杜小利从脾胃论治产后缺乳经验*

李若晨，杜小利，张晓静，吴晓婷

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学回医药现代化教育部重点实验室，宁夏 银川 750004

产后哺乳期内，产妇乳汁少或无乳可下者，称“缺乳”，又称“产后乳汁不行”。目前，产后缺乳发病率约占产妇的20%～30%［1］。有研究表明，近年来，随着剖宫产率上升及生育年龄偏大，并且受社会压力、生活节奏的影响，使产后缺乳的发生率呈逐步升高趋势［2］。杜小利教授长期从事中西医结合妇产科的临床、教学及研究工作，是全国第四批名老中医药专家学术经验继承人。杜教授认为，产妇产后气血大伤，或精神压力过大，而致忧思郁结，或喜食肥甘厚味，此皆损脾伤胃。脾胃共同居于中焦，为气血生化之源，气机升降之枢纽，若气血不足，乳汁生化乏源，气机升降失常，可发为本病。产后乳汁不下，多责之脾胃，注重从脾胃论治产后缺乳，可得到较好的临床疗效，现将杜教授治疗产后缺乳的经验总结报道如下。

1 脾胃与乳房之联系

1.1 脾胃与乳房的生理关联《胎产心法》［3］云：“产妇冲任血旺，脾胃气壮则乳足”。《妇人大全良方》［4］有云：“妇人乳汁，乃气血所化。若元气虚弱，即乳汁短少”。《傅青主女科》［5］云：“乳乃气血所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁，然二者之中，血之化乳，又不若气之化为速……乳全赖气之力以行血而化变也”，又如《傅青主女科》云：“阳明之气血自通”。乳汁由气血所化生，源于中焦脾胃所生成之水谷精微物质。中医认为，“乳血同源”，气血作为化生乳汁的物质基础。乳汁的化生，只有在脾胃健运，气血充盛，气机调达，经脉通畅的情况下，气血得以上达乳房，化生乳汁，使乳房乳汁充盈饱满。脾胃同属中焦，共主气机升降之枢纽，脾胃水谷纳运相得、气机升降相因，以维持产后女子正常哺乳，使乳房乳汁充盈饱满，乳脉、乳络通畅，乳汁得以顺畅的分泌。

同时，以经络走行而言，乳房与脾经、胃经相交会，“足阳明胃经行贯乳中”，足阳明胃经 “从缺盆下乳内廉”，“足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中”，足太阴经筋“结于胁，散于胸中”，同时又有“女子乳房属胃”。可见，乳房与胃经、脾经存在密切联系。

1.2 脾胃与产后缺乳的病理关系

1.2.1 脾胃虚弱 产妇乳汁生成源于气血，由水谷精微所化，脾胃为气血生化之源，乳汁运行靠脾胃的气机运化，产后脾胃虚弱，则气血生化乏源、运化失常，出现乳汁过少，甚至全无。《赤水玄珠全集》［6］曰：“乳汁乃气血所化，若元气虚弱，则乳汁短少。”若产妇平素脾胃虚弱，或孕期、产后调摄不当，以致气血亏虚，或分娩致产妇气血津液大伤，乳汁生化乏源，故产后乳少或缺乳。

1.2.2 脾虚肝郁 乳脉及乳络通畅，乳汁得以正常分泌，脾胃居中焦，运化气机，肝主疏泄，共同保证乳汁运化有常、乳络通畅。《格致余论·乳硬论》［7］云：“乳子之母，不知调养……今产后数日，宜其有乳，而两乳胀满作痛，是欲化乳而不可得，非气郁而何？明明是羞愤成郁，土木相结，又安能化乳而成汁也。”产妇脾胃不足，肝气不舒，脾虚肝郁，运化无力，气血不行，乳络不畅，则乳汁运行不利而致缺乳。

1.2.3 脾虚湿阻 脾胃主传化水谷精微、运化水湿，脾胃之气调畅，则运化功能正常，水谷津液各行其道，散布有序、排泄有常。《景岳全书·妇人规》［8］曰：“肥胖妇人痰气壅盛，乳滞不来。”产妇过食膏粱厚味，损伤脾胃，脾失健运，食积不化，痰湿内生，阻滞中焦，气机升降失常，壅阻乳络之间，致乳汁不通而缺乳。

1.2.4 脾虚血阻 乳汁为血所化，赖气以行，脾胃之气充足，脾气运化、传输功能正常，则血行有力、乳络通畅。《胎产心法·乳少无乳论》［3］曰：“产妇冲任血旺，脾胃气壮，则乳足而浓……如无他证但少乳，是气血滞。”妇人产后，气血不足，气不得以推动血行，且妇人产后多瘀，瘀血致经络壅阻，乳络不畅，故而缺乳。

2 产后缺乳的中医病因病机

《诸病源候论·产后乳无汁候》［9］云：“妇人手太阳少阴之脉，下为月水，上为乳汁。妊娠之人，月水不通，初以养胎，既产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”产后妇女耗气伤血，气血俱虚，津液耗损，化源不足而致缺乳。陈自明《妇人大全良方》［4］载：“产后乳少或止皆因妇母乳汁乃气血所化，若元气虚弱，则乳汁短少。”其认为产后妇女元气亏虚，无气血以化生乳汁。《陈素庵妇科补解·产后众疾门》［10］曰：“若乳少，全属脾胃虚而饮食减少之故。”其认为缺乳责之于脾胃虚弱所致的饮食不足，进而导致乳汁生化乏源。可见，乳汁化生于气血，得之于中焦脾胃运化的水谷精微。若产妇平素形瘦体弱，复因产时耗气伤血，气血亏虚，致乳汁无以化生，故见产后乳汁缺少，甚至全无。《傅青主女科》［5］云：“乳乃气血之所化生也，无血不能生乳汁，无气不能生乳汁。乳汁之化源属阳明，然阳明属土必得肝木之气以相通，始能化成乳汁，羞愤成郁，土木相结，又安能化乳而成乳汁也。”其认为产后缺乳是气血虚弱，乳汁无以生化，肝脾不调而致乳络气机不利所致。《景岳全书·妇人规》［8］曰：“肥胖妇人痰气壅盛，乳滞不来”。若产妇平素肥胖，痰湿内盛或产后过食膏粱厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，痰湿阻滞乳脉、乳络，以致缺乳。杜教授尤其重视从脾胃辨证，认为产妇由于产时分娩用力、产时出汗、产伤出血，以致产后气血津液俱损，故气血虚弱是产后病最常见的发病机制。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化，输布精微，胃主受纳，腐熟水谷，水谷精微赖气以行，产后脾胃虚弱，气血生化不足，故气血虚弱，冲任气血不足，无以化乳，“无气则乳无以化，无血则乳无以生”。

3 从脾胃论治的理论依据

傅山［5］谓：“夫乳乃气血所化而成。”气血来源于水谷精微。若平素脾胃虚弱，生化乏源，又因分娩耗气伤血，气血亏虚，无以化生乳汁，故导致“产后数日而乳不下点滴之汁”。“宜补气以生血”，方用通乳丹，“专补气血以生乳汁”。乳汁化源得以充实，乳汁便能“如涌泉矣”。《类证治裁》云：“乳汁为气血所化，而源出于胃，实水谷之精华也，惟冲脉隶于胃，故升而为乳，降而为经。”气血充足得以化生乳汁，而气血源于脾胃所化生之水谷精微。《女科经纶》［11］云：“产后脾胃之气旺，则血旺而乳多；脾胃之气衰，则血减而乳少。此立斋治乳汁以壮脾胃，滋化源为要也。若不顾脾胃以补气血，徒从事于通乳之剂，是犹求千金于乞丐而不可得矣。”缺乳为脾胃气虚所致，治疗以补益脾胃气血为主，而乳汁不畅，便佐以通乳之法，方用益气生乳汤。益气生乳汤以通乳丹为基本方，加通草、路路通、王不留行、桑寄生、鸡血藤。治产后气血虚弱，乳汁不行。《陈素庵妇科补解》［10］载：“若乳汁不行，多属血虚，……至于产后乳少，大补气血则胃气平复，胃旺则水谷之精以生新血，血充则乳自足。”故治疗产后缺乳注重健脾补气养血，通络下乳，以归脾汤加减治疗，乳汁生化有源，行乳有力，乳络通畅。《景岳全书·妇人规》［8］载：“产妇乳汁不来，其原有二，一因肥胖妇人痰气奎盛，乳滞而不来者，宜用漏芦汤之类，是奎者行之也。”方用四君子汤合苍附导痰丸加减。杜教授治疗产后缺乳尤为重视调理脾胃、通络下乳，使得乳汁化生有源，且乳络通畅而下乳通畅，常用四君子汤为基本方，若脾虚甚，加黄芪、陈皮；痰湿甚，加半夏、茯苓、苍术；若肝郁，加白芍、柴胡；若血瘀，酌加当归、川芎以活血养血；产后缺乳为本虚标实之证，加木通、王不留行、路路通以通络下乳；又恐补气之品碍胃，多加木香、砂仁等芳香醒脾、行气导滞，寓行于补，使补而不滞。杜教授认为，脾胃气血虚弱，乳汁生化乏源；或气虚无力推动血行，痰湿内阻；或脾胃气机失调、运化失司而致产后缺乳。妇人产后“多虚多瘀”，如若用药失宜，损伤脾胃而加重缺乳，杜教授认为，产后调护需将调理脾胃放置首位。治疗上重视补益脾胃，使乳汁生化有源，同时保持中焦气机调畅，进而促进乳汁分泌、乳络通畅，可适当配以疏肝通络、活血滋阴之品。此外，杜教授认为，脾胃为五脏之中州，故治疗时遵从脾宜运、宜升、宜燥，痰湿宜利、气滞宜行、瘀血宜化的原则，时时固护脾胃，以达补中气、利痰湿、行气滞、化瘀血，使脾气得运，实邪得消，乳汁自生、乳络自通而乳汁得以下。

4 病案举隅

江某，女，29岁，2020年5月16日初诊，因“产后乳汁量少12 d”就诊。患者于12 d前顺产后一直乳汁量少，质地清稀，乳房柔软，恶露已尽，形体消瘦，神疲乏力，食少纳差，夜寐不安，大便稀溏，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉细濡。患者平素月经规律，无痛经，月经量少。诊断为产后缺乳脾虚湿盛证，治疗以健脾益气化湿为主，佐以通络下乳，方用通乳丹合香砂六君子汤加减，具体药物如下：党参20 g，黄芪20 g，白术20 g，当归20 g，茯苓15 g，陈皮12 g，麦冬10 g，木香10 g，砂仁（后下）5 g，半夏6 g，木通6 g，大枣10 g，甘草6 g，王不留行15 g，路路通15 g，鸡内金12 g，茯神15 g，夜交藤15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次分服，并嘱患者可适量服用猪蹄炖汤，注意休息。7 d后复诊，患者诉乳汁量较前增多，质地增稠，食纳尚可，夜寐可，大便正常，舌淡红，苔白，脉沉细。方用党参20 g，黄芪20 g，白术20 g，当归15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，麦冬10 g，木香10 g，砂仁（后下）5 g，木通6 g，大枣10 g，甘草6 g，王不留行10 g，路路通10 g，鸡内金10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次分服。后电话随访，患者自诉乳汁已充盈，足够喂养所需。

按语：据患者产后乳汁量少12 d，中医诊断为产后缺乳。根据其神疲乏力，食少纳差，大便稀溏，舌体胖大，苔白厚腻等典型症状，辨证为脾虚湿盛证。患者既往体瘦，说明素体脾胃虚弱，脾失健运，内生湿浊，且脾气虚无力升清，无力上输水谷精微至乳络，使气血生化乏源。产后耗气伤血，气血俱虚，影响乳汁化生。乳络空虚故乳房柔软无胀感；脾气亏虚，脾失健运，则神疲乏力，食少纳差；大便稀溏，舌体胖大，苔白厚腻，皆为脾虚湿盛之证。治疗当健脾益气化湿，以助乳汁化生，方用通乳丹合香砂六君子汤加减健脾化湿益气以治本，加王不留行、路路通等通乳之品以治标，促使乳汁化生。党参、黄芪同为君药，补益脾气，袪湿化浊；当归益气养血；茯苓健脾益气；陈皮、白术健脾燥湿、行气和胃；加麦冬以生津养阴，以防汗出过多而伤阴；脾胃气虚运化不畅，又恐补气之品碍胃，故配伍木香、砂仁芳香醒脾，行气导滞，寓行气于补气之中，使补而不滞；半夏化痰除湿；甘草、大枣健脾和中，调和诸药；再加木通、王不留行、路路通等通乳之品。诸药合用，健脾益气以治本，通络下乳而治标，使脾气健运、湿浊得排，乳汁得以化生，下乳通畅。

5 结语

产后正常哺乳可以减少妇女乳房疾病的发生，促进产后子宫恢复，对产妇身心健康具有重要作用，也是促进婴幼儿生长发育的关键。产后缺乳为产后常见病之一，对产妇和新生儿均有较大影响。脾胃为后天之本，气血生化之源，为人体气机升降之枢纽，其功能失常与产后缺乳的发生密切相关。导师治疗产后缺乳尤为重视补后天以资先天，补益脾胃以生乳、行乳为要。另外，补药多滋腻碍脾运化，妇女产后气血两亏，脾胃功能未复，又恐寒凉辛散之品伤脾胃正气，故治疗时无论补益、通络，还是化痰、行血，皆应辅以健运脾胃、顾护脾胃之品，既助补益之功效，又切合妇女产后气血大伤之生理特点，故从脾胃论治产后缺乳具有一定的临床意义。