基于“脾肾为本”论治颤证*

吴菲，刘红权

1 南京中医药大学第三临床医学院 江苏南京 210000

2 南京中医药大学附属中西医结合医院 江苏南京 210000

帕金森病又有名为震颤麻痹，是一种常见的中老年神经系统退行性疾病[1]。帕金森主要多发于65岁以上的人群，并随年龄增长而发病率逐年增高，年龄＞65 岁的老年人群发病率甚至达到了1.7%[2]，故随着国家老龄化的进程，更是给家庭和社会带来了巨大的生活负担。当前临床治疗中，西药的长期服用不仅副作用明显、不良反应大，且药效会随时间而慢慢降低，后期运动症严重；而手术治疗又会出现并发症和病情的反复，且术后仍需服用药物，难以治愈疾病[3]。因而，帕金森的治疗在当下的临床中成为了较为棘手的难题。在祖国医学中，帕金森属于“颤证”范畴，中药的治疗不仅副作用小，疗效显著，还有较大的经济优势。刘红权教授根据《内经》、《金匮要略》等相关经典理论，总结临床病例，提出从脾肾论治颤证，指导临床取得了卓越的疗效。

颤证与脾肾等相关脏腑的关系

《素问·阴阳应象大论》有云：“风气通于肝”，又风胜则动，则可知颤证发病可能与肝风内动密切相关，为后世的理论研究奠定了基础。

然颤证一旦发病，治疗大多只能暂时缓解症状，故圣人提出不治已病而治未病的经典理论。《金匮要略》云：“夫治未病者……知肝传脾，当先实脾[4]”。又《医宗金鉴·删补名医方论》中有相关记载：“肝为木气，全赖土以滋培[5]”，饮食物经脾的运化而生成精、气、血等，故称其为“后天之本”，所以脾气健运则水谷精微充盛，而肝得到了脾的滋养故而能正常地发挥疏泄之职。且《黄帝内经·素问篇》有相关记载：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋。[6]”可见颤证病位在筋脉，又清代薛雪曾言：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋。”宗筋为诸筋之会，可见阳明虚为颤病之根，治疗时应注意调补脾胃。

在五行之中，肝属木，肾属水，水为木之母，肝木需肾水涵之，肝肾经血同源，一荣俱荣，一损俱损。若肾精亏损，则精不化血，血不养肝，则肝阳偏亢化风，扰动经络而发颤。故颤证病位虽在筋脉，与肝风密切相关，但肾为病之本，脾为病之根，故临床治疗可从脾肾出发。

目前，颤证证候标准不一，根据《中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）》，颤证被分为了痰热风动证、血瘀动风证、肝肾不足证、气血两虚证、阴阳两虚证[7]五大证候类型。蒋健教授总结临床治疗颤证经验，认为颤证病机风痰夹瘀者多见[8]。李梦頔[9]等通过大量临床病例的观察，提出气虚为发病的基础，瘀血由气滞、痰浊所成，气虚与络瘀相互交结，使病情迁延难愈。通过总结王永炎、何建成、李如奎三位教授临床治疗帕金森病的经验[10]，认为颤证总属本虚标实，虚多在气血阴阳，夹风、火、痰、瘀等邪实。综上可发现，虽颤证证型、病机等各有不同，但多与风、痰、瘀、气血等病理因素密切相关。而这些病理产物的生成又围绕脾肾而展开。

1 痰饮的生成与脾肾相关

《景岳全书·杂证谟·痰饮》指出：“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健……皆成血气，焉得留而为痰。[11]”故脾运化功能失司，脾不散精，则水谷精微留著，发为痰饮。如《血证论》之：“夫痰为津液所凝，而津液之生原于肾[12]”，肾为“水脏”，肾主持水液之职正常，则体内水液之代谢如常，若失职，则生痰饮。

2 瘀滞的生成与脾肾相关

王清任有言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”又《景岳全书》提到：“凡人之气血……少则壅滞……虚则无有不滞者。[13]”可见，脾失健运，脾气虚衰，难以有新血形成，则易生瘀。且脾肾共司水液之平衡，若脾虚失运、肾虚蒸腾气化功能减退，则易产生湿、饮之邪，日久而化瘀。肾精多为先天之精，化为肾气，而肾气又包括了肾阴肾阳两部分，是故肾内藏真阴、真阳，为人体阴阳之本。肾阳不足，机体失于温煦，命门火衰，发为虚寒，寒凝而血瘀；肾阴滋肝阴，肾阴不足致肾精亏虚，精血同源，血液化生不足，久而成瘀。

3 气、血、精之不足与脾肾相关

《太平圣惠方》提出：“脾胃气久虚，四肢无力，腑脏虚损……体虚颤掉。[14]”且《灵枢·口问》记载“胃不实则诸脉虚”，可以认识到颤证的病理性质以虚为本，而脾胃者，为“仓廪之官”，脾气健则诸脉得养，体实而颤止。《医宗必读》提出“肝肾同源”之说，强调了肾精的滋养必不可少。《素问·脉要精微论》载：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。[15]”肾主骨，肾虚则骨惫，骨惫而发颤。不难发现脾肾不足，则脏腑虚衰，气、血、精不足，虚风内动而颤证自起。

颤证的核心病机

近年来，帕金森的发病机制尚未明确，但目前人们普遍认为帕金森的核心病理特征之一为多巴胺能神经元的变性坏死及路易小体的形成[16]，而α—突触核蛋白，作为路易小体的主要组成部分，又与中枢神经元的凋亡密切地相关联。可见，帕金森的发病围绕脑内神经元而展开。

相对应的，在祖国医学理论中，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓”，精藏于肾内，且精能生髓，髓又聚汇而成脑，故称脑为“髓海”。若肾精亏虚，则髓之生化乏源，脑失所养，则无法调控肢体运动。肾精以先天之精为主，而年迈体虚时，先天肾精衰耗，则赖“后天之本”脾的运化功能，为精的生成提供所需的物质基础。故脾肾功能的正常保障了髓海之充盈，反之，脾肾之亏虚则会使髓海不足，而致脑的功能失常，人体生命功能紊乱。

在帕金森的发病中，多巴胺神经元的变性、缺少，会直接引起体内乙酰胆碱系统的相对功能亢进，从而直接导致本病患者在病程中出现各种不自主的运动症状。将乙酰胆碱系统的亢进类比中医的肝风内动，也能发现“动”的来源是由于“缺失”。叶天士提出：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起。”从中可以认识到肝风之根本来源为精血之衰耗，而精血的生成又离不开脾肾的作用。所以，在深入挖掘颤证过程中，尽管其基本病机为肝风内动，但本质的核心病机为脾肾之亏虚。

临床治疗特色

刘红权教授熟读经典，从病人实际出发，把握临床，配伍切合，博采众长，取舍有度，从而提出了健脾益肾除颤方，此方作为院内制剂发挥了卓越的临床疗效。

健脾益肾除颤方由黄芪30g，党参20g，茯苓15g，白术15g，炙甘草6g，山茱萸10g，熟地黄15g，肉苁蓉15g，钩藤15g，僵蚕10g，伸筋草15g，鸡血藤30g构成。其中党参、白术、茯苓、炙甘草四药由四君子汤化裁而成，共同发挥益气健脾之功，既能达到健补脾胃之气的目的，又能兼有运化之职。刘教授用党参替人参，重在补脾气；又加用“补气诸药之最”的黄芪，且用量较大，为30g，意在参芪合用更增强补益脾气之力。茯苓配白术更是健脾而又渗利湿浊，使补而不滞。肾内寄真阴真阳，故用山茱萸、熟地黄滋肾阴，填肾精；肉苁蓉温肾之阳，取阴阳并补之意。临证时，加入平肝息风之品钩藤、僵蚕，可以有效改善颤之症状。根据病位在筋脉，加用伸筋草、鸡血藤以活血而舒筋。全方补益脾肾，调节气血阴阳，标本同治而得效。

医案举隅

患者刘某，女，78岁。2020年9月19日初诊。主诉：反复肢体颤动，伴行动迟缓4年余。患者4余年前出现肢体颤动，伴有行动迟缓，于外院诊断“帕金森病”，平时服用美多芭治疗，效果不佳，且自感病情进行性加重，遂来刘红权主任门诊就医。平素纳食较少，睡眠一般，小便可，大便稍干。望其舌质淡，苔少。脉细。辨证：脾肾亏虚证。选用健脾益肾除颤方，7剂，水煎服，1剂/d。

二诊（2020年10月29日）：患者肢体颤动稍有改善，现行走缓慢，转身困难，纳食仍较少。舌淡白，苔少。脉细。继用健脾益肾除颤方，21剂。

三诊（2021年2月25日）：健脾益肾除颤方进21剂后，肢体颤动好转，行走、活动较前有力，精神、食欲都转佳，后续仍以健脾益肾除颤方加减而调理，症情控制。

按：黄帝内经云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。[17]”在本案中，患者年愈七旬，脾肾功能渐衰，结合患者肢体症状、纳食情况及舌脉等，不难发现此为因虚致病。首诊时选用健脾益肾除颤方，二诊时可知获效，故继用此方；三诊时患者颤动好转，肢体明显有力，且食欲转佳，证其之功，故后续守方继续调理。

小 结

颤证指的是头或肢体拘痉、震颤，少动，颈背僵直等为主要临床症状的一种病证。轻者通常仅有引起头部或手足的局部微微颤动，重者则严重影响生活自理能力。颤证之病理因素多与风、痰、瘀密切相关，而脾肾亏虚时，水液失调而化痰生风；气、血、精之不足而因虚致风；脾肾久虚生瘀，脉络失养而生风。颤证的基本病机主要围绕肝风而展开，而从脾论治一为治未病之思维，二是脾脏为后天之本，滋养肝与宗筋，故来源充盛则疾病自愈；肾为肝之母，母病及子，又肝肾同源，肾精入肝而化血，故肾得养使肝得安宁。又帕金森的发病主要与脑内神经元的凋亡相关，脑为髓海，而脾肾作为先后天之本，若脾肾亏虚，则髓之来源缺失，脑失所养而发病。且肾水不足，使阴不制阳，水不涵木，则致肝阳化风。故最终探析可发现尽管颤证发病以肝风内动为主，但究其本质，核心病机仍是脾肾亏虚。因而尽管颤证之病位在筋脉，但脾肾不足为病之本始。在临床治疗中，刘教授提出健脾益肾除颤方，取得了不错的疗效。但需要注意的是，临证并不能脱离治疗颤证之辨证论治而独立存在，灵活运用，两相结合，得以使之发挥更大的效用。