干咳辨治刍议*

来要水，来要良

1.中国人民解放军总医院第八医学中心，北京 100091；2.北京市宣武中医医院，北京 100050

咳嗽为呼吸系统疾病常见的临床症状，干咳为其中较特殊的一种，症状为咳嗽无痰或痰少不易咯出，其病因包含外感风、燥、火，或肝、肺功能失调，水液代谢失常，导致肺宣降功能失调。笔者根据临床实践，将干咳的病因、病机及对应的辨证分析总结如下。

1 病因病机

1.1 风邪闭肺外界六气中风气太过，称之为六淫之风邪。风邪致病后，又常可伴有寒、热之邪。风邪致干咳病因病机有：①风寒或风热邪气致病，病邪较轻或正气充盈时，肺失宣降功能轻度受损，津液代谢影响不大，则表现为干咳无痰，或仅表现为轻微的咳嗽、咽痒、鼻塞、流涕、舌淡红苔薄白，脉浮紧或数；②病邪相对较重或正气不足时，风寒邪气可导致肺气郁闭，宣降失常，津液输布异常，痰邪内生，因肺气郁闭，肺宣发失常，痰出不畅，而出现干咳、咳声高亢、胸闷憋气、或恶寒发热、口微干、舌淡苔白脉沉或浮；风热邪气较重时，热炼津液成干痰，导致干咳无痰，或有痰块，俗称“痰疙瘩”，咳声尖细，咳声高亢或无力，舌红苔少，脉浮数细；③外感经过治疗后，肺宣降功能逐渐恢复，余邪未尽，内伏于肺，咳嗽迁延，遇外界冷热空气、油烟等刺激性气味诱发，引动内邪，可出现干咳、无痰和少痰、顿咳、咳嗽剧烈、难以抑制等症状，舌淡红苔薄白，脉浮，体现了“风之善行数变”“风性挛急”等风邪特点［1-2］，称之为“风咳”。感冒后咳嗽，咳嗽迁延不愈，具有内外风共同作用的特殊性，是导致其难治的重要原因［3］。此型多见于普通感冒、流行性感冒、支原体肺炎、病毒性肺炎等外感疾病。

1.2 燥邪犯肺《素问·六元正纪大论》曰：“燥胜则干。”外感六淫中，燥邪致病分为凉燥和温燥，燥邪兼有寒邪者为“凉燥”，兼有热邪者为“温燥”，两者均具有燥的特点，如干咳、咳声清亮而连续、无痰、口唇干燥、大便干硬、小便量少、舌红苔少，脉浮等症状体征，正如清代喻嘉言云：“伤燥之咳，痰黏气逆”。燥兼有寒者可见发热恶寒、鼻塞、头项疼痛、口唇干燥、干咳少痰、呛咳等，称之为凉燥；燥邪兼有热者可见发热、头痛、干咳、口渴、咽痛、口鼻燥热，舌红苔少等症状。此型多见于外感疾病、肺炎后期、肺癌及放化疗、特发性肺纤维化等疾病，存在燥伤津液的特点［4-6］。

1.3 火热闭肺《素问·气交变大论》曰：“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪。民病疟，少气咳喘。”肺为娇脏，不耐寒热。外感温热、疫疠之邪或风热、风寒入里化热，邪气偏盛或体质偏弱者，发病迅速，可导致肺失清肃，宣降失常，可见咳嗽、咳声清高、无痰、喘促胸闷、高热、舌红脉数，如《温病条辨》言：“手太阴暑温，但咳无痰，咳声清高者”。另外，体质偏壮实或火热邪气相对较重，火热袭肺，水液失调可见痰与热结合，可见胸闷、喘促、咳嗽痰多色黄、舌红苔腻、脉滑数。疾病日久，或失治误治，热伤津液，可出现干咳、痰少、咳声无力或高亢、低热或高热、舌红苔少、脉细数等症状。此型临床多见于小儿、老人的外感疾病各个阶段。

1.4 肺阴不足《景岳全书》曰：“干咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然”，“水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”肺为华盖，喜润恶燥，为水之上源，赖肾水以滋养。火热或燥邪日久伤气阴、久病虚损或烟毒损肺，导致肺阴不足，津液被灼，肺失濡润，宣降失常。临床表现为：干咳、无痰、咳声低微、痰少而黏不易出、咽部干燥、咽痒咳嗽、低热、盗汗、口渴不欲饮、舌红苔少、脉细等临床症状。此型多见于热病恢复期、慢性肺部疾病后期，如特发性肺纤维化、肺癌等。

1.5 肝气郁滞《灵枢·经脉》语：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”肺肝两脏经脉相连，互通气血。从人体气机运行角度来说，肝肺两脏密切相关，生理状态下肝升肺降，维持人体气机平衡；病理状态时，肝气郁而易化火，循经上扰灼伤肺脏，影响肺之宣肃，出现咳嗽咽干、咳引胁痛、甚或咯血、咽喉异物感、舌淡或红，苔白，脉弦。巢元方言：“肝咳，咳而引胁下痛是也。”叶天士言：“肝阳化风，旋扰不息，致呛咳无期”。路志正教授认为，情志不遂、精神抑郁或过度劳累，可导致肝气郁结、肝血虚，外邪犯肺，内外合并，导致咳嗽顽固不愈［7］。此型多见于胃食管反流病、反流性咽喉疾病、咽源性咳嗽、外感咳嗽后期、肺炎、咳嗽变异性哮喘等［8-9］。

1.6 湿热闭肺薛生白在《湿热病篇》中专条论述了湿热咳嗽，“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚则喘不得眠”。外感、饮食或情志因素，皆可导致湿热侵袭肺脏，湿阻气机，热伤阴液。湿邪闭阻肺气，肺气失宣，可见咳嗽、胸闷气短不畅。热灼津液，肺气郁闭，可见咳痰黏稠、咽干、口苦口黏。湿热并重或湿重于热时，肺气郁闭症状相对明显，如咳嗽少痰、胸闷憋气、舌淡苔腻、脉濡；经过治疗后，湿阻气机缓解，肺气宣通，反可见咳痰，痰出后胸闷憋气迅速缓解。当热重于湿时，咳嗽症状表现为干咳、咽干咽痒、咽喉肿痛、口干黏甚或口苦、舌红苔黄腻、脉濡数。此型病程长，缠绵难愈，治疗相对困难，多见于外感咳嗽后期、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）、病毒性肺炎等。

1.7 水饮停滞汉代张仲景在《伤寒杂病论》中记载了大量水饮致病的症状、治法及方药，如“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”“膈间支饮，其人喘满”“支饮不得息”。《金匮要略心典》言：“咳而上气，此为肺胀……外邪内饮，填塞肺中，为胀为喘”。水气致病可表现为咳、短气、喘、不得息等。饮停胸胁或肺，扰乱肺脏气机，宣肃失常可见干咳、胸闷憋气、甚至喘促、舌淡苔滑、脉弦或沉。当外邪或情志刺激引动水饮，冲击气道，出现刺激性呛咳、声音多高亢、遇寒加重。有学者提出，“寒湿水饮闭肺，命门之火不振”为新型冠状病毒性肺炎重症患者的重要病机［10］。此型临床多见于咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、新冠肺炎、咽源性咳嗽、病毒性肺炎等疾病［11-12］。

需要注意的是，某些水饮患者，干咳无痰或夜间明显，伴有明显口干、口渴，医者容易将水饮和肺燥混淆，水饮应温化，燥证宜滋润，两者混淆不清时，容易延误病情。两者可从兼证鉴别，燥邪者多有口干喜饮、舌红、苔少而干，水饮者多口干不欲饮，或喜热饮，舌淡胖而水滑。

1.8 燥湿犯肺燥为阳邪，其性干燥耗津，湿为阴邪，其性重浊黏腻，两者性质相反，一般很难相合为病，但在相对疑难的咳嗽中亦可见。《素问·六微旨大论》言：“阳明之上，燥气治之，中见太阴”，张从正《儒门事亲·标本运气歌》云：“风从火断汗之宜，燥与湿兼下之可”。燥邪、热邪袭肺，热病日久，导致肺津液损耗，出现内燥，表现为干咳、声音频发而低微、胸闷憋气、口干咽燥、乏力消瘦、舌红、脉细等症状。同时，又因肺布津液功能失调，出现水津输布失常，变化为水湿，形成湿阻病机，出现咳嗽时自觉咽喉异物、流动感、体位变动时咳嗽加剧、夜间明显、偶有清稀痰液咳出、苔少而水滑、脉细而濡。

久患肺病、情志失调、脾胃本虚、饮食失调等，导致脾失健运，水液输布异常、不均，可既生内燥，又能成内湿，形成肺燥脾寒，正如清代石寿棠《医原》说：“躁郁则不能行水而又化湿，湿郁则不能布津而又化燥”，临床可见：干咳、口干、喜饮热水、多尿、腹胀便溏、舌红胖少苔、脉濡等。

燥湿相兼证型，病机相对复杂，同时还可合并气郁、血瘀等因素，此类型多见于慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺癌、新冠肺炎等。

2 辨证治疗

2.1 疏风宣肺风邪致病，首先明辨外感风邪、风邪伏肺，其次辨明兼夹病邪，如寒、热，但总体治疗原则为疏风宣肺，恢复肺宣发肃降功能。①风寒为主者，可以辛温宣肺，方选三拗汤加减治疗，内有饮邪较轻者，可酌加二陈汤，较重者可直接采用小青龙汤，外寒在经络较重者可加用羌活、桂枝等。②风热为主者，治以辛凉宣肺，方选桑菊饮为主，风热咽喉疼痛明显者，可合用银翘散；夹有阴伤者，可加用北沙参、麦冬、石斛；热入营分、血分可加用清营汤、地黄汤。③风邪伏肺者，治以疏风解痉，可以选用苏黄止咳方，药物如麻黄、紫苏叶、紫苏子、五味子、前胡、地龙、枇杷叶、蝉蜕和牛蒡子等［13］。

2.2 轻宣温润根据“燥者濡之”的原则，治疗以甘润为主。但在临床上又要根据外感燥邪性质分为温燥、凉燥。①深秋之后，多发凉燥，治以辛甘温润，多选杏苏散为主方，表寒较重者可少用荆芥、防风、紫苏叶、炙麻黄等外散寒邪；兼有大便燥结者，可加厚朴、枳实、瓜蒌等。②初秋因夏季余热尚存，或素体火热之邪未清，燥气侵犯人体而发温燥，治以辛凉清热润肺，方选桑杏汤加减，咽痛明显者，可用牛蒡子、金银花、连翘、马勃、栀子等；口干便干明显者，可合用五汁饮或加用玄参、生地黄、麦冬、石斛、芦根等；干咳带血者，可选用藕节、女贞子、旱莲草、生地黄、白及、白茅根、茜草等。

2.3 宣肺泻热邪热闭肺早期，热邪较盛，肺气郁闭明显，高热、干咳，声重高亢、喘甚者，此时宜辛凉或辛寒泻热，宜使用银翘散或白虎汤合麻杏甘石汤，合并大便秘结者可使用宣白承气汤；热毒明显者，可加用黄连解毒汤、栀子金花丸；热陷心包者，可加用万氏牛黄清心丸或安宫牛黄丸；外感肺病后期，出现轻微气阴两伤，热邪尚存，此时应以宣肺泻热为主，佐以养阴，方选清络饮、竹叶石膏汤等清泻热，宣肺养阴。阴虚明显者，可在此基础上加用养阴药物如北沙参、麦冬、石斛等；夹有暑湿者，加茯苓、六一散、扁豆花等。

2.4 养阴润燥火热炽盛或肺阴亏虚，需养阴润肺止咳，常选用沙参麦冬汤治疗，可酌加桑白皮、杏仁、枇杷叶降气止咳；口干舌燥甚者重用沙参、麦冬，加百合、生地黄、石斛养阴润燥；咳嗽甚者加蜜百部、蜜紫苑、款冬花润肺止咳；咳血者可加白及、茜草、藕节、女贞子、旱莲草凉血止血。

印会河教授将燥邪所致的肺萎涎沫与水饮之痰进行了详细鉴别，燥邪所致白沫无痰块，痰黏难出，伴有口燥咽干；水饮之痰，咳之易出，落地成水；痰饮与白沫，一水一沫，一为寒湿，一为燥热，临床需认真鉴别［14］。

2.5 平肝降逆肝气郁结，脾胃升降失常，干咳伴有消化道症状者，可选用四逆散合半夏厚朴汤或旋覆代赭汤行气降逆，以复肺之气机；夹有脾虚水饮者，可合用五苓散或茯苓甘草五味干姜细辛汤；气郁日久化热，木火刑金，可以选用小柴胡汤加黛蛤散；若气滞胸闷，可加用青皮、枳壳、郁金、瓜蒌皮等理气宽胸之品；气郁日久，化火伤阴，或肝阴本不足，可选用一贯煎合百合固金汤养阴润肺，柔肝泻火。阴虚阳亢导致的呛咳，可采用叶天士“镇补和阳熄风法”，以镇肝熄风汤合泻白散加减治疗［7］。

2.6 清化宣肺湿热导致的干咳，常选用清化湿热、宣畅气机、恢复肺宣肃功能的方法，如咽喉症状明显可选用甘露消毒丹、宣痹汤；全身症状明显者，可选用三仁汤加减。如叶天士所言：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。刘渡舟教授将甘露消毒丹与三仁汤合用，芳香化湿，宣肺清热，利湿导滞。治疗风湿热咳嗽、哮喘，肺胃郁热较重时，可合用麻杏薏甘汤，如仍不能取效，可加用石膏［15］。

2.7 化饮宣肺“病痰饮者，当以温药和之”，所以治疗水饮停聚，或饮停胸胁，肺失宣降，当以温阳化饮为主。水饮停聚者，可使用小青龙汤、甘草干姜汤温阳化饮；伴有少阳郁热者，小柴胡汤去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子；水饮日久，损耗脾肾阳气，可采用真武汤、苓桂术甘汤、肾气丸等，亦可采用干姜、细辛、五味子等温化寒饮。《伤寒论》言：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，水饮聚于下焦，夹有里热者，可选猪苓汤养阴清热利水，咳嗽自止。《金匮要略》言：“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”，饮停胸胁者，方选十枣汤加减泻水逐饮，健脾通阳，可间断服用，间歇期可予益气健脾方药顾护正气，培土生金。

2.8 燥湿润肺燥者宜润，湿者宜燥，过于滋阴则助湿，过于温燥则伤阴。燥伤肺脏，治以甘寒味薄之品，清滋津液；湿邪在肺，治以苦温，而非辛温；燥湿同病则甘寒苦温并用，方选麦门冬汤、竹叶石膏汤；湿邪较重者，加生扁豆、薏苡仁、茯苓、陈皮、厚朴等健脾行气利湿，补而不滞，或酌加五苓散淡渗利湿；肺燥脾湿者，当润肺止咳，健脾化湿，润肺止咳可选清燥救肺汤，酌加川贝母、花粉、芦根；脾虚有湿者，选用党参、茯苓、黄芪、白术、山药、白扁豆、砂仁、陈皮、薏苡仁等运脾健脾化湿。