徐健众运用小柴胡汤加减治疗原发性甲状腺功能亢进症经验*

徐玛丽，徐健众

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 重庆市中医院 重庆 400021

原发性甲状腺功能亢进症（甲亢）是一种伴有甲状腺素分泌增多的常见的自身免疫学疾病，病变表现累及全身多系统、多器官，如情绪激动、兴奋、精神过敏、肌肉颤动、注意力不集中，或抑郁寡欢等神经精神系统症状，心悸、气促等心血管系统症状，食欲亢进、体重下降、泄泻或大便正常等消化系统症状，突眼、颈肿等特异性体征等[1-2]。甲状腺为肝、肾、心、脾、胃之经与任、督二脉所过，是气血津液循行之枢[3-4]。中医归属于“瘿”病，《诸病源候论》曰：“瘿者，由忧恚气结所生”[5]，《金匮真言论》言：“东方青色，入通于肝，开窍于目。病发惊骇”，“东风生于春，病在肝，腧在颈项”，惊骇的神经高敏感症状和颈肿可以与病位在肝相对应[6]。《医宗金鉴》中关于瘿病，亦提出了肝气郁结等为病机。

小柴胡汤出自汉代张仲景《伤寒论》，其临床应用范围甚为广泛，仲师在三阳病、厥阴病、阴阳易差后劳复病证中均有使用[7-10]，并提出“但见一证便是，不必悉俱”的应用箴语。导师徐健众，是重庆市“首届优秀青年中医”、国家 “全国第三批名老中医药专家学术继承人”、“全国第二批优秀中医临床人才”。湖南中医药大学硕士研究生导师、主任医师。徐师师从全国名中医戴裕光、李乾构、张志文、胡天成、雷正荣、张西俭等，勤习古训，博采众长，甲亢证从肝论治，以“肝”为中心，以气血为关键，将小柴胡汤加减应用于原发性甲状腺功能亢进症中，取得良好疗效，并能降低西药副作用[11]，缩短疗程，降低远期复发率，现总结典型病例如下：

甲状腺毒症案（肝郁脾虚证）

洪某，女，33岁，2020年4月15日初诊。患者3年前已于外院明确诊断“原发性甲状腺功能亢进症”，现心慌、心悸，手抖，大便稀溏、大便不畅，纳可，无多汗，无胸痛、气促、短气，无腹痛、便血。睡眠不佳，多梦，小便正常。现服用“甲巯咪唑片”二分之一片、四分之一片交替。既往史无特殊。LMP：2020年4月15日至今，月经量少，色乌红，有血块。舌红，苔薄，脉细弦。查体甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。辅助检查：血常规、肝功能基本正常。甲功：

T3 2.62nmol/L，FT3 8.64 pmol/L，T4 166.40 nmol/L，FT4 28.51 pmol/L，TSH 0.01mIU/L，aTG 298.0 IU/L，aTPO＞1300.0 IU/L。中医诊断：瘿（肝郁脾虚证）。西医诊断：①原发性甲状腺功能亢进症；②甲状腺毒症。方选小柴胡汤加减：竹叶柴胡10g，黄芪30g，夏枯草15g，天花粉10g，当归10g，炙甘草10g，五味子10g，麦冬15g，南沙参30g，白芍15g，山萸肉30g，鳖甲粉30g（另泡兑），麸炒枳壳15g，仙鹤草30g，浙贝母10g，山慈菇15g，酒黄芩10g，干益母草30g，京半夏15g，盐菟丝子30g。共7剂，水煎服， 1剂/2d， 3次/d。并予以甲巯咪唑片10mg，1次/d。

二诊：2020年5月6日，患者心悸、手抖减轻，纳可，大便先干后稀，1～3次/d，仍有眠差多梦。LMP：2020年4月15到4月21日，月经量少，色乌红，有血块。舌淡红，苔薄有裂纹，脉细弦。守方天花粉用至15g，去黄芪、山慈菇、益母草、盐菟丝子加制黄精30g，黄药子3g，麸炒白术20g，山药30g。共6剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。西药同前。

三诊：2020年5月20日，已服用“甲巯咪唑片 1#qd”1月，无明显心慌、汗出、手抖，大便恢复正常，睡眠可。复查甲功T3、FT3、T4、FT4均恢复正常，TSH0.01 mIU/L，aTG 291.4 IU/L，aTPO 1197.9 IU/L。血常规、肝功正常，肾功提示尿酸418μmmol/L。LMP：5月15日至今，性质同前。舌暗红，苔薄少，脉沉细弦。守方去夏枯草、天花粉、麦冬、枳壳、浙贝母、黄药子、黄芩、半夏、山药，加益母草30g，大叶茜草10g，巴戟天15g，牛膝30g，枸杞10g，钩藤15g，菟丝子15g，首乌藤30g，鳖甲粉换为醋鳖甲30g，先煎。共7剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。甲巯咪唑片减为二分之一片、四分之一片交替。

守方续服。患者心慌、手抖诸症消失，二便正常，纳眠可。7月29日、8月26日复查甲功、血常规、肝功均正常，10月14日甲功TSH 1.96 mIU/L恢复正常，抗体aTG 210.8 IU/L，aTPO 749.5 IU/L较前显著下降。

按：徐师善用小柴胡汤加减从肝论治甲亢。本例患者初诊时甲状腺毒症症状明显，伴有心慌、心悸、不寐心脏、心经受累表现，手抖、大便稀溏、不畅感之脾虚症状，月经不调之累及肝脏、冲任二脉表现，结合舌脉表现，基于经络及气血津液理论，甲亢病程已至二期，累及多脏腑经络功能[12-13]。故治疗以小柴胡汤和枢机，解郁结，加用调气、养血、柔肝、缓肝之品，使将军之气得以安抚顺达；患者时值经期，治以健脾调经、补益气血同时兼顾肝肾，使后天之本充足而天癸盛，化源充足冲任调达，平稳度过经期，正对应“女子以肝为先天”[14-16]；本病虽初起及气，此时已有化热征象，且本易伤及血、津液，易致阴虚，故以生脉饮加减急补其津，用寒凉之品预清其热，兼以化痰调血，阻断病情进一步发展，此为先安未受邪之地。二诊患者心悸、手抖减轻，脾虚症状已有明显改善，然气郁化热伤津实则为快，结合患者舌脉可知患者已然存在伤津之况，而此时热已不显，去清热之品，守方并加用养津之品，去原方温热养气之品，防其温燥伤津，欲平补其肝脾肾缓复脏器功能，以求阴平阳秘。三诊患者心慌、汗出、手抖之症已然消失，大便恢复正常，此前虽未用重镇助眠之品，而睡眠已然恢复至佳，阴阳已至调和之态。据舌脉可知津液已复，然存络瘀之征象，适值患者又逢经期，故去其清凉生津之品，重在补其肝肾，兼以活血调经，并用安神助眠之品巩固疗效。临床此类患者甲功T3、FT3、T4、FT4均易降至正常值范围内，而aTG、aTPO虽明显下降，却不易降至正常，笔者猜测是为抗体变化较激素迟缓所致，免疫缓解与临床缓解不同步。国内有关于ATD治疗GD患者的研究发现，即使TRAb阴性患者体内仍有大量抗体前体细胞，这可能是GD患者早期停用ATD复发率较高的原因[17]。ATD的免疫抑制作用是一个缓慢持续的过程，Laurberg等提出小计量维持治疗减少免疫与甲状腺功能的恶性循环，使TRAb降低并维持在低水平，有利于减少疾病复发率[18]。

甲亢伴白细胞减少案（肝郁伴下焦湿热证）

王某，女，34岁。2020年7月22日初诊。患者以“身软乏力半年”为主诉就诊，症见心慌、汗出，偶有手抖，手心发热，眼干涩，口干口苦，偶咯白痰，纳可，二便正常，眠不佳。舌红，苔黄，脉细小滑。既往有地中海贫血病史。LMP：2020年7月8日—7月13日，量可，色暗红，血块少，无痛经。查体无特殊。辅助检查：甲功：T3 2.74nmol/L，FT3 8.25 pmol/L，T4 193.50 nmol/L，FT4 31.00 pmol/L，TSH 0.02mIU/L，aTG 74.9 IU/L，aTPO＞135.9 IU/L。血常规提示白细胞减少。肝功无异常。中医诊断：瘿（肝郁证）；西医诊断：原发性甲状腺功能亢进症。方选小柴胡汤加减：竹叶柴胡10g，黄芪30g，夏枯草15g，竹茹15g，茵陈15g，苦参10g，石菖蒲15g，酒黄连5g，党参15g，佩兰15g，川牛膝30g，黄柏15g，肉桂5g，干益母草30g，酒黄芩15g，浙贝母15g，姜厚朴15g，姜半夏15g，菊花15g，盐车前子30g（包煎）。共7剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。并予立可君片20mg， 3次/d，甲巯咪唑片10mg， 2次/d。

二诊：2020年8月5日，已服用“立可君片20mg每日3次，甲巯咪唑片10mg 2次/d”半月。心慌、汗出、手抖症状减轻，性急时自觉颈部紧绷不适感。近半月易尿频、尿急、尿痛，自服金钱草颗粒后稍改善，无发热，无腰背痛。口干，易饥饿，大便正常。睡眠改善。舌淡红，苔薄腻，脉细滑。LMP：2020年8月3日-至今，性质同前。辅助检查：甲功：T3 1.71nmol/L， T4 94.40 nmol/L，TSH 0.02mIU/L。血常规：白细胞3.39*109/L，单核细胞比率12.2%，红细胞5.14*1012/L。肝功能正常。药用：浙贝母15g，盐菟丝子15g，赤芍15g，仙鹤草30g，当归10g，酒川芎15g，干益母草30g，广藿香15g，竹叶柴胡10g，盐车前子30g（包煎），川牛膝30g，黄芪30g，大叶茜草10g，夏枯草15g，萹蓄15g，茯苓30g，枸杞子15g，败酱草30g，盐小茴香10g，合欢皮20g。共7剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。西药同前。

三诊：2020年8月19日，因留置尿管（具体原因不详）反复尿感，尿频尿急，小便灼热感，饥饿时心慌，仍有汗出，手抖症状，二便正常，眠一般。舌红，苔黄腻，脉滑数。LMP：2020年8月3日—8月10日，性质同前。辅助检查：甲功：T3 1.37nmol/L，FT33.62 pmol/L，T4 77.10 nmol/L，FT4 16.64pmol/L，TSH 4.02mIU/L，aTG 83.5 IU/L，aTPO 115.0 IU/L。中医诊断：①热淋（湿热证）；②瘿（肝郁证）。西医诊断：①导管相关性尿路感染；②原发性甲状腺功能亢进症。药用：竹叶柴胡15g，南沙参15g，绵萆薢30g，酒川芎15g，土茯苓30g，蛇床子15g，黄柏10g，京半夏10g，川牛膝30g，郁金15g，猪苓10g，盐泽泻15g，麸炒苍术15g，桂枝10g，败酱草30g，麸炒枳壳15g，盐车前子30g（包煎），赤芍15g，当归10g. 共7剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。西药同前。

服药后9月2日复诊，尿频尿急症状消失，续服药，至9月30日减用甲巯咪唑片10mg 1次/d，立可君片20mg 1次/d，至11月5日复诊，已无心慌、汗出症状，仍有轻微手抖，月经颜色恢复正常，复查血常规白细胞恢复正常，停用立可君片，现服用甲巯咪唑片10mg 1次/d，后续待随访。

按：本例患者病情较波折。时值盛夏，患者初起因“身软乏力”就诊，症见心慌、汗出、手抖之二期心脏、脾脏功能受累症状，眼干涩之肝窍受累症状，手心发热，口干口苦少阳枢机不利，胆腑疏泄不利之状，结合月经及舌脉表现，可知气郁化热夹湿初起不盛，以小柴胡汤疏利少阳气机，解郁热，加以众多清热利湿、芳香化湿、燥湿化痰药物，遵从仲师“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”之法，并予川牛膝引血下行，给湿邪以出路；并配伍行气补气之品，使湿邪速解而不得胶化，并令补而不滞；虑其月经过后正值体虚，予活血调经以备下次月经来潮；辅以菊花清肝明目，交泰丸交通心肾，清火安神。二诊本已心慌、汗出、手抖减轻，睡眠改善，甲功各项指标较前均有下降，本为一派好转之象，奈何患者又生它病，结合舌脉知下焦湿热初起不盛，调整加重清热利湿、芳香化湿、化痰解毒、温阳行气药物，旨在清热祛湿于初起，并虑其正值经期，配合养血补气，活血调经之药，使患者平稳度过经期。三诊患者因尿管留置下焦湿热进一步加重，所幸复查甲功各项指标较前仍有下降，但仍未完全恢复，饥饿时心慌，仍有汗出、手抖症状，结合舌脉象此时热淋诊断明确，仍以小柴胡汤为基础和解少阳枢机，合四妙散并加用一派清热祛湿、利尿通淋药物治疗下焦湿热，并用川牛膝引血下行给邪气以出路，郁金、枳壳清热降气行气活血助湿热下行，桂枝助阳化气并防寒凉太过；虑其经期刚过，不忘补血养血充调冲任。至四诊时淋证症状全然消失，而甲亢症状继续好转，后渐减其西药用量，直至今日患者月经恢复正常，白细胞亦恢复正常，只用赛治10mg qd维持治疗，后续随访。

甲亢伴肝功能异常案（肝郁化火证）

王某，女，51岁。2020年6月3日初诊。因“原发性甲状腺功能亢进”10余年就诊，现服用甲巯咪唑片10mg早晚各1次，突眼，觉乏力，纳呆，易腹泻，心慌、汗出，无明显手抖症状，小便正常，眠差。舌暗红，苔腻，脉细弦数。查体皮肤潮湿，甲状腺1度肿大，脉搏90次/分。既往有抑郁症，长期药物治疗，具体不详。已绝经。辅助检查：甲功：T3 7.43nmol/L，FT3 24.53 pmol/L，T4 383.20 nmol/L，FT4 110.13pmol/L，TSH＜0.01mIU/L，aTG 134.9 IU/L，aTPO ＞1300.0 IU/L。肝功能：ALT 66 U/L，AST 49 U/L，ALP 51 U/L，LDH 187 U/L，TBIL、DBIL、IBIL正常。血常规：WBC 4.17*109/L。中医诊断：瘿（气郁证）。西医诊断：原发性甲状腺功能亢进症。方选小柴胡汤加减：竹叶柴胡10g，黄芪30g，夏枯草10g，天花粉10g，麸炒枳壳15g，炙甘草10g，山药30g，茯神15g，石菖蒲15g，川牛膝30g，山萸肉15g，鸡骨草15g，麸炒青皮15g，灵芝30g（先煎），浙贝母10g，山慈菇15g，茵陈15g，党参15g，姜半夏15g，竹茹15g. 共3剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。西药治疗方案不变。

二诊：2020年6月24日，服药后心慌、汗出明显好转，运动后心慌明显。昨日外感，觉右侧牙龈肿痛，咀嚼时疼痛难忍，纳一般，大便成形，夜间难以入睡，易感冒，易上火，手足心发热，眼干涩，偶有嗳气，无反酸、呕吐。舌暗红，苔腻，脉滑数。查体同前。辅助检查：甲功：T3 2.25nmol/L，FT3 6.58 pmol/L，T4 131.70 nmol/L，FT4 21.31pmol/L，TSH 0.01mIU/L，aTG 250.9IU/L，aTPO＞1300.0 IU/L。血常规：白细胞3.39*10^9/L，中性粒细胞数1.71*10^9/L，红细胞4.58*10^12/L。肝功能：ALT 37 U/L，AST 35 U/L，ALP 52 U/L，LDH 130 U/L，TBIL、DBIL、IBIL正常。守方竹叶柴胡改为北柴胡3g，茯神易为酒黄连10g，肉桂5g，去枳壳、鸡骨草、青皮、灵芝、浙贝母、茵陈、山药、炙甘草、竹茹，加车前子30g，蒲公英20g，姜厚朴15g，仙鹤草30g，胆南星10g，槟榔15g，桃仁10g。共5剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。西药加用立可君片20mg ，3次/d。

三诊：2020年7月9日，心慌、手抖症状消失，纳可，腹胀，反酸，大便费力，睡眠差，难入睡，潮热盗汗。舌红，苔薄，脉沉滑。辅助检查：甲功：T3 1.36nmol/L，FT3 3.23 pmol/L，T4 54.70 nmol/L，FT4 8.75pmol/L，TSH 5.98mIU/L，aTG 267.6IU/L，aTPO＞1300.0 IU/L。血常规：白细胞4.25*10^9/L。肝功正常。守方加生黄芩10g，夏枯草加至15g，蒲公英加至30g，加玄参10g，炙甘草10g，灵芝30g（先煎），南沙参10g，麸炒枳实15g，浙贝母10g，茵陈15g，茯苓30g，广藿香15g（后下），炒决明子15g. 共5剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。西药同前。

后患者自8月23停西药，续服中药。至9月23日复诊，无心慌、汗出、手抖，睡眠差，难以如梦、多梦易醒，口干口苦，纳一般，进食后腹胀，忧虑，夜尿2-3次/晚，舌红苔白腻，有裂纹，脉沉细弦数。辅助检查：甲功：T3 1.78nmol/L，FT3 5.39 pmol/L，T4 100.00 nmol/L，FT4 17.58pmol/L，TSH 2.26mIU/L，均恢复至正常值。续服中药。药用：北柴胡3g，生黄芩10g，南沙参15g，姜半夏10g，炙甘草10g，首乌藤30g，石菖蒲15g，合欢皮15g，丹参30g，竹茹15g，龙骨30g（先煎），炒栀子10g，醋香附10g，酒川芎15g，赤芍15g，蜜远志15g，甘草10g，茯苓30g，陈皮15g，炒鸡内金20g。共5剂，水煎服，1剂/2d， 3次/d。至11月5日随访甲功，T3 1.74nmol/L，FT3 5.25 pmol/L，T4 113.30 nmol/L，FT4 18.58pmol/L，TSH 2.73mIU/L，aTG 131.5IU/L，aTPO 825.1 IU/L，T3、FT3、T4、FT4均维持正常值范围内，抗体较前明显下降。

按：本例患者出诊正值盛夏，患者除了具备肝郁气滞、化火的症状外，还有乏力，纳呆，腹泻，舌暗红，苔腻，脉细弦数等脾虚夹湿夹滞之状，辅助检查提示有肝功能异常，此时PTU的运用需谨慎考虑。年龄和抗甲状腺药物的用量是药物性肝损伤的危险因素[19]。一般认为MMⅠ所致肝损伤以胆汁淤积性为主[20]，而患者胆红素仍在正常范围内，故考虑继续目前西药治疗方案，密切随访肝功能。以小柴胡汤和解少阳枢机，疏解郁热，加用清肝、柔肝、养肝、补肝、保肝之品以求力保肝脏功能，辅以益气健脾、行气调滞、清热除湿、化湿开胃之品，使木郁之土得以培补，湿困之中土得以清燥，并使补而不滞，加以天花粉使燥而不致太过，并加以安神益智之品冀其阴阳昼夜调和。二诊患者心慌、汗出明显好转，大便成形，因不慎外感引动未熄之肝火。足阳明胃经途经上齿龈内，回出，挟口两旁，环绕嘴唇，向下于承浆穴与任脉相交，沿颊车上行过耳前。木旺克土，肝气犯胃，故令牙龈肿痛；六腑以降为顺，胃气上逆，故见嗳气；湿热蕴脾，故见手足心发热；火气上冲，肝窍不得濡养，故觉眼窍干涩。幸在肝功能恢复正常，未受病损，守方将竹叶柴胡变为清热疏散更强之北柴胡，用交泰之势交通心神助其安眠；去诸补肝、保肝之药，重在清热祛湿、行气化痰，佐以活血祛瘀，不忘补虚；白细胞减少使用利可君片促白细胞再生。三诊患者心慌、手抖症状消失，结合舌脉湿去大半，脾胃功能经此一役百废待兴、尚未恢复，守方继续清热祛湿、芳香化湿、行气化痰，加用灵芝保肝护肝，南沙参健脾养阴，玄参清热泻火、滋阴润燥，使脾土不致燥之太过，并能通畅肠腑，使全身气机通畅。后患者停用西药，续服中药，随访甲功除抗体外均恢复正常，抗体较前明显下降。

结 语

徐师基于经络及气血津液理论，从肝论治原发性甲状腺功能亢进症，以“肝”为中心，以气血为关键，兼顾肝脾肾三脏，并欲顾其易化火、耗气、伤津、血瘀，易致阴虚的病机特点，及时防患于未然，取得良好疗效，并能降低西药副作用，缩短疗程，降低远期复发率，为甲亢证治提供了一个行之有效的解决方案。临床仍存在甲亢易复发，以及甲状腺激素易下降，但是甲状腺抗体难以完全恢复的难题，笔者发现甲亢患者抗体变化情况目前相关研究甚少，尤其是在维持期用药及抗体变化方面，未来还需进行更多的探索。