方朝晖从肝脾论治甲状腺结节临床经验*

吴吉萍，方朝晖，赵进东

安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

甲状腺结节是指甲状腺组织内部出现异常生长所引起的局部病变，是内分泌系统比较常见的疾病，近年来我国甲状腺结节发病率呈增高趋势，人群中一般可以通过触诊的检出率为5%～10%，而借助高分辨率超声技术检出的甲状腺结节可高达20%～76%[1]。而我国居民甲状腺结节的平均患病率更是高达32.4%[2]。其中女性和老年人更多见。其病因与缺碘或高碘、放射线接触史、自身免疫以及家族遗传等相关，发病机制与环境因素、遗传因素及自身免疫因素等相关。本病属于中医学“瘿病、瘿瘤”范畴。基本发病病机为气滞、痰凝、血瘀壅结或三者互结于颈前，病位主要在肝脾，亦与心肾有关。因素体亏虚、饮食失宜、情志不畅而引发，气机不畅而致气滞，气滞导致血瘀、痰凝[3-4]，终致气、血、痰壅结成瘿病、瘿瘤。

方朝晖为安徽中医药大学第一附属医院内分泌科主任，二级教授，一级主任医师，医学博士，博士研究生导师，安徽省学术与技术带头人，安徽省中医药领军人才，首届安徽省江淮名医，首届安徽省名中医。笔者有幸跟从导师方朝晖教授学习，受益匪浅。

方朝晖教授认为甲状腺结节大多为良性病变，且大多数患者没有临床症状，部分有颈部肿块、颈部胀满、吞咽梗阻感等不适。需要长期随访，患者往往比较焦虑，尤其是中老年女性，担心会恶变，又不愿手术、消融等有创治疗。而传统中医中药在治疗甲状腺结节方面具有一定的优势。方朝晖教授认为，本病多发病于肝，基本病位在肝脾。因此从肝脾论治甲状腺结节，在临床辨治中具有非常重要的意义，也是中医治本理念的体现，脾胃在甲状腺结节的形成过程中具有非常重要的地位，故在临床辨治中应重视调护脾胃。调理肝脾是治疗甲状腺结节的最根本的方法，治疗时应根据症状、体征辨证采用疏肝、健脾、活血的方法，辨证准确与否是疗效的关键。

本研究结合方朝晖教授治疗甲状腺结节临床验案 3 则，就方朝晖教授从肝脾论治甲状腺结节的经验分享如下。

桥本氏甲状腺炎

患者，女，55 岁，2019 年 1 月 23 日初诊。主诉：自感颈前有堵闷感1 月余。现病史：患者于 1 月前开始自感颈前有堵闷感，时有梗噎感，能正常进食，无吞咽困难，偶有气短，盗汗，夜寐欠佳，偶有心烦，无心慌，无胸闷不适，二便正常。查体：甲状腺I度肿大，质地较韧，无压痛，心肺腹无异常，舌红苔薄黄脉弦。实验室检查：甲状腺全套：促甲状腺激素（TSH）0.32（参考值 0.35～4.94）mIU/L、游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3）5.95（参考值 2.43～6.01）pmol/L、游离甲状腺素（FT 4 ）18.35（参考值 9.10～19.05）pmol/L、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）565（参考值 ＜5.61）IU/mL、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）237（参考值 ＜4.11）IU/mL。血沉及血常规无异常，肝肾功能未见异常。甲状腺超声提示：双侧叶甲状腺轻度弥漫性病变，甲状腺内部回声欠均匀，右侧叶 45mm×20 mm×18 mm、左侧叶大小 43 mm×15 mm×13 mm、峡部厚 3 mm。右侧叶内可探及数个低回声区，最大约为12 mm×10 mm ，形态规则，边界清楚，右侧叶未探及到明显的血流信号；左侧叶未探及异常回声信息。超声诊断：甲状腺结节，TI- RADS 分级，3 级。西医诊断：①桥本氏甲状腺炎伴亚甲亢，②甲状腺结节。中医诊断：瘿病，肝郁痰凝证。治法：疏肝健脾，消瘿散结。方用小柴胡汤合六君子汤加减，处方：柴胡10 g、郁金 10 g、黄芩10 g、夏枯草12 g、茯苓20 g、白术20g、太子参15g、煅牡蛎20g先煎，炙甘草6g、法半夏10 g、陈皮10 g、皂角刺 15 g、浙贝母 10 g、香附10g，7剂。水煎温服，每日 1 剂，早晚各服 200 mL。2019 年 1 月 30 日二诊。诉：颈前堵闷感较前减轻，睡眠改善，有盗汗，但较前减轻，无心慌，无胸闷及气短现象，偶有心烦，饮食正常，二便通畅。查体：甲状腺I度肿大，质地较韧，无压痛，舌红苔薄黄脉弦。效不更方，守前方 14 剂，煎服法同前。2019 年 2月13日三诊。诉：颈前堵闷感缓解，睡眠一般，无明显盗汗，无心慌，无胸闷及气短，偶有心烦，饮食可，二便正常。查体：甲状腺I度肿大，质韧，无压痛，舌红苔薄脉弦。由于仍存在甲状腺肿大，前方加黄芪20g，去郁金，28 剂，煎服法同前。2019 年 3月13 日四诊，患者未诉特殊不适。查体：甲状腺无肿大，质韧无压痛，舌红苔薄脉细。甲功：TgAb：186IU/mL、TPOAb：452IU/mL，余正常。甲状腺超声提示：甲状腺右侧叶 42 mm×15 mm×13 mm、左侧叶大小 43 mm×13 mm×13 mm、峡部厚 3 mm。质地欠均匀，右侧叶探及多个低回声结节，但数量较前减少，最大10mm×8 mm ，边界清，形态规则，右侧叶内未探及到明显的血流信号；左侧叶未探及异常回声信息。嘱咐停药观察，禁食海产品，并低碘饮食，3个月后复查甲状腺全套及甲状腺彩超检查等。

按：桥本氏甲状腺炎是人类最常见的自身免疫性疾病之一，发病人数约占世界人口的 5%[5]。典型特征为甲状腺弥漫性肿大，质地较韧，也可表现为结节性肿大，发病机制尚不明确，目前认为细胞免疫与体液免疫共同参与有关，患者血液中的TPOAb及TgAb异常升高[6]，而过高的甲状腺抗体与甲状腺组织抗原相结合，会破坏甲状腺滤泡细胞，导致甲状腺素大量释放，出现“一过性甲亢”。中医认为其病机为肝郁气滞、气郁化火，炼液成痰，壅结于颈前所致，治法为疏肝健脾，化痰消瘿。方选小柴胡汤合六君子汤加减，三诊加用黄芪，去郁金，意在加强益气健脾，脾运旺，助化痰，经过近2个月的治疗，患者相关症状缓解，甲状腺结节大小缩小，结节数量减少。现代研究表明，浙贝母可抑制肿瘤细胞的生长与增殖，并诱导肿瘤细胞凋亡[7]；夏枯草中主要成分有免疫调节作用、抗炎镇痛作用，用以治疗多种甲状腺疾病 （如自身免疫性甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺肿等）[8-9]。

亚急性甲状腺炎

患者，女，32 岁，2019 年 10月 21 日初诊。主诉：右侧颈前疼痛1周，伴有右侧颈前肿大2天。现病史：患者于2周前不慎受凉后开始出现严重鼻塞、流涕、打喷嚏、全身酸痛等感冒症状，食欲差，无发热，无咳嗽咳痰，自服感冒药及休息后症状渐消失。一周前患者出现右侧颈前疼痛，无肿大，无吞咽困难，自认为咽喉部炎症，但服用消炎药后疼痛症状无明显改善，2天前开始出现右侧颈前肿大，触痛明显，吞咽时疼痛明显，无发热，无咳嗽咳痰，饮食、二便正常，睡眠差，情绪急躁，无明显心慌胸闷及手抖症状，无怕热多汗，无多食易饥。查体：心率 90次 /分，右侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地较韧，触痛明显，舌红苔薄黄脉弦数。实验室检查：血沉52 mm/h，白细胞 3.8×10 9 /L、中性粒细胞 1.6×10 9 /L。甲状腺全套：TSH：0.2μIU/mL、FT 3：6.65pmol/L、FT 4 ：20.35 pmol/L、TgAb及TPOAb均正常，余（-）。甲状腺超声提示：甲状腺右侧叶 53mm×20mm×16 mm、左侧叶大小 42mm×12 mm×10 mm、峡部厚 5mm。右侧叶内可探及一约20 mm×15 mm 低回声区，形态不规则，边界欠清，其内可探及明显血流信号；左侧叶内未探及明显异常回声信息。超声诊断：亚急性甲状腺炎可能。西医诊断：1、亚急性甲状腺炎；2、甲状腺结节。中医诊断：瘿病，痰热壅结证。治法：疏肝清热、化痰散结。栀子清肝汤合六君子汤加减，处方：栀子12 g、金银花 20 g、牛蒡子 15 g、夏枯草 15 g、柴胡 10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、茯苓 15 g、芍药 20 g、炙甘草8g、牡丹皮15g、浙贝母 12 g，7 剂。水煎温服，每日 1 剂，早晚各服 200 mL。2019 年10月 28 日二诊。患者诉右侧颈前肿痛较前明显减轻，但右侧颈前触痛仍有。无发热，睡眠改善，无烦躁不安，无心慌怕热多汗，无多食易饥，饮食及二便正常。查体：心率 88 次/分，右侧甲状腺Ⅱ度肿大，质地较韧，有触痛，舌红苔薄脉弦数。血常规：白细胞 4.8×10 9 /L、中性粒细胞 3.0×10 9 /L。血沉40 mm/h，甲功：TSH： 0.2 μIU/mL，FT 3及FT 4正常。效不更方，守前方 14 剂，煎服法同前。2019 年 11月11 日三诊。患者诉颈前无疼痛，局部无触痛，饮食睡眠一般，二便正常。查体：心率 76 次 /分，甲状腺右侧Ⅱ度肿大，质地较韧，无明显压痛，舌红苔薄脉弦。血沉：28 mm/h、血常规、甲状腺功能均正常。由于仍存在甲状腺肿大，前方加全当归12g、太子参15g，皂角刺15，去金银花，牛蒡子，28 剂，煎服法同前。2019年 12月09 日四诊，患者未诉特殊不适，颈前无压痛。查体：右侧甲状腺无肿大，舌红苔薄脉弦。血常规、血沉及甲状腺功能均在正常范围，甲状腺超声提示：甲状腺右侧叶 42 mm×16 mm×14 mm、左侧叶大小 41 mm×13 mm×10 mm、峡部厚 3 mm。左侧叶内未探及明显异常回声信息。嘱停药观察，禁食海产品，1 个月后测定甲状腺功能、血沉及行甲状腺超声检查。

按：亚急性甲状腺炎，又称肉芽肿性甲状腺炎，其特征是一种炎症性结节，与病毒感染相关的自限性甲状腺炎，根据实验室检查分为三个阶段：甲状腺毒症期、甲状腺功能减退期和甲状腺功能恢复期[10]。目前，亚急性甲状腺炎的西医治疗主要以口服非甾体抗炎药和糖皮质激素为主，见效时间快，但停药困难，并且副作用较大，复发率高，治疗效果并不理想[11]。近几年来，以传统中医中药进行治疗亚急性甲状腺炎，积累了较多的临床经验，特别是在提高疗效、缩短疗程、减少非甾体抗炎药及糖皮质激素副作用、降低患者复发率等方面作用更加突出。随着亚急性甲状腺炎发病率的增加，人们对该疾病的重视程度越来越高，运用传统中医中药诊断和治疗该疾病也越来越受到重视。方朝晖教授认为本病是因外感风热之邪，侵犯颈喉，致局部经络阻塞，气血凝滞，而致局部肿胀，风热之邪入里引动肝火，火邪炼津成痰，痰热壅结颈前，形成的瘿病，采用疏肝清热、软坚散结之法，以“栀子清肝汤合六君子汤”加减治疗亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节，因一诊、二诊清肝泻火之力较强，恐伤正气，故三诊加用当归，太子参，意在补气血，扶正祛邪，经过近2个月的治疗，使肿大的甲状腺缩小，20 mm×15 mm 的结节完全消失，并使临床症状缓解。

单纯性甲状腺结节

患者，女，36 岁，2020 年 11 月01 日初诊。主诉：咽部不适1天。现病史：患者昨日体检时发现甲状腺结节后自觉咽部不适，无吞咽困难，平时未感觉特殊不适，无情绪急躁，无多食易饥，无体重下降，饮食睡眠可，月经正常，二便调。查体：甲状腺无肿大，无压痛，质地中等，心肺腹无异常，舌红苔薄白脉沉细。实验室检查：甲功及血沉正常，余（-），心电图正常。甲状腺超声提示：甲状腺右侧叶 40mm×15mm×12 mm、左 侧 叶 大 小 42mm×16mm×13mm、峡 部 厚3mm。左侧叶见数个低回声团块，最大约为10mm×7 mm，边界尚清，形态规则，左侧叶内未见明显血流信号；右侧叶内未探及明显异常回声信息。超声诊断：甲状腺结节，TI- RADS 分级 ，3 级。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤，气郁痰瘀证。治法：疏肝健脾、化瘀散结。中药予以夏慈消结软膏外敷，中药组方：夏枯草180g、山慈姑120g、穿心莲100g、酒白芍200g、荔枝核100g、白芥子100g、莪术100g、水蛭10g、冰片0.3g、樟脑0.15g，熬制成膏剂，用药棉或纱布敷于患处，一日两次，每次敷2-6小时。2020 年 12月01日二诊，患者无特殊不适主诉，饮食一般，睡眠可，大小便、月经均正常。查体：甲状腺正常，质地中等，无压痛，舌红苔薄白脉细。血常规、肝肾功能正常，夏慈消结软膏继续外敷，方法同前。2021 年 01月 02日三诊，患者无特殊不适，饮食一般，睡眠较好，二便调，月经正常。查体：甲状腺正常，质地中等，无压痛，舌红苔薄脉细。实验室检查：夏慈消结软膏继续外敷，方法同前。2021 年 02 月 01 日四诊，患者未诉不适。饮食一般，睡眠较好，二便正常，月经正常。查体：甲状腺正常，舌红苔薄脉细，实验室检查：血常规、肝肾功能及甲状腺功能均正常。甲状腺超声提示：右侧叶 38 mm×12 mm×10 mm，左侧叶大小 40 mm×13 mm×11 mm，峡部厚 2 mm，双侧叶质地欠均匀，未见明显异常回声。超声诊断：甲状腺质地欠均匀。停用夏慈消结软膏外敷，嘱咐禁食海产品，定期复查甲状腺彩超和甲状腺功能。

按：单纯性甲状腺结节是一种临床常见的甲状腺疾病，主要见于 35～55 岁的青壮年，尤其是中青年女性较常见，多数为良性结节。中医认为其病机为肝郁气滞、痰瘀互结，治法为疏肝健脾、化瘀散结。本病为慢性疾病，宜缓攻缓消，方朝晖教授以长期临床经验为基础，以辨证论治为依据，化裁古方《太乙紫金锭》，制成夏慈消结软膏。处方夏枯草，山慈菇，穿心莲，酒白芍，荔枝核，白芥子，莪术，水蛭，冰片，樟脑，熬制成膏，用纱布或药棉敷于患处，一日两次，具有疏肝健脾、化瘀散结之效，同时有解毒消肿止痛的功效。且仅为外用副作用较小，安全性高，使用方便，对各年龄段及各类良性甲状腺肿均有疗效，尤其对病程短、甲状腺肿程度较小患者收效尤甚。治疗3个月后，甲状腺结节可完全消失。

讨 论

甲状腺结节是内分泌系统的常见病和多发病。该病发病隐匿，多数患者无临床症状，通常在触摸、体格检查或其他医学治疗过程中通过影像学检查偶然发现的。流行病学研究显示，高分辨率超声检查的检出率为20% ～ 76%，其中 5% ～ 15% 可能发展为恶性肿瘤[12 —13]。目前，西医主要是随访观察，恶性者需手术治疗，左甲状腺激素抑制治疗、放射性131Ⅰ治疗、射频消融治疗，虽有一定的临床效果，但也存在许多局限性和不良反应。

中医治疗甲状腺结节优势明显，近些年，现代医家在中医药治疗甲状腺结节的临床研究方面取得了显著进展。卜献春教授善用柴胡疏肝散加减治疗甲状腺结节[14]。于振宣教授喜用四物汤加减方治疗甲状腺结节[15]。后世医者在总结自己临床用药的实践中不断创新，开出了许多有效的经验方。如方俐[16]应用消肿散结汤治疗甲状腺结节患者，胡海兵等[17]予消瘿方口服治疗甲状腺结节，均取得明显的疗效；中药外敷是中医的特色治疗，通过皮肤对药物的吸收或药物对穴位的刺激起到良好的治疗效果。

方朝晖教授认为甲状腺结节的发生与肝、脾、肾密切相关，但以肝脾受损为主，故治疗特别重视“调理肝脾为先”，以经方“小柴胡汤合六君子汤”加减治疗桥本氏甲状腺炎伴甲状腺结节，不仅可以缩小结节大小、减少结节数量，而且能改善患者临床症状及提升患者的生活质量。以“栀子清肝汤合六君子汤”加减治疗亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节，使肿大的甲状腺缩小，结节完全消失，并使临床症状消失。另方朝晖教授以自制方夏慈消结软膏外敷甲状腺处，使甲状腺结节大小缩小，部分甲状腺结节消失，安全简单方便，疗效显著。考虑到情志因素对甲状腺结节形成的影响，所以在治疗的同时，要注意生活调节（适碘饮食、戒烟）及心理护理，保持心情舒畅，精神愉悦，不仅利于疾病的康复，还可以预防甲状腺结节的发生。甲状腺结节的治疗应辨证论治，病证结合，注重中医个体化治疗的优势，并注重饮食调摄和情志调护。