从“痛由心生”探析内伤头痛*

胡春雨，丁元庆，温雅，王瑾，黄鑫磊，贾雪雯

1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.日照市中医医院，山东 日照276800；3.烟台市中医医院，山东 烟台264000

疼痛是所有头痛患者就诊的主诉，其疼痛可因发生的性质及部位分为跳痛、刺痛、胀痛、游走性疼痛及固定性疼痛等，并常因急性期疼痛发作的强烈急迫或慢性期疼痛的迁延难愈而严重影响患者的生活质量。最新研究显示，头痛是全球排位第六的致残性疾病，长期头痛可引发脑血管疾病、认知障碍、抑郁焦虑等病证［1-4］。因此，积极治疗头痛是预防慢性疾病发生的重要措施。有关头痛的发病机制，中医学有“不通则痛”“不荣则痛”的深入阐释，然而现代生活方式在变，疾病也在变，上述发病机制不能完全解释头痛复杂多变的临床表现及特点。导师丁元庆教授从事中医脑病研究30多年，构建了头痛六经辨证论治体系［5］，并在此基础上针对头痛多伴发心慌、不寐、烦躁等表现，提出了“痛由心生”理论，进一步阐释内伤头痛的发病机制，临床取得了较好的疗效。现就丁元庆教授基于“痛由心生”辨治内伤头痛的病因、发病机制及特色用药论述如下。

1 “痛由心生”致头痛的临床表现

《中医内科学》将头痛定义为“以自觉头部疼痛为特征的一种常见病证”［6］，指出头痛是感知觉异常的复杂性病证。头痛虽病位在头部，但疼痛感知觉的异常却与心密切相关。《素问·至真要大论》指出：“诸痛痒疮皆属于心。”心者，五脏六腑之大主，藏神主血脉，思维、意识、呼吸、运动等皆是在心神主导下各脏腑以营卫为载体、以血脉经络为通路协调有序完成的［7］。若心藏神、主血脉功能异常，就会致机体感知觉与运动行为障碍。“痛由心生”指各种因素导致心气郁滞、血脉瘀阻、心神失控而引发的疼痛，既有不良心理体验的过程，也有不良心理体验投射到躯体后引发的一系列躯体不适表现。“痛由心生”之头痛常因精神刺激引发或加重，其痛随时随地而发，“想痛就痛”，越关注、越害怕头痛就越明显，转移或分散注意力则头痛可减轻。

患者会因头痛辗转于不同专业的医生，不断就诊、不断检查，但客观检测（如脑计算机断层扫描、核磁共振成像、脑血流图、脑电图）结果与其头痛程度不匹配或现有检测结果无法解释其头痛程度及发作频率。同时，临床伴情绪低落、思维迟滞、焦虑、烦躁、不寐、多梦等心神被扰症状，以及周身游走性疼痛、颈肩拘紧不适、心慌、气短、胸闷、体力不支、记忆力减退、食欲下降、二便不调、舌质暗红或红绛、舌苔薄黄或黄腻、脉沉细滑等躯体症状。女性还有月经经期延后或提前、经量少、经色暗红、多有暗红色血块等症状。临床发现，此类病证女性发病率高于男性。

2 常见病因

从临床表现看，“痛由心生”之头痛是形神共病疾患。此神是指由心所主的狭义之神，即人的精神、意识、思维活动。生理状态下，形体寓神明，神明驭形体，总由心统摄。心如君主，主宰、协调五脏六腑的各种生理功能及精神意志思维，确保机体健康无病。《素问·灵兰秘典论》曰：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃……”若各种致病因素影响君主之心，致形病则神无所寓，神病则形失其主，皆可以致形神互扰，从而形神俱病，常见病因如下。

2.1 情志刺激该病多发于七情内伤。患者若长期居家，家务繁琐，缺少对外交流，或工作压力大，思虑过度，均能产生郁闷、担忧、焦虑等不良情绪，扰乱卫气运行，使营卫不达，气机郁滞，不通则痛。不良情绪亦由卫气传达于心，心之气化随之而变，神机失和。《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“愁忧恐惧则伤心。”《灵枢·本神》曰：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”此外，悲忧思虑外，过喜也能扰心。过喜一则耗散心气心血，日久出现气机阻滞，心血瘀阻，二则心神涣散，心神失主导，脏腑生化失常，气血亏虚，进一步损伤心神。张景岳《类经》言：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由则无不从心而发”。

2.2 饥饱失常饥饱失常主要指饮食量过多或过少，或饥饱不匀，或不规律进食。过多常责之嗜食辛辣肥甘、生冷海鲜及饮酒无度。辛辣肥甘、生冷海鲜之品，可生湿蕴痰，痰阻气滞伤及血液，瘀血、痰浊互结于心脉，日久化火灼伤脉络，扰乱心神。《王旭高临证医案·痰饮门》指出：“饥饱劳碌则伤胃，寒痰凝聚，气血稽留。”酒为熟谷之液，外观澄澈晶莹，其性则火热燥烈，少饮可怡神悦志、通经活络，多饮则湿热内生，燥热耗阴，乱神明惑性情。《本草蒙筌》曰：“酒味苦、甘、辛，气大热……若恣饮助火，则乱性损身，烂胃腐肠，蒸筋溃髓，伤神减寿，为害匪轻。”饮食少或通过节食减肥，则气血生化不足，心之气血亏虚，心神失养。

2.3 劳逸失度过劳可分为神过劳与体过劳两方面。若用脑思考、学习、工作过度，可劳神伤心，神机失和，出现思维迟钝，注意力不集中，同时伴厌烦、忧虑、焦躁等不良情绪。《素问·举痛论》言：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”体劳不当，如长期坐卧姿势不良，身体用力不当，则劳损筋脉，致血脉不和，日久伤心神，出现头痛、颈肩拘紧、腰酸背痛、情绪紧张或低落等。《素问·宣明五气》有“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”的认识。贪逸少动，复又多食，可致机体卫气过剩，气血运行不利，湿浊内生，气机阻滞，日久气滞痰阻，血行迟滞，痰瘀互结，痹阻胸阳，阻滞心脉，心神失养［8］。

2.4 因痛而发头痛具有反复发作、缠绵难愈的特性，发作时伴发的恶心呕吐、头如物罩如束带感、月经不调等，可显著影响患者的心境，形成烦躁不安、恐慌、焦虑等不良情绪。同时某些原发性头痛常因无阳性体征给患者带来的困惑，又增加了担忧恐惧情绪［9］。研究显示，对疼痛的预期、看法以及个人情绪，会强烈地影响到疼痛程度，如果将疼痛视为一场灾难，或认为疼痛难以忍受，就会加剧疼痛感［10-11］。“躁身不静烦心扰”（《医宗金鉴·伤寒心法要诀》），痛扰心神，心神不安，神惊则气乱，气机失调，卫气不能固摄防御温煦，营血不能滋养濡润，神不内守，气血不能有序协调运行周身，痰浊、瘀血、瘀热、郁热随之而生，加重头痛。

2.5 外伤跌损脑外伤、跌落伤等外伤能够引发或加重内伤头痛。研究显示，这种头痛虽有外伤跌损，如头部骨折与瘢痕引起的机体器质性损害，更会因外伤后影响精神情绪而加重头痛，出现伤皮肉、伤气血，以致伤脑髓、伤神明的病证变化特点。研究发现，脑外伤患者会对外伤环境、理赔过程的不合理产生持久的气愤或恐惧心理，致其头痛的发作频率与严重性常因主观因素的叠加而加重［12-13］。

2.6 慢病久病内伤头痛也会因中风、糖尿病、脑肿瘤等慢性病引发或加重。如脑肿瘤患者，会因对未来生活的担忧、对手术的恐惧及治疗费用带来的沉重经济负担而产生焦虑、紧张情绪，加重其头痛的发作频率。这种头痛，常因营卫气血的损伤，久则入络伤脉，最终影响心神而加重头痛。

3 发病机制

头痛具有高患病率及高复发率的特点，症状多变，通常将其病机概括为经脉不通，不通则痛及经脉失养，不荣则痛［6］。“痛由心生”之头痛的病机与营卫失和、心气心阳不畅达、心脉痹阻、心神失控密切相关。各病因既可单独致病，也可交互为害，变生气滞、痰浊、痰热、瘀热、郁热等，损脉阻络，致心脉不畅，心神不使，各脏腑气化失调而引发头痛。

3.1 卫气郁滞，心阳不振，清窍抑遏

3.1.1 营卫调和，心阳畅达 生理状态下，心主血脉依赖营卫之气的推动、温煦、滋养，并籍营卫沟通内外表里、五官九窍，传达神机，协调脏腑气化。营卫和，气血津液才能畅达脏腑组织，通行腠理经脉，清阳携阴精上达头目，濡润脑窍则精神饱满，思维敏捷，脑聪目明［14-16］。熊笏《中风论·论轻重》云：“人身卫气，应于五神则为知觉，温于四体则为运动，原是左右齐应，两边合用，故能使耳目聪明，心思精详，手足便利。”

3.1.2 卫滞阳郁，清窍抑遏 若平素饮食不慎或情志不畅，内生痰饮、湿浊、食积之邪最易阻滞卫气运行，气机当升不升，当降不降，当化不化，营血迟缓，脑窍失养而产生头痛。卫气郁滞，心气不足，心阳不振，心失温煦，症见心悸易惊，阳气抑遏。头痛患者多白天困倦懒动，情绪低落，心火失于敷布，神机传导迟滞，出现精力不济、思维迟滞。这种病机变化多出现于内伤头痛早期，头痛多为胀痛、隐痛、重痛，同时伴发头晕，头如物罩感。

3.2 痰瘀化火，灼脉瘀络，清窍被扰

3.2.1 神和脉通，精足脑清 心主血藏神功能赖营卫通过脉道实现，脉道分经脉、络脉、腠理、使道，网络遍及全身，是心为统帅，布达号令的必然通道。营卫和利，脉道畅达，在心神主导下五脏六腑之精才能上行头目，滋养脑髓，精足血充则不发头痛。

3.2.2 痰瘀灼脉，清窍被扰 过食、思虑日久及安逸不动等，可致卫气郁痹，卫气失其推动、护卫、温煦作用，津可停为痰湿，血易形成瘀滞，痰瘀阻滞，停滞脉道，一方面加重了卫气的郁滞，另一方面日久痰瘀化热搏结于脉道，继发血脉损伤、络脉瘀痹等病变。痰瘀火热还能进一步伤阴耗液，脉道失去濡润传达之性，则卫气内遏，营血涩滞，使道闭塞，痰瘀随内风上蒙心神，扰乱清窍，使头痛病机更为复杂和多变。因痰湿、湿热、痰热、瘀热引发的头痛，其痛势剧烈，来势急迫，发作频繁，主要为跳痛、搏动痛、刺痛。因阴伤痰瘀阻络之头痛，其痛则绵绵不休，反复发作，经久不愈，表现为全头痛、隐痛等。

3.3 营涩卫滞，气化失常，清窍失和

3.3.1 营充神安，脏腑安和 君主之心，以火为用，主血脉藏心神，若血脉畅利，心火通明，心神总统营卫有序升降出入于组织官窍，则肝木调达，脾土健运，肾可施其封藏之职，肺亦布其清肃之能，脏腑安和，生克制化有序，清窍和利，头目精明。反之，心脉心神因营涩卫滞，痰瘀火阻，气化失常，可影响其他脏腑气化，气机逆乱，加重头痛，同时引发更多形神共病症状。《灵枢·口问》指出：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”

3.3.2 血亏神乱，气化失序 火不暖土，脾运失调，精微不归正化，生湿蕴痰，阻滞气机，气机逆乱生内风，湿胜则生热，热胜则生风，进一步加重内风的生成，内风裹挟湿热痰浊，壅遏脉道，阻塞络脉腠理，则清窍失和，引发头痛。且湿邪黏腻，湿热合邪，头痛缠绵难愈，并伴见食欲不振、食少倦怠、腹胀便溏等症状。若情志抑郁，心神不安，还可致肝气郁滞，肝气郁结日久，化火生风，扰动清窍，常见头痛耳鸣、口干口苦、心烦易怒、胸闷腹胀、胁肋疼痛、舌红、苔薄黄、脉弦数等。若心火炽盛，可引动肝风，形成心肝火旺病证。如思虑太过，所愿不遂，情志化火，暗耗心阴，心阳亢盛，上扰清窍，不能下交于肾水，形成心肾水火不相既济的症状，患者除头痛外，亦有虚烦不眠、夜梦纷纭、健忘心悸、眩晕耳鸣、舌红少苔或无苔、脉细数等表现。女性有经、带、胎、产的影响，加之多思虑忧伤，更易耗伤心血，影响心神，故而发病率较男性高。心脉损心神扰，可只伤一脏一腑，亦可多脏腑同伤，致脏腑气化失常，聚湿酿热，化火生风，扰乱清窍，致头痛发病机制复杂，临床表现多样。

3.4 久痛入络，络脉瘀滞，清窍失养

3.4.1 络通脉达，脑清神明 络脉支横别出，网络全身，内连脏腑，外络肢节，有气血之处即有络脉。在心神主导下，各脏腑通过络脉渗透气血，贯通营卫，互化津血，从而生克制化有序，营卫调和，心脉畅达，神自内守，体健无病。

3.4.2 络脉痹阻，窍闭神失 头痛日久，心神被扰，神机过用，心气心阳不足，痰瘀热阻滞络脉，络脉瘀滞绌急，或络脉因火热损伤，则营卫气血渗灌、环流障碍，气机逆乱，络痹风动，脑窍被扰，头目失养，则头痛隐隐不休，发无定时，同时伴头目昏沉不爽。

综上，“痛由心生”所致内伤头痛，虽症状在头，病机关键却在心。心以血为养，以神为用，心血是心神的物质基础，心神是心血的功能体现。心、血、脉、火、神，五位一体，一荣皆荣，一损皆损。随着对该类病证的深入研究，丁元庆教授发现各致病因素直接伤神，致神不守舍、神明无主而引发的头痛程度会更重，患者伴发的认知、思维、意识障碍及神不主位后引起的痰瘀火风、血脉损伤、气机逆乱也会更胶着，治疗更为棘手。因此，从心辨治内伤头痛，更应该注重调神，注重精神因素对血脉、躯体的损伤。

4 特色用药

“痛由心生”之头痛是形神共病疾患，病机复杂，虚实共见。邪结正虚，血脉痹阻，心神失控，清窍被扰是本病的发病基础。因此，治疗宜形神兼顾，补虚泻实同用。丁元庆教授临证在应用理气祛湿、化痰散瘀、益气养阴方药的同时，选择兼有清心、宁心、舒心作用的药物，注重调神以通血脉、止头痛。常用方药有热郁汤（《证治准绳·类方》卷二）、四神散《丹溪心法》、开心散（自拟方）、陈茶芽煎（《方证荟要》）及酸枣仁汤（《金匮要略》）等［17］，现将方中特色用药分析如下。

4.1 理心气，清心火——川贝母，连翘七情郁结化火、思虑过度、饮食蕴积化火，易致心气盛，心火旺，火热循经上扰，引发头痛，且伴心烦、胸胁痛、睡眠不安等表现。《诸病源候论·五脏六腑病诸候》言：“心气盛，为神有余，则病胸内痛，胁支满，胁下痛……是心气之实也，则宜泻之。”丁元庆教授临证常用开心散（自拟方）合热郁汤（《证治准绳·类方》卷二）加减，理气散郁，清火除烦止痛。药物组成：川贝母、连翘、郁金、丹参、淡竹叶、麦冬、栀子、淡豆豉、天麻、炒僵蚕、蝉蜕、菊花、荆芥穗等。方中川贝母润肺化痰、清热止咳，阴虚肺热咳嗽多用。丁元庆教授指出，此药除入肺经外，还入心经，川贝母气寒，味苦辛，寒可清热，辛以散结，苦以泄邪，通过辛散苦降之能，治疗心中不和而生的诸多疾病。蒋仪《药镜》对川贝母功效描述如下：“涤伤寒之热烦，解心思之郁结，胸膈闷郁，气挟痰而成毒，兹能行气而疏散。”丁元庆教授常将川贝母与郁金相配伍，拟方名为开心散，除治疗头痛外，还用于治疗心气不舒、内源性肝气郁结引起的不寐、眩晕、抑郁等病证。连翘能清热解毒、清心泻火。李时珍说：“连翘状似人心，两片合成，其中有仁者甚香，乃少阴心经、厥阴包络气分主药也，诸痛痒疮皆属心火，故为十二经疮家圣药，而兼治手足少阳手阳明三经气分之热也。”心经气分有郁热火热时，头痛常见心烦急躁、口舌生疮、入睡困难、小便黄赤、舌尖红有芒刺等症状，连翘常与淡竹叶、黄连等同用，可改善上述症状。

4.2 开心窍，祛痰瘀——桔梗，石菖蒲痰热、湿热、瘀热在体内蓄积日久，痰、湿、瘀可阻滞经络，蕴热则生风，扰乱心神，蒙蔽清窍，引发头痛。丁元庆教授临证常用陈茶芽煎（《方证荟要》）和自拟除湿化瘀汤加减，清热利湿，化瘀开窍止痛，药物组成：桔梗、石菖蒲、土茯苓、蔓荆子、金银花、远志、天麻、丹参、郁金等。方中桔梗味辛苦，性平，入肺经，清肺祛痰、利咽排脓，其辛而不燥，苦而不峻，亦为利气止痛安神之佳品。《神农本草经》载桔梗：“主胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。”《本草崇原》曰：“桔梗，治少阳之胁痛，上焦之胸痹，中焦之肠鸣，下焦之腹满。又惊则气上，恐则气下，悸则动中，是桔梗为气分之药，上中下皆可治也。”心肺同居上焦，肺主一身之气，肺气宣发肃降有序，气布周身，营卫畅达，则心血充沛，心神明智，五脏安和。桔梗辛散升发，苦泄甘和，助肺调气，上焦得通，各脏腑在心统帅下，脾升清胃降浊，心火下暖肾水上滋，气机调畅，痰瘀可祛，心神安宁。天王补心丹、血府逐瘀汤、参苓白术散中桔梗的运用，皆是基于此理。因此，痰瘀阻滞气机，气逆生风致头痛时，桔梗是一味有效药物。王学权《重庆堂随笔》描述石菖蒲：“舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也……故清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城；滋养药用之，藉以宣心思之结而通神明。”丁元庆教授认为，石菖蒲可豁痰开窍，开心怡神，开心孔，补五脏，有效治疗痰蒙心窍之头痛；与远志配伍治疗久心痛，与茯苓、人参配伍，能治心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘（《千金方》定志小丸）。

4.3 养心阴，安心神——炒酸枣仁，人参过食辛辣、情志化火、久病耗伤，可致机体津液亏损、阴精亏虚引起心阴亏虚，心火亢盛，扰乱心神，清窍失养，引发头痛。临证常选酸枣仁汤合炙甘草汤加减养血益阴，安神宁心止痛，药物组成：炒酸枣仁、人参、川芎、当归、麦冬、茯苓、生地黄、天麻、牛膝、制何首乌、玄参等。方中炒酸枣仁为补虚养血安神妙药，主治不寐，丁元庆教授发现，此药与川芎配伍，可通过活血止痛、养心阴、安心神而治疗头痛。《本草崇原》言酸枣仁：“气味酸平，无毒。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛，湿痹。久服安五脏，轻身延年。”丁元庆教授用人参治心阴虚头痛，除人参能补元气、安心神外，还取其气盛而不滞，有补而兼通之效。气足则能生血、气足则血运畅达、气足则能敛汗，从而使心血得充，心阴得养。《神农本草经》记载人参还能“除邪气，明目，开心益智”。