从“衰其大半而止”谈臌胀证治

汪廉营，蔡怡航，张均倡

1.广州中医药大学，广东 广州510405；2.南方医科大学深圳医院，广东 深圳518000

臌胀系各种原因引起肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水饮停于腹中而致以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现的一种病证。古称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等［1］，并有“风、痨、臌、膈”四大顽证之说，说明本病为临床重症，治疗困难［2］。西医所指臌胀包括各种原因导致的肝硬化腹水［3］，或其他疾病出现的腹水。

臌胀病机虚实夹杂，因此治疗应注意攻补兼施。寻找合适的攻补契机、方法是臌胀治疗的临床讨论热点，也是考验中医功底、火候的地方。《黄帝内经》尤其重视补虚泻实［4］，其中“衰其大半而止”理论为我们提供了一种思路［5－6］，也可作为臌胀“攻逐”的法度。笔者整理《中华医典》相关内容，从以下几方面进行阐释。

1 “衰其大半而止”理论内涵

“衰其大半而止”出自《素问·六元正纪大论》：“有故无殒，亦无殒也……大积大聚，其可犯也，衰其大（太）半而止，过者死”，旨在指导妇人积聚危重期的治疗力度。明代李中梓结合“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，勿使过之，伤其正也”，在《内经知要》中将该理论阐释为：“大积大聚，非毒药不能攻，然但宜衰其大半，便当禁止，所谓大毒治病，十去其六者是也”［7］。清代《冯氏锦囊秘录》［8］注释，“衰其大半”目的在于防止正伤，“衰其大半，不足以害生……若过禁待尽，毒气内余，无病可攻，以当毒药，则败损中和，故过则死”。汉代张仲景对“衰其大半而止”内涵有了深入认识，其在《伤寒论》中对该理论临床应用进行了阐释、拓展［9］。首先，汗、吐、下、涩等法应当评估药后反应，注意“中病即止”，适当配合“白饮和服”等手段。如太阳中风证桂枝汤“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”；太阳伤寒证麻黄汤、大青龙汤等以微微汗出为佳，切勿过汗，“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶寒烦躁，不得眠也”；虚烦证论栀子三方“得吐者，止后服”，若胸膈热郁随呕吐物外泄，不必继续服药；泻下剂如大陷胸汤泻下峻猛，稍过则易伤正，“得快利，止后服”，小承气汤“若一服谵语止者，更莫复服”“若更衣者，勿服之”，大承气汤“得下余勿服”；固涩剂桃花汤“若一服愈，余勿服”；逐水剂牡蛎泽泻散“小便利，止后服”等。其次，把握初始药量，峻药缓攻，若服温阳药，阳复太过，邪从燥化，转入阳明，“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤……少少温服之”，以达泻热和胃之效；麻子仁丸“饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”；乌梅丸“先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸”等。强调结合机体、天时等因素进行遣方用药。结合机体如三物小白散“以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之”“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。强调天时如白虎加人参汤“此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之”。《伤寒论》也对“衰其大半”后的饮食调理进行论述，大邪已去，病证向愈，但脾胃尚虚，难以消化水谷，“吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也”，此时适当节制饮食。

后世医家不断积累临床经验，逐渐将该理论拓展到临床各个方面［10］。外感证治方面，如叶天士《温热论》［11］中论述湿热治疗：“清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，需细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也”。攻逐水饮方面，吴瑭《温病条辨·寒湿》［12］中运用葶苈大枣泻肺汤治疗支饮“得效，减其制，不效，再作服，衰其大半而止”，避免药物不良作用。寒热标本方面，《此事难知》曰：“六月大热之气，反得大寒之病”，王好古［13］提出：“中治者用温也，然则温不能救大寒之病，用姜、附则不可。若用姜、附，似非温治之。不然，衰其大半乃止”，探讨寒热、时令交杂情况下药物性味的权衡。妇、幼科方面，雷少逸在《时病论·胎前产后慎药论》指出，胎前产后用药宜慎，“今人胶执有故无殒之句，一遇里积之证，恣意用攻，往往非伤其子，即伤其母，盖缘忽略衰其大半之文耳……攻其邪则胎必损，安其胎必碍乎邪”［14］，认为应攻下、护胎兼顾。万全《幼科发挥》列商陆胃苓丸治疗肿病，“病肿气壮能食者，宜此治之……每服五十丸至三十丸止，大便后快又服，衰其半而止”［15］。由此可见“衰其大半而止”反映了处理复杂证型时的原则、时机、技巧等。《古今医统大全》曰：“大毒治病，十去其六而止，当有约也”，这里的“约”即以祛邪不伤正，扶正不碍祛邪为度，机理与中医“以利为度”“中病即止”等理论具有一定联系［16－17］。

总体来说，“衰其大半而止”多用于复杂证型或使用峻烈药物时，借助有度的攻补转换，达到攻逐实邪又固护真气的目的。常见以下几种情况：①寒热错杂者，治法纯温则助热，纯凉则助寒，病邪难以直折，可抽丝剥茧或寒热并用而谋之。②虚实夹杂者，如《景岳全书·新方八阵·攻略》中“虚中有实，实中有虚，此又当酌其权宜，不在急宜攻，急以补之例”［18］，治法大补则壅滞，大攻则伤正，应当审慎用药。③使用峻剂（峻补、峻攻、毒性药物）时，张景岳论述“药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也”，在采取“以毒攻毒”“以偏纠偏”的做法时，大病初愈尤忌峻补，以防虚不受补；久病体虚而邪实尤忌峻攻，以防真元损伤等。

2 以“衰其大半而止”指导臌胀证治

以“衰其大半而止”理论可以指导臌胀证治，究其原因，一方面该理论内涵不断扩充，逐渐涉及临床诸多方面，另一方面在于臌胀与积聚病因、病机、治法等方面具有相似、相通性，这也是中医学“异病同治”思想的反映。

2.1 臌胀病因病机臌胀发病与情志所伤、酒食不节、感染血吸虫等相关，且与黄疸或积证失治有直接关系。《医门法律·胀病论》曰：“凡有癥瘕积块痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮”［19］。臌胀与积聚虽以腹内有无水液停留为鉴别要点，但病变部位皆涉及肝、脾、肾等脏，基本病机与脏腑功能失调，气滞、血瘀、水停等滞于体内，表现出本虚标实的临床特点。因此治积聚的方法可以拓宽臌胀证治思路，《景岳全书·积聚》曰：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。

2.2 臌胀治法治则《黄帝内经》论述：“诸湿肿满，皆属于脾”，治疗应“中满者，泻之于内”“结者散之，留者攻之”。但臌胀虚实错杂的病机复杂性决定了攻补兼施为治疗法度，重视“先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”。实证为主者，重祛邪治标，予以行气、化瘀、利水之品，若腹水严重，可酌情暂行攻逐，着重辅以补虚；虚证为主者，则侧重扶正补虚，视证候之异，分别施以健脾温肾、滋养肝肾等法，同时兼以祛邪。若见“至虚有盛候，大实有羸状”，切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，出现危象。朱丹溪在《格致余论·臌胀论》中指出：“湿热日久，而成臌胀。”“热留而久，气化成湿，湿热相生，遂生胀满，经曰鼓胀是也”，重视补脾、养肺、制木、滋肾、却盐，同时不可强求速效、攻利，“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳……医不察病起于虚，急于作效，炫能希赏。病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣，去死不远”［20］。针对使用通利药物的问题，朱丹溪提出：“不因于虚，受病亦浅，脾胃尚壮，积滞不病，而又有可下之证，亦宜略与疏导”，慎用濬川散、禹功丸。《丹溪心法·鼓胀》论述臌胀治疗宜大补中气、行湿，选用人参、白术，佐以陈皮、苍术、茯苓等，同时提出“凡补气，必带厚朴宽满”，分肥胖、瘦人、蓄血、食积（热、寒）、怒等辨治，总之“治须实者下之、消之，次补之；虚者温之、升之，补为要”，设方中满分消丸、广茂溃坚汤、紫苏子汤、人参芎归汤、平胃散、木香槟榔丸等。

明代一些医家刻板沿用《黄帝内经》中“诸湿肿满，皆属脾土”理论，运用利小便、补中法治疗臌胀，如五苓散、胃苓汤加木通、车前子、大腹皮、滑石等。“然服之愈多，而小便愈少，肿胀愈急”，孙一奎［21］针对这一现象，在气胀（平肝饮子、调中顺气丸、宽中八宝散等）、寒胀（大正气汤等）、热胀（中满分消丸等）、血胀（人参芎归汤等）之外，提出“治胀满者，先宜温补下元，使火气盛而湿气蒸发，胃中温暖，谷食易化，则满可宽矣”，设壮原汤，药用人参、白术、茯苓、补骨脂、肉桂、附子、干姜、砂仁、陈皮等温肾宽中。喻昌在《寓意草》中论述：“若只单单腹胀，则为难治……清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致，而泄脾之药尚敢漫用乎……凡用劫夺之药，其始非不遽消，其后攻之不消矣。其后再攻之如铁石矣……猛药所攻，即以此身之元气，转与此身为难者，实有如驱良民为寇之比”［22］。因此立培养（补益元气）、招纳（升举阳气）、解散（开鬼门，洁净府）三种方法，虽不言泄，而寓泄法在其中。

陈士铎《石室秘录·内伤门》［23］设水臌、气臌、虫蛊、血臌等证，选药多有攻逐，但重视中病即止及善后处理。水臌者使用决流汤（牵牛子、甘遂、肉桂、车前子）。“二剂即痊愈，断不可予三剂也，予三剂，反杀之矣”，考虑方中牵牛子、甘遂性猛，多服伤人元气，因此二剂以后即改用五苓散，再用六君子汤善后。气臌者须健脾行气，配合利水药物，如传方消气散（白术、薏苡仁、茯苓、人参、甘草、枳壳、山药、肉桂、车前子、莱菔子、神曲），奏功虽缓，但不伤气。虫臌者，“必须杀虫可救。然过于峻逐，未免转伤元气，转利转虚，亦非生之之道”，方用消虫神奇丹（雷丸、当归、醋鳖甲、地栗粉、神曲、茯苓、车前子、白矾），中病即止，不必用三剂，其后以四君子汤、六君子汤去甘草调理。血臌者不可以治水法、治气法治疗，另立消瘀荡秽汤（水蛭、当归、雷丸、红花、枳实、白芍、牛膝、桃仁），以求“血去而病即安”。陈士铎指出，此方一剂以后，切勿再服二剂，而应在四物汤中加白术、人参、茯苓等调理，以防“血臌虽痊，恐成干枯之证”。

程国彭在《医学心悟》中论述了鼓胀与蛊胀症状、治法区别，“鼓者，中空无物，有似于鼓；蛊者，中实有物，非虫即血”，治疗谨记“中空无物，填实则消，经所谓塞因塞用是已。中实无物，消之则平，经所谓坚者消之是已”，然后再辨寒热虚实、深浅部位，制方和中丸。其强调不可运用“消法”治疗臌胀：“消者，去其壅也……然亦有不当消而消者何也？假如气虚中满，名之曰鼓，腹皮膨急，中空无物，取其形如鼓之状，而因以名之，此为败证，必须填实，庶乎可消，与蛊证之为虫为血，内实而有物者大相径庭。”程国彭立和中丸，药用白术、扁豆、茯苓、枳实、陈皮、神曲、麦芽、山楂、香附、砂仁、半夏、丹参、五谷虫、荷叶等药，取“不寒不热，和平之治法也”，气虚中满用白术丸合六君子汤，中空无物切忌枳实，恐其伤气。

《医宗金鉴·杂病心法要诀》［24］论述臌胀：“投诸温补俱无验，欲诸攻下又难当，须行九补一攻法，缓求淡食命多昌”，指出若患者虚中夹实而又必须运用攻下法，此时可采用“九补一攻法”，即用补养药物九日，待患者可以耐受攻伐，则予以泻下药物。初始应当少量攻伐，如果病邪不减，再渐渐增加药力，同时平衡药力与元气相当，逐邪而不伤正。之后可改为“补七日攻一日”“补五日攻一日”“补三日攻一日”，缓缓图之，以愈为度。

2.3 “衰其大半而止”治疗要点对于运用“衰其大半而止”思想治疗臌胀，笔者提出以下要点：①重视制方配伍，妙在权衡。使用“七情”相畏、相杀理论，减轻偏胜药力，缓中泻实，如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤内的大枣；同时注意“中满勿食甘”，或攻后“糜粥自养”等。②把握治疗细节。如十枣汤治疗肝硬化腹水，注意因人、因病而宜，掌握好首次用药量、每日用药次数、用药总天数等，待腹水大致消退，即予健脾温阳利水之品［25］。③阶梯升降策略，动态调整。升阶梯策略依前文《医宗金鉴》内容，降阶梯策略如徐灵胎《医学源流论·臌膈论》［26］中“先下其结聚，然后补养其中气”；评估先后、缓急、主次，参考《医学心悟》“当下不可下，而又不得不下”理论，注意跟进病情变化，“屡攻屡补，以平为期”，合理使用早泻晚补、早补晚泻等法。④配合中医药外治方法［27］。

3 小结

虽然“衰其大半而止”理论被广泛应用于中医治疗，但并不意味所有证型均适宜。《医学心悟》强调，必须在“大积大聚”中求之，意在突出“大”实而正气已损，做好正气评估尤为重要。患者真气亏耗，而邪气急盛，此时大攻则气耗、大补则壅滞，只能退而求其次，用之以实而顾之于虚，兼顾《景岳全书·新方八略》“凡病在阳者，不可攻阴；病在阴者，不可攻阳”理论。倘若风寒初起，只需疏风散寒即可；如果药力一减，“至而不至，是为不及”，可致外邪不除，病必缠绵。又如阳明热结里实证，青壮年正气充足者，泻之即可；老年、产后而气血亏虚者，则应审慎，不可峻攻。

总之，“衰其大半而止”体现了古代医家临床辨证智慧，治疗关键在于做好正邪评估。运用该理论治疗臌胀，冀最终达到“扶正不致留邪，祛邪不致伤正”，其中的临床经验、技巧值得医家探索、积累。