从脾阳虚论治痛风性关节炎

夏童，王莘智，吴伊莹

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410000

痛风性关节炎是因单钠尿酸盐沉积而引发的急、慢性炎症和组织损伤性疾病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关[1]。可分为四期：无症状期、急性期、间歇期、维持期[2-3]。如若失治误治，病情加重则可并发肾脏疾病，还可出现关节畸形、活动受限甚至致残。

概 述

在中国，古代医学“痛风”的概念与现代医学“痛风”的概念有着一定的区别。古代中医所论述的“痛风”包含着更为广泛的症状、体征。朱丹溪在《格致余论》中云：“彼痛风者，大率因血热已自沸腾。其后或涉冷水，或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩……所以作痛”。在提出病名的同时也提出了风、寒、湿、热、瘀在该病中的致病作用。后代医家也多随其说且多将其分属于“痹证”“风痹”“白虎历节风”等范畴[4]。大多医家认为“痛风”发病多为机体感受“风、湿、寒、热、瘀”等邪气，留滞体内，痹阻经络关节，引起关节肌肉疼痛且具有缠绵难愈的特性，多认为该病证型以实证为主。

随着现代医学的不断发展，在《中医病证诊断疗效标准》中明确了痛风的定义：“痛风系湿浊瘀阻……以趾、指等关节红肿疼痛， 或伴有发热等为主要表现”。规范了中医“痛风”的概念，使中西医在“痛风”定义上的区别进一步缩小，不仅有利于疾病的诊疗，也有利于医学的发展。

目前痛风患病率逐年上涨，中国各地区发病率为1%～3%不等[5]，严重影响患者生活质量，又因患者的医从性差[6]、难以遵循严格的饮食及运动规范、过度诊疗等因素，患者未进行规范的治疗，病情迁延难愈，也对社会和家庭均造成不良影响。随着人们体质及生活条件、饮食习惯、治疗方式的不断变化，在临床观察中发现“脾阳虚”也在其发病及预后过程中发挥了重要作用。

理论依据

1 发病机制

随着当代生活水平的提高、饮食种类的丰富，人们的饮食习惯也随之发生了变化，进食生冷油腻、偏喜冷饮。不仅易致人肥胖也极易损伤脾阳。现代研究表明，肥胖、痰湿体质与痛风、高尿酸血症存在一定的相关性，且相互作用，互为因果[7-9]。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“盛人脉涩小……历节痛……此皆饮酒汗出当风所致。”指出盛人与关节痛的联系，盛人湿多，脉象多为涩小，此为痹象。《景岳全书》中云：“阳主气，故气全则神旺”。据阴阳学说，气属阳，阳化气，阳气能促进脏腑气化， 促使机体将水谷转化为人体生命活动的精微物质，从而运化精微于五脏六腑、四肢筋脉，给人体生命活动提供源源不断的动力，若阳气不足，机体运化失职，精微难以输布至四周，会出现一系列不荣的表现。阴阳互根互用、互为消长，阳气亏虚不能制约阴，则体内的阴气相对偏胜，则可出现一系列虚寒症状。脾作为人体的“后天之本”“气血生化之源”，藏营贮血，其体为阴，但赖脾气发挥运化、统血等功能，其用属阳[10]。脾阳者，为脾气中具有温煦、推动、兴奋、升发等作用的成分，在抵御外邪、运化水湿、输布水谷等方面都有这重要的作用。

盛人因饮酒、过食生冷、肥甘厚腻等品后损伤脾阳，机体脾阳亏虚，御邪能力减弱，邪气易袭机体，留滞与关节肌肉则可表现为关节肌肉疼痛伴活动受限。湿邪具有黏滞、重着、趋下的特性，机体运化水湿机能受损，痰湿浊瘀蓄积，难以运化水湿，可出现头身困重、四肢关节酸楚重着，以双侧足、踝关节为甚、大便排泄不爽等症状，脉象可表现为形细而小、往来艰涩不畅。风、寒、痰湿等阴邪侵犯人体后侵袭机体阳位，可进一步损伤脾阳，且湿邪阻滞气机还可使病情胶着难解，最终导致病情缠绵难愈，如若痰湿瘀久化热还可出现关节红肿疼痛伴口干、口苦等热象表现，脉象可表现为细小而数。脾阳亏虚，脾气无力升清，水谷精微输布失常，气血化生障碍，脏腑经络、关节肌肉难以得到其充养，不荣则痛，可出现四肢关节隐痛、乏力、自觉关节活动黏滞、头目眩晕、腹部满闷、泄泻等症状。研究发现突然受凉也可诱发痛风性关节炎发作，尤其在女性患者中最为常见[5]。其发病的机理主要在于本虚标实。

2 预后机制

痛风以热象居多，在目前治疗中多以清热为主，但当症状缓解未及时复诊更换药物或过度使用苦寒清热药物时则易损伤患者脾阳。

临床上脾阳受损的痛风患者表现为关节隐痛、自觉活动欠佳，畏寒，怕冷，纳食欠佳，腹泻便溏，甚至完谷不化，胃脘胀痛、舌淡，苔白滑，脉沉迟无力，伴或不伴口臭、口苦。此时虽邪气除祛大半，但脾阳也已耗伤，正邪交争不剧，残留于关节的邪气不会导致关节红肿、皮温升高、痛势剧烈，而是表现为关节隐痛，皮色、皮温可为正常或稍暗红，自觉关节活动欠佳，或表现为患者难以描述的关节不适感，多自觉与正常关节活动有异。这往往常见于痛风间歇期。

痛风的发病机制为机体正气不足，或阴阳失调，又复感受外邪，湿热痰瘀等病理产物聚于体内、留滞于经络、关节、肌肉，气血凝滞不通，本虚标实[4]。急性期以邪实为主，邪气以湿热、浊毒、痰瘀为主，缓解期以正虚为主，多以脾肾功能损伤多见。“脾阳虚”在痛风急性期和缓解期中都起着重要的作用。

从脾阳论治痛风性关节炎

对于寒性的痛风性关节炎的治疗，包乌吉斯古冷等[11]收集了痛风性关节炎的患者进行临床观察，发现经桂枝芍药知母汤加减方合西药联合治疗组的有效率优于西药组。体现了桂枝芍药知母汤在痛风性关节炎中发挥着重要的作用，且它的有效性与附子、白术有着密切的联系，证明了痛风可伴随寒性症状且用温性药物治疗有效。也研究分析发现，在治疗慢性痛风性关节炎的药物中，常用有效药物的药性以温、凉、寒为主， 尤其以性温药居多[12]。目前也有很多医家在治疗痛风的过程中重视到了脾阳的作用并在临床上注意应用温脾阳的药物后也获得了良好的临床疗效。汤小虎[13]将痛风缓解期分为两型：脾气亏虚型和脾肾阳虚型，脾气亏虚型治以健脾益气、温化湿浊，方用四君子汤合五苓散加减；脾肾阳虚型治以温肾助阳、化气行水，方用真武汤合五苓散加减，均加以温性药物。岳仁宋[14]将痛风缓解期分为三型，分别为：阳虚寒凝型、湿热痹阻型和脾肾两虚型，阳虚寒凝型治以温阳散寒，方用乌头汤加减；湿热痹阻型治以清热利湿，脾肾两虚型治以温肾助阳，也取得很好的治疗效果；秦小平、赵永超等人自拟的通阳泌浊汤[15]在临床在治疗痛风缓解期也有着较好的疗效，此方基于理中丸和五苓散， 方中人参、干姜、白术、桂枝均可升通脾阳， 在临床上可有效治疗痛风缓解期。阎小萍教授[16]在风湿病的辨治中注重温运脾阳，代表性方剂包括治中焦虚寒之理中汤，温中补虚之小建中汤等。注意区分痛风的证型，重视脾阳虚这一病因病机，及时调整用药是十分必要的。

从脾阳预防痛风性关节炎

古代医家早已发现了脾阳的重要性。《备急千金要方》中以“温中汤”治疗“夏月积冷”，并提出需“温食”来顾护脾阳，提示在平时饮食中需注意对脾阳的维护，少食生冷食物、夏日忌贪凉饮冷。《四圣心源·天人解·精华滋生》曰“脾以纯阴而含阳气……清阳上升，是以温暖而善消磨”，脾阳可助升清，如若清阳不升、浊阴不降则易出现头晕、乏力、泄泻。食用生冷油腻食物后出现排便异常则正是如此。

1 调整痰湿体质，预防高尿酸血症，控制体重

现研究发现，高尿酸血症的患病率和血尿酸水平均随着BMⅠ的升高而升高[17]。高脂血症患者60%～80%伴有高尿酸血症，血尿酸浓度与甘油三酯和总胆固醇水平呈正相关[18]。肥胖患者在正常治疗中配合控制饮食与合理运动相联合的方法，改善痰湿体质，可以使治疗达到事半功倍的效果。

2 饮食

少食伤及脾阳且高嘌呤食物；多食用新鲜蔬菜、水果、牛奶，应严格限酒，多饮水，促进尿酸排泄。

3 适当运动

适量运动可升发机体阳气。但在日常生活中也应适当运动，强烈的运动会使乳酸大量蓄积，从而抑制尿酸的排泄，且过量运动可诱发关节炎症，因此运动需循序渐进且适量，可选择游泳或骑自行车等减少关节压力等运动。

4 辨证论治

在治疗痛风的过程中，需要注意辨证论治及证型的演变。在目前的中医治疗中，多应用黄连、防己、石膏、黄柏等苦寒药物，临床上也有着很好的疗效，但当病情进入缓解阶段，则应注意苦寒药物的使用，以免苦寒药物伤及脾阳。如若脾阳已损，及时察觉且可适当辅以温阳益气的药物，在清除余邪时注意对脾阳的固护，标本兼顾，调整阴阳平衡，往往可以起到事半功倍的效果。

结 语

痛风性关节炎作为一种常见的疾病，如若失治误治，可产生关节的损伤与畸形，对社会家庭产生一定的影响。中医治疗痛风有着自己独特的优势，遵循辨证论治的原则，标本兼顾、治病求本，不仅可以有效缓解症状、降低复发率，还可减少不良反应的发生。不管是在治疗还是预防两个方面，重视脾阳在本病中的作用，忌过于使用苦寒药物。本文结合多位医家对痛风性关节炎的治疗经验，指出脾阳在痛风发病中的重要性，以期为本病的研究与治疗提供进一步的理论依据，提高本病的治愈率、降低复发率。本文也尚存在诸多不足，缺乏高质量的临床用药观察数据作为理论依据，理论探究可有欠缺，有待进一步改善。