国医大师刘敏如改善妇科恶性肿瘤术后生存质量经验采撷*

2021-04-17陈畅乾林树莹

中医药临床杂志 2021年12期

陈畅乾，林树莹

广东省珠海市中西医结合医院广东珠海 519000

妇科最常见的三大恶性肿瘤为宫颈癌、子宫体癌、卵巢癌。由于现代诊疗技术的大幅度提高，许多妇科恶性肿瘤患者在早期得以诊断治疗，使生存率显著提高。同时，由于手术、放化疗及靶向治疗为不少晚期恶性肿瘤患者延长了生存时间[1]。恶性肿瘤术后延长无瘤进展期和总生存时间，提高生存质量是医学关注的热点问题。恶性肿瘤患者度过了心理应激期之后，开始更多的关注生存质量、生理及心理健康[2]。

刘敏如教授从事中医临床工作六十余年，是全国第一位女国医大师，其在临证实践中提出“肾气为根、保阴为本”的学术观点。笔者有幸在工作室跟诊学习，同时对医案进行整理、凝练。现将刘敏如教授将“肾气为根、保阴为本”的学术思想应用到妇科恶性肿瘤术后的经验总结如下。

“肾气为根，保阴为本”理论溯源

《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛……七七任脉虚，太冲脉衰少”。肾气盛，天癸至，其始动因素为先天肾气。刘教授在长期的医学实践中，认为肾是发动元阳，滋生元阴，蒸腾肾气的重要脏器，是阴阳之本，元气之根、五脏六腑之本。肾为先天之本，在女性生长壮老已的一生中起着至关重要的作用。通过“补肾中药对生殖轴影响”的系列研究，证实了补肾中药可以促进卵泡生长发育，提高子宫内膜容受性，调整更年期女性机体状态，保护心脑血管等，从而确立了“肾气为根，保阴为本”的学术观点[3]。最初，刘教授“肾气为根，保阴为本”的学术思想主要运用于月经病、不孕症，绝经前后诸症。

恶性肿瘤好发于围绝经期女性，刀刃因素导致恶性肿瘤术后绝经前后诸症加重，尤其使年轻女性绝经症状提前出现。因为肿瘤手术刀刃耗伤精血，损伤肾气之根，打破肾-天癸-冲任-胞宫轴的阴阳平衡，胞宫冲任受损，影响精血阴液的化生，导致天癸早竭。此为刘教授“肾气为根、保阴为本”的学术观在妇科恶性肿瘤术后的运用提供了理论溯源。

辨明妇科肿瘤术后的病因病机

1 肾之气阴两虚为本

1.1 肾气肾阴渐虚之生理特点肾气为一身之气的根本，内藏元阴元阳，推动和激发脏腑经络的各种机能。“七七任脉虚，太冲脉衰少”随着年龄增加，肾气由盛渐虚，肾气不足导致运血无力，血液失于气之推动留于脉中，日久破坏肾-天癸-冲任-胞宫轴的阴阳平衡，加速妇科癌病的发生。正如《外证医编》中所云：正气虚则成岩（癌）。此外，“年四十而阴气自半”妇科恶性肿瘤好发于绝经前后，女性年轻之时经带胎产本易耗伤精血，而七七之年，脏腑功能衰退，天癸渐衰，肾阴不足，导致妇科癌症。

1.2 刀刃、放化疗损伤肾气肾阴之病理特点妇科恶性肿瘤手术治疗需切除子宫，或卵巢，或盆腹腔淋巴结，此为女性重要的生殖系统。刀刃切除生殖器官损伤先天肾气，导致天癸早竭，经水早断。肿瘤细胞具有过度增殖，浸润性生长的特性，耗伤人体阴精。手术去除了肉眼可见的肿瘤组织，但是不能完全清除体内肿瘤细胞，术后辅助化疗对妇科恶性肿瘤是应用最广泛且行之有效的治疗方法。化疗药物的毒性作用不免杀伤正常细胞，破坏机体免疫功能。放疗本身具有热毒之性，容易耗气伤阴，导致气阴精血亏虚，因此气阴两虚是妇科恶性肿瘤术后的主要病机。

2 湿热癌毒为标

湿热之邪最易壅滞脾胃，水气输布运化失调，滞气积久成毒，流注下焦。而宫颈、子宫、卵巢位置偏下焦，湿性重浊，易袭阴位，导致冲任失调，带脉失约，带下异常，导致宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌。《傅青主女科》：“夫带下俱是湿症，带下病总以湿邪为患。”恶性肿瘤术后辅助放化疗具有热毒之性，与湿邪焦灼，凝聚为癌毒并长期留滞肿瘤术后患者体内。

3 肝郁为诱因

《灵枢》中云“内伤于忧怒而积聚成矣”，而女子素性肝郁，围绝经期女性由于生活、社会多重压力，情志忧郁使气机不畅，脉络不通，逐渐成积而成恶性肿瘤。与此同时，妇科恶性肿瘤患者经历手术，切除女性生殖器官，导致经水早断，出现更年期综合征表现。加之肾之生理病理特点的改变，肾为肝之母，肝肾同源，肾虚不能涵养肝木，肝失于疏泄，肝气郁滞，因而容易出现抑郁多虑。

临证经验治法浅析

刘教授针对恶性肿瘤术后女性带癌生存状态，注重从肾论治，益气养阴为主，清热利湿、解毒祛邪为辅，兼顾心身同治。

1 从肾论治、益气养阴为主。

在“肾气为根，保阴为本”的学术观的指导下，刘教授认为补肾男女有别，在女子以阴为本，女子重在不伤阴，时当育阴[4]，治疗妇科恶性肿瘤术后重视益气养阴，尤为注意从肾论治。刘教授在遣方用药中常用生脉散和五子衍宗丸加减化裁。肿瘤患者术后肾气虚，天癸不足，而人参性微温恐伤阴，故用性味偏凉的西洋参补气养阴，减少温燥助热之嫌。麦冬味甘性寒，与西洋参相伍增强西洋参养阴功效，五味子益气生津，补肾养心，收敛固涩，收天癸之原。枸杞子入肾经，补肾阴，菟丝子入肾经，用量轻微，微微之火以生肾阳。车前子使补中有泻，补而不腻。

2 清热利湿、解毒祛邪为辅。

妇科恶性肿瘤术后患者，气阴两虚与湿热瘀毒同时存在。刘教授在益气养阴为主的同时不忘清热利湿、解毒祛邪，但不可过用攻伐之品以防伤正，一般用药3～4味。蒲公英、马齿苋、薏苡仁、仙鹤草是刘教授利湿解毒的常用药对。蒲公英、马齿苋清热解毒，同时具有抗肿瘤的作用[5-6]，薏苡仁健脾利水。仙鹤草解毒消肿。渗湿清热之品可调节脾胃升降功能，促进水湿代谢，减少湿聚日久化热成癌毒，同时起到软坚散结之功效。若水湿之邪较重，形成下肢水肿或腹水，酌情加入利水通络之品，若丝瓜络、葶苈子。

3 心身同治、内调外养。

恶性肿瘤难以治愈，人们往往谈癌色变，情绪障碍在恶性肿瘤患者中存在较高发生率，其中以焦虑及抑郁较为常见[7]，出现体力状况下降，伴随一系列临床症状，这种病情呈进行性发展并往往不可逆转。“善医者，必先医其心，而后医其身”。刘教授在诊治疾病中往往耐心询问患者的工作、家庭环境，在诊疗过程中往往花很长时间跟患者进行沟通，让患者接受与瘤共存，缓解患者焦虑、抑郁情绪，平心定气故安和。同时鼓励患者以常人身份参与社交活动，早日融入到周边的生活工作环境中。对家属尤其是配偶，让其加入患者的维持治疗中，交待其多包容。

病案举隅

患者邱某，女，51岁，已婚，因“卵巢腺癌术后化疗后2年余，腹胀1月”于2019年5月23日入院。2016年新辅助化疗3疗程后于同年12月行腹式全子宫切除+双附件切除+腹膜病灶切除术+腹膜多点活检术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后予化疗4疗程。2019年5月18日因“腹胀、纳差”行全腹CT提示：肝脏多发转移瘤，腹膜多发转移，盆腔右侧壁转移，腹膜后、腹腔内、盆腔、左侧腹股沟区多发淋巴结转移，累及直肠下段、右侧输尿管下段、膀胱后壁，继发右肾及输尿管扩张积水，盆腹腔积液。血清肿瘤指标：HE4＞1500 pmol/L，CA153：

226.6 U/ML，CA125：1532.30U/ml，CA199：94.8U/mL。5月26日行化疗，化疗后腹胀仍明显，难以进食，遂于5月29日请刘敏如教授查房指导治疗，症见：神清，精神一般，面色晦暗，腹胀如鼓，半坐卧位，不能平卧，只能进食少许，呃逆，潮热，小便调，大便干，舌暗红，少苔，脉涩。

中医诊断：妇科癌病（湿浊内聚，气阴两虚）；西医诊断：卵巢腺癌术后复发。拟方如下：麦冬10g，蒸五味子6g，西洋参20g，酒黄精20g，地骨皮12g，青蒿15g，薄荷10g，盐车前子15g，枸杞子12g，盐菟丝子15g，丝瓜络15g，马齿苋15g，蒲公英20g，薏苡仁20g，仙鹤草15g，枳壳（蒸）12g，青皮10g，服药2d后腹胀明显好转，胃纳好转，后继续服用原方3剂后尚可进食，但仍少许腹胀。后连续服用上方1周腹胀好转。

二诊：2019年8月12日，卵巢腺癌复发后第三程化疗后自觉乏力，纳一般，无其他不适，口淡，舌尖淡，边有齿痕，苔白盖黄，脉沉弱。处方如下：麦冬10g，西洋参20g，蒲公英20g，马齿苋20g，车前子20g，仙鹤草15g，薏苡仁20g，冬瓜仁15g，丝瓜络15g。3次/d，隔日1剂。

三诊：2020年2月14日，症见：面色焦黄，乏力，焦虑，纳一般，眠差难入睡，舌淡，苔白，脉细无力，追问病史患者近期因母亲病故，姐姐失业，患者需经济上资助姐姐，自身承受较大经济压力。刘教授鼓励其不要承受过多的自身之外的负担。处方如下；黄芪15g，党参15g，白术15g，麦冬10g，仙鹤草30g，薏苡仁20g，豆蔻6g，白芍10g，车前子20g，槐花10g。

按：妇科恶性肿瘤术后维持期总的治则是益气养阴扶正，清热利湿解毒。卵巢癌复发后伴有腹水，此阶段为气阴两虚，湿浊内聚。肾气虚弱无以蒸腾津液，水湿内停，积聚于腹中，见腹胀如鼓，当以益气养阴、利湿通络为主，用生脉散和五子衍宗丸益气养阴，地骨皮、青蒿清阴虚血热，青皮、枳壳、丝瓜络行气利水通络，马齿苋、蒲公英、薏苡仁、仙鹤草利湿解毒祛邪同时制约五子衍宗丸的温燥，诸药合用使补而不滞，补而不燥。二诊时为维持化疗后，此阶段为巩固治疗，需要化繁为简，因此用药不宜过多过频。为延缓无瘤进展期，仍需气阴双补，调理经络，驱散余邪，加重利水通络之力。三诊时受情绪影响明显，气虚更明显，在扶正祛邪的基础上，同时辅以疏肝解郁。加用槐花疏肝，白芍柔肝。