探析“毒”与慢性心力衰竭的关系*

2021-04-17王旨引刘俊杰杨双杰弓铭徐子轩王娟赵慧辉王伟

中医学报 2021年6期

王旨引，刘俊杰，杨双杰，弓铭，徐子轩，王娟，3，4，赵慧辉，3，4，王伟，3，4

1.北京中医药大学，北京100029；2.南京市浦口区中医院，江苏南京211899；3.方剂与证候基础研究北京市重点实验室，北京100029；4.方剂与证候基础研究教育部重点实验室，北京100029

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种原因导致心脏结构或功能受损，引起收缩或舒张功能下降，继而动脉循环系统灌注不足、静脉循环系统瘀血的临床综合征，是各种心血管疾病的终末阶段［1］。炎症反应是CHF重要的病理机制，广泛参与了CHF的发病过程，研究发现，无论是在射血分数保留型或射血分数下降型CHF中，均可发现表达增加的促炎细胞因子如白细胞介素－1（Interleukin－1，IL－1），IL－6，肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α），半乳糖凝集素3（galectin 3）等［2－4］。CHF在中医学中属“胸痹”“心悸”“喘证”“支饮”“水肿”等范畴，受到心力衰竭炎症反应机制研究的影响，CHF“毒邪”致病的病机学说越来越受到重视，毒邪与慢性心力衰竭发病、预后相关性，及从解毒角度论治慢性心力衰竭的各类研究报道屡见不鲜。尽管如此，受制于不同研究者采用的探讨方法不同，“毒”与CHF的关系目前仍不甚明了。笔者认为，“毒”与CHF之间的关系必须建立在病因、病机、治疗等相应层面上，而不能不辨概念混为一谈。

“毒”与慢性心力衰竭的关系非常广泛，是多层面的。从病因层面看，一切能致心力衰竭的有害物质或致病因素均可称之为致心力衰竭毒邪；从病机层面看，病理过程具有“秽浊、火热、蕴积不解”等致病特征的均可称作毒邪致病；而在心力衰竭病程中则主要是热毒、瘀毒、水毒等；从治疗层面看，针对病机或者病理产物，解毒法治疗有效，也可反证毒邪致病。而具体分析解毒法则又包含两个层面，广义上清热解毒法治的是热毒，活血化瘀法治的是瘀毒，化气利水则是治水毒，狭义上的解毒法则单指清热解毒。

1 病因

从致CHF毒邪的来源看，可以分为外来之毒和内生之毒［5－6］。以外来之毒论，六淫过甚皆可化毒，如《诸病源候论》云：“风气相搏，变成热毒。”《东医宝鉴》云：“伤寒三阴病深必变为阴毒。”这些外邪或经皮毛口鼻或循经脉走行，或直犯心包或经他脏累及，终至心病。如《黄帝内经》所云：“寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。”按性质划分，则包含风毒、寒毒、暑毒、湿毒、燥毒、火毒。而外来之毒，除了六邪过甚外，也有毒性物质通过直接或间接方式损及心脏，如接触过敏物质、受到外伤、放射物损伤、注射吸食毒品、遭受电击等。以内生之毒论，不论是七情过甚或者脏腑功能失调日久皆可化毒损心［7］。七情化毒者，即指人的情志过甚而生毒。如《原病式·六气为病·火类》云：“五志所发皆为热。”“热乃化毒”也（《洞天奥旨》）。现代临床也常见情志因素作为诱因诱发或加重心力衰竭的情况［8－9］。五脏相关，而心为五脏六腑之大主，或因肺脏受邪日久，不能助心行血而累心，类似于肺源性心脏病之成因；或因肾脏衰竭，水气凌心射肺，类似于肾功能衰竭引起前负荷过大而致心力衰竭之成因等；或因肝不藏血，离经之血便是瘀，或疏泄失用，气机不利也可致瘀，蕴久而化毒，母病及子；或因脾虚失运，痰浊内生，水湿泛溢，子病及母。

2 病机

张介宾云：“机者，要也，变也，病变所由出也。”病机是反应疾病发生、发展、转归的机理。于智敏总结“毒”作为病机概念有四大特性［7］：①诸病暴烈，竟相染易，皆属于毒；②诸病重笃，伤神损络、败坏形体，皆属于毒；③诸邪秽浊，皆属于毒；④诸邪迁延，蕴积不解，皆属于毒。由此可见，上述毒邪致病特征，除了传染性，几乎可以适用于任何一种致慢性心力衰竭因素，因而其概念特征是广义层面的，特异性不强。

考量CHF疾病特征，具备上述“毒”的病机特点主要为瘀毒、热毒、水毒，或单独存在，或胶结为患。首论瘀毒，以CHF最常见的原发病胸痹为例，《黄帝内经》云：“心痹者，脉不通。”即指心脉痹阻是胸痹的基本病机，部分瘀阻可为胸痹，完全瘀阻则可为真心痛，病至后期则为CHF。可以说，血瘀贯穿CHF始终，瘀是常态病机，而毒是变动因素［10］。

再论热毒，心力衰竭之热，除了本身热邪为病外，还可以由其他邪气转化而来，即诸邪均可“郁而化热”，血瘀郁久可化瘀热，痰湿郁久可化痰热，纵是寒邪、七情，郁久仍可化热。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓也。”可见，热邪久郁则又可为毒也。

三论水毒，必须指出的是，水毒这一概念在中医学和汉方医学中具有各自不同的论述，此处用于CHF疾病当强调是水之邪气蕴蓄不解之毒。而水从何来？从西医学的角度很好解释，由于心功能下降，静脉循环系统瘀血，静脉压升高，组织液生成增多，再者由于心功能下降，动脉循环系统缺血，继发肾功能下降，水液代谢失常。从中医学角度，心力衰竭之水，一在脏腑失调，二在气血失衡。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游缢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脏腑失调者，肺、脾、肾最为关键。肺为水之上源，其宣发肃降失常，则津失输布，无以发挥熏肤、充身、泽毛、布敷全身的作用；脾为中央土，以灌四旁，制水无权，则生水毒；肾者水脏，其气不利，开阖失常，水毒自生。

值得一提的是，无论是热毒、瘀毒、水毒，三者并非独立存在，而是相互关联，且可以相互胶结及转化。热甚灼络，可生瘀；水毒内蕴，阻碍气机，亦可生瘀；水毒、瘀毒蕴久，皆可化热；血不利则可病水，而化水毒。

3 治疗

3.1 清热毒杜金辉等［11］将“毒邪”概念引入到慢性心力衰竭的治疗当中，认为瘀热互结、日久成毒是慢性心力衰竭缠绵难愈的重要原因，在临床试验当中纳入60例CHF患者，在常规西药治疗的基础上加入益气温阳、清热解毒的中药（人参、附子、黄芪、桂枝、金银花、茯苓、丹参、甘草等），研究发现，与对照组相比，试验组患者心功能明显改善，洋地黄用量减少，证明益气温阳、清热解毒法可以明显改善CHF患者的症状和体征。张双伟等［12］基于慢性炎症状态在CHF发生发展过程中的重要作用，发现活血解毒中药毛冬青可以降低CHF大鼠的血清IL－1β、NF－κB值，从而改善CHF大鼠的炎症状态，改善心功能。赵洁等［13］纳入76例CHF患者，治疗6个月后随访6～12个月，研究发现，加入益气通络解毒汤的治疗组心功能改善程度明显优于对照组，再次住院率及病死率低于对照组。周凌云等［14］采用清热解毒方四妙勇安汤治疗气滞血瘀型CHF患者，研究发现观察组血液流变学及血脂情况均有改善，治疗气滞血瘀型CHF临床疗效显著。贾俊兵等［15］纳入110例男性CHF患者进行研究发现，温阳活血解毒汤（桑白皮、葶苈子、黄柏等）能更好地改善CHF患者的临床症状，使左心室射血分数明显提高、NT－proBNP明显下降。

3.2 化瘀毒CHF病位在“心与血脉”，病机与血瘀关系密切，血瘀既是病理产物也是致病因素，活血化瘀的治法贯穿本病治疗的始终。而活血化瘀法治的就是“瘀毒”。温肾活血汤具有温肾助阳、活血化瘀之功效，临床研究发现温肾活血汤组可以明显降低冠状动脉粥样硬化性心脏病CHF阳虚血瘀证患者的血清NT－proBNP、C反应蛋白、IL－6水平，提高左心室射血分数值，改善心肌重构，疗效显著［16］。实验研究发现，益气通脉饮（黄芪、人参、红花、丹参等）可以改善CHF大鼠的一般状况，提高心功能，降低血清心房钠尿肽、脑钠肽含量，降低血清TNF－α、IL－6和IL－1β水平，从而延缓CHF的发生发展［17－18］。加味生脉颗粒（丹参、赤芍、红花等）对于气阴两虚、血瘀水停型CHF临床疗效显著，研究发现，联合加味生脉颗粒的试验组患者治疗后左心室射血分数显著提高，左心室收缩末期直径、左心室舒张末期容积显著降低，脑钠肽、IL－17、TNF－α水平降低，可明显改善CHF患者的临床症状，提高患者心功能改善预后［19］。冯庆涛等［20］纳入124例CHF患者进行临床试验，发现参桂益心汤组的外周血单核细胞TLR4、NF－κB、TNF－α、IL－6、IL－1β的mRNA和蛋白质表达显著降低，并且患者的再住院率和病死率均显著降低，能够抑制心力衰竭患者外周血单核细胞Toll样受体4／核转录因子－κB信号通路，抑制炎症，改善患者心功能。

3.3 利水毒随着中医学对CHF的治疗逐渐深入，许多中医学者将CHF归为“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴［21］。东汉张仲景在《伤寒论》中提出了“心水”的概念，认为“心水为病，其身重而少气，不得卧。”这与CHF的胸闷胸痛、呼吸困难、不得平卧、身体浮肿等临床症状相似［1］。临床上仍将真武汤、葶苈大枣泻肺汤等治水方剂作为治疗CHF的常用方［22］。苓桂术甘汤见于《金匮要略方论》，具有温阳化饮、健脾利水的功效，近年来对于苓桂术甘汤用于防治CHF的研究很多［23］。朱艳等［24］将60例CHF患者分为治疗组与对照组，研究发现给予苓桂术甘汤的治疗组血清TNF－α、TGF－1β降低水平和血清IL－10升高水平明显优于对照组，证明苓桂术甘汤能够调节炎性水平，改善心功能。真武汤联合葶苈大枣泻肺汤具有温阳化气利水的功效。有研究发现两方合用可以提高左心室射血分数、降低N末端B型利钠肽前体水平，有效改善心功能［25］。温阳利水活血汤对于CHF阳虚水泛兼血瘀证有明显治疗效果，可以有效降低患者血清炎性因子水平，并且改善心脏超声指标，降低血浆NT－proBNP水平［26］。