瘫痪，肌力1～2级，肌张力降低，右侧鼻唇沟变浅，右侧巴氏征（+）。患者神志欠清，言语较含糊，无法进行有效对答。小便短少赤黄，大便干秘，且数日未排。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑且细。彭老按照临床表现，将其辨证为中风，中脏缓候，痰阻脑脉证。彭老认为治疗本患者，应先以醒脑通络为主，辅以化痰开窍，方用自拟通络方合用礞石滚痰丸鼻饲给药。2次/d。治疗7d后，患者大便已通，神志转清，能进行简单对答，肌力恢复至3～4级，肌张力正常，口角歪斜明显减轻。因患者痰浊已清，腑气已畅，故停用礞石滚痰丸，以自拟通络方加减继续服用，治疗3月后，患者神志较清楚，对答尚流畅，口角歪斜基本痊愈，肌力接近正常。

按：患者发病时神志不清，肢体轻瘫，言语含糊，口角歪斜，在临床上完全符合喻嘉言所谓之中风病中脏缓候，其日常作息饮食习惯导致患者因痰浊闭阻，久病内传入于脏，久之蒙蔽神窍，兼有旁窜络脉，导致肢体偏瘫致病。在急诊治疗后，病情稍有好转，但仍遗留有偏瘫等后遗症。彭老认为此时患者因痰阻脑脉致病，故先予自拟通络方，寒热并用，活血通络，开窍醒神，再辅以礞石滚痰丸化痰通窍。最终达到醒脑通络，开窍化痰之目的。方中天麻归肝经，息风止痉，平抑肝阳，祛风通络。黄连、黄芩、黄柏连用，同清三焦，清热燥湿、泻火解毒，为寒下之药。附子肉桂炮姜并用，分别入气分血分，为温通之药。上述六药寒热并用，醒脑通络。制大黄泻下攻积，泻火解毒，清热凉血，祛瘀通经。当归、川芎、赤芍联合三棱、莪术，既能养血补血，又具有辛散温通，破血行气，通瘀活血。以上诸药合用，共奏寒热并用、活血通络，开窍醒神之功。

讨 论

我国目前每年大约有270万人发生中风，即使恢复后，大多患者也留有后遗症，发生率高达65%，中风后遗症严重影响患者的身心健康[9]。彭师认为缺血性中风后遗症，根据其主要临床表现，不外乎气虚、痰浊、血瘀、肾阴虚这四大原因。他在《内经》理论的指导下，结合自身的临床经验，提出了“不通乃百病之源，凡病唯求于通”“脑脉痹阻，以通为用”的治疗缺血性中风后遗症的学术思想，他认为不仅六腑以通为顺，其实五脏六腑、气血津液、包括奇恒之腑，无不有藏有泻、以通为顺，这样才能达到一种最佳的平衡状态[6-7]。临证 “以通为主，寒热并用”为主要治则，自拟通络方中，天麻息风止痉，平抑肝阳，祛风通络，黄连、黄芩、黄柏并用清热燥湿，泻火解毒，清三焦之毒，重用制大黄泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经，附片《本草正义》云：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”，肉桂补火助阳，引火归元，散寒止痛，温通经脉，炮姜辛苦大热，除胃冷而守中兼补心气，祛脏腑沉寒锢冷，去恶生新，能回脉绝无阳，三棱、莪术、当归、川芎、赤芍合用活血通络，开窍破血，祛瘀生新。以上诸药合用，以达到标本兼治，寒热并用，破血化瘀，醒脑开窍之功效。

一般普遍认为，中风的病理基础为脑血管粥样硬化、血液黏稠度、血压、血脂等升高，造成局部脑动脉堵塞。临床尚缺乏特效治疗方法，西医多对症进行改善脑血液循环、保护脑神经等治疗以及康复锻炼，对后遗症的改善效果存在明显个体差异，部分患者可因耐药、药物不良反应、病情等原因导致疗效不佳，需要进一步联合治疗[10-11]。目前多数医生也认为本病气血逆乱是主要病因，因气血逆乱导致患者瘀血阻塞，气血失调，因此，中医学上通常坚持通络化瘀、益气养血为基本原则[12-13]。认为早期的中医药治疗介入对于缺血性中风后遗症的患者有着相当积极的治疗意义，能提供较好的疗效[14]。

当然，由于脑部是人类最复杂的器官，我们对其知之甚少，所以在临床治疗缺血性中风后遗症方面，我们的认识尚有很多不足，需要我们去进一步研究。彭师提出的“不通为病，必治于通”理念，就是为我们治疗缺血性中风后遗症打开了一扇窗户，给出了一条行之有效的研究方向，为今后本病的治疗提供了新的临床思路。