汪龙德运用“痿证必先重脾胃，湿化则肉坚骨强”理念论治重症肌无力经验

牛媛媛，汪龙德，毛兰芳，胥文娟，张萍，靳三省，李正菊

1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730000

2 甘肃中医药大学附属医院 甘肃兰州 730020

汪龙德，主任医师、博士生导师，甘肃省名中医， 甘肃省优秀专家，国医大师周信有教授学术思想继承人，甘肃中医药大学附属医院脾胃病重点专科学术带头人，临床擅长消化系统常见病、多发病及某些疑难杂病的中西医结合诊治。重症肌无力（ myasthenia gravis，MG）普遍被认为是一种广泛性疾病，最初可能只表现出局灶性的虚弱无力，病情隐匿容易被临床医生忽略或漏诊，后期可根据受累部位的不同而显示出临床症状的多样性及复杂性，据有关数据统计，半数以上的MG患者先后可根据病情不同演变表现出表情淡漠、苦笑面容、牙齿无力、咀嚼困难、构音困难、声音嘶哑、伴有鼻音、吞咽困难、饮水呛咳等临床一系列症状[1]。若口咽无力会造成吞咽、发音、咀嚼等功能受限，更进一步损伤及病理刺激累及呼吸肌，则可出现“肌无力危象”而危及患者生命，可见MG的临床特征是局限于随意肌的一种波动明显的无力[2]。现代医学对于MG的治疗方案可概括为依据不同的时间节点来改善肌肉无力症状，以下四种举措可作为常规治疗参考：①改善神经肌肉传递的药物（常用乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChE inhibitors）-如溴吡斯的明）[3]；②急性加重的治疗（血浆置换、免疫吸附、静脉注射免疫球蛋白等来进行危机干预）[4]；③免疫抑制剂（常用的药物有硫唑嘌呤、糖皮质类激素、霉酚酸酯、环孢素等）；④外科胸腺切除术[5]。绝大数患者常需依赖上述治疗方案中的一种或多种来缓解病情或稳定复发，然目前依旧缺乏设计良好的临床试验及前瞻性或回顾性研究，来比较现有的治疗方案。此外一项关于他汀类药物诱发或加重MG临床特点的研究中提到，使用该类药物治疗重症肌无力4周内患者可出现不同程度的眼睑肌肉功能障碍、发音困难等症状[6]。

祖国医学并无重症肌无力这一病名记载，现多将其参照“痿证”、“睑废”、“虚劳”等疾病范畴进行诊疗论治，《证治准绳·痿证》曰：“痿者手足痿软而无力、百节缓纵而不收”，可见本病的实质为机体肌肉虚弱无力，甚则不能随意运动。《素问·痿论篇》更是详细论述了其病因、病机、证候、治则治法的不同，将其分为脉痿、骨痿、肉痿、皮痿、筋痿。汪龙德主任医师从事中医内科学临床、教学、科研工作30余年，勤求古训、学验颇丰，尤其对内、外、妇、儿等多个学科的某些罕见病或异质病的临床诊疗有独到见解，本文结合汪龙德主任医师学术思想，并配以典型医案，进一步探索汪龙德主任医师“痿证必先重脾胃，湿化则肉坚骨强”理念指导下的辨病、辨证论治规律，笔者有幸跟师学习，收益匪浅，现将其临床治疗MG的经验总结如下，以飨同道。

谨守病机，无失气宜

1 百病皆由脾胃衰而生

《四圣心源·卷一》篇指出：“阴阳之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也” “土分戊己，己土为脾，戊土为胃”突出强调脾胃同居中央，以灌四傍，确保机体正常生理功能的发挥，此之谓“中气旺则戊己转运而土和，中气衰则脾胃湿盛而不运”。“脾为后天之本、气血生化之源”，正如《脾胃虚实传变论》所言：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所生也。”可见脾胃为元气之根源，元气又为一身之根本，脾胃伤则元气无以滋养而衰败，元气衰则疾病丛生。肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实，反之肌肉瘦削、痿软无力并伴有肢体活动受限。有研究发现，国医大师邓铁涛教授常年以“脾胃虚损，五脏相关”作为临床诊治重症肌无力的病机总指导，并研制出以此认识为组方指导思想的强肌健力系院内制剂，疗效确切且已形成从脾胃亏损角度论治神经肌肉病变的独特理论体系[7]。《灵枢·玉版》曰：“人之所受气者，谷也。谷之所注，胃也。胃者，水谷气血之海也”。胃主受纳，脾主运化，纳运相合，则五脏六腑、四肢百骸得气血精微濡养不绝。裘辉等对裘昌林教授“药症对应”治疗重症肌无力的临床经验进行理论总结中指出，脾气虚弱为病机MG病机关键，临床表现以舌淡、脉细，苔薄白，大便溏稀为主，且用药遣方中补气类药物使用频率最高[8]。因此，汪老师临证多强调痿证的发生发展虽与五脏六腑皆有联系，然与脾胃关系更为密切，治疗必须注重脾胃。脾胃病则湿盛，水气泛滥，怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，治宜平胃散加减。此外汪老师认为本病虚多实少，病理变化虽有湿阻挟痰、挟热、瘀血等不同方面侧重，但根本原因还是五脏内伤，本虚不运而生，不足之中有余，正如《素问·痿论》第四十四篇所言：“阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”，“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”，可见痿证少见纯实之候，多为虚中夹实之证。

2 湿困脾土筋脉弛缓

《素问·至真要大论》云：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”可见内外感伤，百变不穷，追根溯源，均不离六气之变，六气者—风、寒、热、湿、燥、火，不病则不见，若六气不调、四时不节则病或寒、或火、或湿、或热、或风、或燥，如太阴病则湿盛。《素问·咳论》篇亦指出：“五藏各以其时受病，……乘至阴则脾先受之”说明湿易困脾。由此可见，足太阴以湿土司化，反过来湿邪又易困脾土，致使本脏患病或累及形体官窍而变生他证。进一步探究痿证的病因发现其不外乎外感和内伤两大方面，“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍”所言即是外伤于湿；富贵之人，长期恣食膏粱厚味，脾胃受损，脾虚生湿化热，导致肌肉失养、筋脉弛纵发为痿，所指即为内伤于食。如《素问·生气通天论》所言：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，驰长为痿”，可见湿邪致病与痿证的发生发展具有密切关系，正如《四圣心源·卷二》篇谓之：“一切外感内伤杂病，尽源土湿也”。因此，汪老师认为本病的治疗应重视湿邪为患的病因及临床表现，谨守“脾病化湿”的五脏病机，从健脾化湿角度入手，又因脾主肉、肝主筋、肾主骨，“凡人之身，骨以立其体干，筋以束其关节，肉以培其部分”，同时注重补益肝肾，亦应注意补虚泻实，清养兼施，切记不可急于进补厚腻，恐滋补之品难得脾之运化而助湿生热，导致病情缠绵难愈，必待湿从热化或湿邪已去，方可考虑进行辨证善后。

治在中焦，理脾化湿

《素问·痿论》云：“阳明者五脏六腑之海，……故治痿独取阳明。”可见“独取阳明”为本病的治疗大法，“独取”现代多理解为首重多气多血之阳明经，“阳明”，脾胃也[9]。中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血，濡养四肢百骸，即“中焦如沤”，然外感风寒湿邪或久居阴寒湿冷之地，易伤阳气，损耗阴血，湿伤血脉，则四肢肌肉不得禀水谷之气，气日以衰、脉道不通，渐至不用[10]。汪老师临证以“痿证必先重脾胃，湿化则肉坚骨强”为指导思想，而后依据病因不同或体质差异进行具体辨证论治，疗效甚佳。除此之外，历代医家也多重视脾胃在痿证辨证治疗中的重要地位，如郭荣娟教授认为脾胃亏虚，中气下陷，则肢体软弱无力，甚则行动不便，伴肌肉萎缩，神疲乏力，纳差、便溏，舌淡苔薄，脉细弱，即《灵枢·本神》所谓“脾气虚则四肢不用”，治宜补中益气，健脾养胃，处方补中益气汤合四君子汤加减，且注重大剂量黄芪的使用[11，12]。全国名老中医张伯礼教授认为水湿瘀滞素难自生，所生之处必有故损，即脾虚为本病的基本病机，强调“从脾论治”为本病的治疗关键[13]，脾运则水水谷精微循常道流转，发挥正常的濡养灌溉作用。此外一项关于1982年01月至2013年12月范围内重症肌无力中医临床证型与用药规律分析的研究中提到，大量数据分析显示本病的主要证型集中在脾胃虚弱、脾虚夹湿等方面，用药多涉及益气健脾、淡渗利水、祛湿化浊，补益脾肾等范畴[14-16]。平胃散最早见于宋代周应《简要济众方》，后录入《太平惠民和剂局方》，全方由苍术、陈皮、厚朴、甘草四味中药组成，方简力专，为临床常用治疗湿滞脾胃的基础方，同时根据疾病症状的不同兼夹来灵活使用，疗效甚佳，全方以燥湿运脾为主，兼行气和胃，湿为阴邪，易阻气机，气行则湿化，湿去则血行[17]，血行则诸病向愈。

病案举隅

杨某，男，汉族，61岁，自由职业，初诊时间：2020年6月2日。主诉：双上肢痿软无力伴眼睑下垂6年余，加重1周。患者自述于2014年发热后出现双上肢软弱无力、抬举困难，伴眼睑下垂，眼球运动不灵活，遂就诊于甘肃省人民医院，明确相关检查后，确诊为“重症肌无力”，口服“溴吡斯的明” 60mg 3次/d，症状有所缓解。同年7月，患者因“胸腺瘤”就诊于解放军联勤保障部队940医院神经内科，于7月28日行胸腺瘤摘除术，手术顺利，术后恢复良好。2016年，上述症状发作，口服药物治疗后改善不明显，患者再次就诊于解放军联勤保障部队940医院，输球蛋白后好转，出院后因反酸烧心一直自服洛赛克20mg、1次/d、奥美拉唑肠溶片20mg，1次/d，病情稳定、控制良好。现以双上肢痿软无力、伴眼睑下垂6年余，加重1周，小便正常、大便溏薄，舌淡，苔白厚腻，脉细弱。中医诊断：痿证，中医证型：脾虚湿滞，西医诊断：重症肌无力，治疗：燥湿运脾，益气和胃。

处方：平胃散加味，苍术15g，厚朴12g，陈皮12g，白芷10g，丹参10g，党参15g，藿香12g，佩兰15g，石菖蒲15g，浙贝母10g，木香10g，茯苓12g，吴茱萸3g，柴胡12g，共7剂，水煎服，1剂/d。

二诊：服药后双上肢痿软无力有所缓解，仍觉神疲乏力，精神不佳，舌淡苔白腻，脉细。首诊处方基础上加黄芪30g，牛膝10g，其余药味不变，共14剂，水煎服，1剂/d。

三诊：上述症状明显缓解，偶见疲乏无力，纳眠可，二便调。舌质淡，苔白腻，左脉沉伏缓弱，右脉沉弱。二诊处方基础上加肉桂3g，其余药味如前，共14剂，水煎服，1剂/d。

四诊：诸症好转，原方继服7剂以巩固疗效，水煎服，1剂/d。近来电话随访，患者告知，病情稳定，停药后亦无不良发生。

按：《脾胃论· 湿热成痿肺金受邪论》篇指出：“六七月之间，湿令大行……”该患者症状加重时间，即首诊时间恰好处于六月之时，是以湿动，易致痿厥之病，且湿易困脾，同时又易损伤肌肉，因此汪老师提倡遣方用药尤应注意顺应四时阴阳变化。方中苍术善于燥湿健脾，如李杲曾言：“苍术除湿发汗，健胃安脾，可为治痿之要药”；厚朴下气除满，气行则湿自化；苦温之陈皮，善凿脾家之湿，可使滞气得行，诸证自疗矣；白芷，气味辛温，芳香特甚，最能燥湿，阳明主药，取风能胜湿之意；丹参苦，微寒，无毒，如《药性论》所言：“丹参可治脚弱，疼痹”，另一方面“血积既久，亦能化为痰水”[18]，即《金匮要略·水气病》篇所论：“血不利则为水”，处方佐以丹参活血祛瘀，通利关脉，发挥防微杜渐之功用；党参甘平、补中益气，善治脾胃虚弱、气血亏虚之四肢无力，食少便溏；藿香、佩兰、石菖蒲为汪老师临床常用醒脾化湿之药对[19]，湿去则气血流通，四肢肌肉得谷气滋养而充实有力；聚湿可成痰，湿聚易生热，浙贝可清热化痰，取治痰即治湿之意；木香乃三焦气分之药，能升降诸气，处方佐木香以行气止痛，和胃气、快脾气，消积气，气顺则可疗诸疾；茯苓药性平和，利湿而不伤正气，寓湿去则脾自健之意，正如《本草经疏》所言：“中焦不治，故见斯病，利水实脾，则其证自退矣”；本病佐少许吴茱萸取其理脾燥湿通关节之效用；柴胡调肝脾、理气机、升清阳，使中焦气机升降有序，水谷精微转运如常。二诊患者双上肢痿软无力有所缓解，仍觉神疲乏力，精神不佳，重用黄芪30g、配牛膝10g，《本经》言：“牛膝可治一切寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，配伍苍术，补益肝肾，寓湿热成痿之经典方剂三妙丸之功用，黄芪益气健脾，且久服轻身耐劳，二者相合则脾气旺，筋骨坚，肌肉充实有力。三诊患者情况大有好转，佐肉桂3g温运阳气，鼓舞气血生长，气血得生、脾胃得助，肌肉得补；四诊诸症好转，病情稳定，原方继服以固药效，同时汪老师嘱其畅情志、恐愁忧不解则伤意，意伤则闷乱，四肢不举，并注意规律饮食、少食甜品，因甜味走肉，故病在肉不建议多食甜味。

结 语

痿证为临床难治疾病之一，且各家论述不一，但均强调痿证之始皆源于肺金，燥热之阳邪，盛则耗伤阴血，衰则无力温运气血，日久则骨骼肌肉难得滋养发而为痿[20]。然汪龙德主任医师认为本病湿邪为患，湿聚日久生热，脏始在脾，病性属虚实夹杂，健脾燥湿常可取得满意疗效，辨证施治需主抓脾虚湿阻这一病机主线，提倡健脾先运脾，脾运湿自化，湿化则水谷精微布散如常，灌溉并濡养四肢百骸。除此之外，机体外在的细微变化乃内在脏腑气血阴阳动态失衡的体现，需严格把握整体观念，以免顾此失彼、影响疾病预后转归。因肌肉的力度与薄厚可在一定程度上反应脾气的盛衰[21]，汪老师常建议病人进行适度锻炼、动静结合来助脾生化，恐废用日久渐致迟弱，但需注意动作准确、姿势柔和、顺应四时，方可使腠理固密、气血流通、骨坚肉强，来调整机体的生理机能使其处于最佳状态，进一步达到既病治疗，未病先防的效果。