从《医醇賸义》煎汤代水法探讨费伯雄用药思想*

郑相敏，赵海滨

1.北京市第六医院，北京100007；2.北京中医药大学东方医院，北京100078

《医醇賸义》［1］系清代费伯雄所著。费氏学验俱丰，为清代中、晚期孟河医派四大家之一。道光年间，费伯雄曾两度应召入宫治病，均取显效，为此获赐匾额，称其“是活国手”。煎汤代水法是将药物单独煎取药液，以此药液代替常水煎煮其他群药的一种煎药方法［2］。《医醇賸义》全书载方480余首，自创方近200首，其中用煎汤代水法的处方有26首。分析费氏煎汤代水处方所用的药物及其在全方中的作用，对于学习费氏用药特点及临床经验、了解孟河医派的学术思想，促进中医临床的安全、合理用药大有裨益。

1 薏苡仁煎汤代水

《医醇賸义》中用薏苡仁煎汤代水的处方最多，共计6首。分别是主治咳嗽的姜桂二陈汤、主治淋证的牡丹皮汤、主治黄瘅的导黄汤与茵陈玉露饮、主治痹证的立极汤、主治水胀的消阴利导煎。兹对其主治黄瘅、痹证与水胀的方药予以简析。

1.1 治疗黄瘅《医醇賸义·卷三》治疗阳黄的导黄汤与治疗酒瘅的茵陈玉露饮均用薏苡仁煎汤代水，煎煮群药。导黄汤的组成：葛根二钱，天花粉二钱，山栀一钱五分，连翘一钱五分，木通二钱，茵陈三钱，萆薢二钱，茯苓二钱，泽泻一钱五分，车前二钱，苡仁一两（煎汤代水）。茵陈玉露饮的组成：茵陈三钱，玉竹三钱，石斛三钱，天花粉二钱，葛根二钱，山栀一钱五分，广皮一钱，半夏一钱，茯苓二钱，萆薢二钱，苡仁一两（煎汤代水）。黄瘅亦称黄疸，其病机与“湿”密切相关。阳黄者系湿热所为；阴黄者由寒湿所致。酒瘅属阳黄之类。利湿则可退黄，利小便则为除湿之正途。《金匮要略·黄疸病脉证并治》谓：“诸病黄家，但利其小便”。薏苡仁甘淡下行，利水渗湿，在导黄汤与茵陈玉露饮中，用大量薏苡仁煎汤代水，引导全方渗利水湿，湿邪自小便而去，湿去则黄疸消退［3－4］。

1.2 治疗痹证《医醇賸义·卷四》曰：“着痹者，病在肌肉。当补土燥湿，立极汤主之。立极汤：党参四钱，附子六分，当归二钱，茯苓三钱，白术一钱，茅术一钱，破故纸一钱五分，杜仲二钱，川断二钱，独活一钱，牛膝二钱，红枣五枚，姜三片，苡仁一两（煎汤代水）”。风寒湿三气杂至，合而为痹。湿气胜者为着痹，其疼痛重着不移，缠绵难愈。治疗湿痹，医圣张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中指出：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”。费氏用大量薏苡仁煎汤代水，重在利湿除痹，其与党参、白术、苍术、茯苓、附子、独活、杜仲等健脾散寒、燥湿祛风之品同用，具有协同作用。此方薏苡仁药性平和，重用至一两，而附子有毒，用量仅六分，可知费氏用药崇尚和缓而慎用峻剂。诚如费氏所说：“毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法也、缓治也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇”。于此可见，费氏用药平中见奇，是孟河医派学术思想的体现。

1.3 治疗水胀《医醇賸义·卷四》曰：“上既目肿，下又胫肿，中则腹大。水气已遍行周身。此必中州脾胃先败，土不胜水，日积日甚，泛滥不收。其颈脉动而时咳，乃横流溢出，犯胃射肺。病势至此，危及之至，原非寻常之剂可以取效，但舟车、疏凿等法，又过于峻猛，诚恐水气虽去，元气消亡，仍归于败耳。消阴利导煎主之。消阴利导煎：当归二钱，茯苓三钱，白术一钱五分，广皮一钱，厚朴一钱，肉桂五分，附子八分，木通一钱五分，大腹皮一钱五分，牛膝一钱五分，泽泻一钱五分，车前二钱，鲜姜皮一钱，苡仁一两（煎汤代水）”。水胀病本在于中州先败，土不胜水。薏苡仁健脾除湿，故费氏大量投之。全方药味分量颇为讲究，并明示虚证水肿用药务戒峻猛而获暂效，当需和缓而图远功。薏苡仁煎汤代水，其药性充分溶出，健脾利水，治本为要。似此用药，费氏“颇能于平稳中取效”，亦“大畅和缓之风”［5］。其为后人指迷，用心良苦，诚值钦敬。

2 藕煎汤代水

2.1 治疗咳嗽失血《医醇賸义·卷二》曰：“肺虚而咳，肌表微热，神倦气短，不时火升，失血咽痛者，保肺济生丹主之。保肺济生丹：天冬一钱五分，麦冬一钱五分，人参一钱，沙参四钱，五味五分，玉竹三钱，女贞子二钱，茯苓二钱，山药三钱，贝母二钱，茜草根二钱，杏仁三钱，藕三两（切片，煎汤代水）”。金水济生丹主治咳嗽失血、咽破失音，金碎不鸣之虚证。费氏在养阴益肺群药中重用藕（三两）煎汤代水，以挽危证。藕可入药，也是居家常用食品。《本草备要·果部》谓其：“煮熟甘温，益胃补心”。《本草纲目·第三十三卷》记载：“藕，气味甘平，无毒……四时可食，令人心欢，可谓灵根矣。故其所主者，皆心脾血分之疾，与莲之功稍有不同云……蒸食，甚补五脏，实下焦”［6］。保肺济生丹与金水济生丹均主治心肺阴虚证。肺阴虚则咳而身热，心阴虚则神倦气短。藕味甘而有益胃作用，煎汤代水可培土生金，兼能补心，一药而治心肺胃三经之病。费氏遣药虽性质平和，而用法独特，代表了孟河医家以“和缓”求效的学术思想［7－9］。

2.2 治疗下消《医醇賸义·卷三》曰：“下消者，肾病也。坎之为象，一阳居于二阴之中。肾阴久亏，孤阳无依，不安其宅，于是饮一溲一，或饮一溲二，夹有浊淋，腿股枯瘦，而病益深矣。急宜培养真阴，少参以清利，乌龙汤主之。乌龙汤：元武板八钱，生地六钱，天冬二钱，南沙参四钱，蛤粉四钱，女贞二钱，料豆三钱，山药三钱，茯苓二钱，泽泻一钱五分、盐水炒，车前二钱，藕三两（煎汤代水）”。乌龙汤方有龟甲、生地黄、天冬、沙参、女贞子等补肾益阴，又有茯苓、泽泻、车前子、赤小豆等清利淋浊，更用三两藕煎汤代水以补五脏、实下焦。藕这一寻常食物，在费氏处方中被应用的恰到好处。

3 甘蔗煎汤代水

《医醇賸义·卷三》曰：“中消者，胃病也……食入即腐，易于消烁，经所为除中，言常虚而不能满也。宜清阳明之热，润燥化痰，祛烦养胃汤主之。祛烦养胃汤：鲜石斛五钱，石膏四钱，天花粉三钱，南沙参四钱，麦冬二钱，玉竹四钱，山药三钱，茯苓三钱，广皮一钱，半夏一钱五分，甘蔗三两（煎汤代水）”。甘蔗甘平无毒，《本草纲目·第三十三卷》曰：“止呕吐反胃，宽胸膈……甘蔗煎饴则热，水成汤则冷。此物性之异，医者可不知乎？”由此可知，甘蔗煎汤代水，其性寒，与煎炼所成之糖的甘温之性不同。费氏用甘蔗治疗中消证，能加强全方清泄阳明热邪之功。这种“以食代药”的学术思想值得我们学习与传承［10］。

4 糯米煎汤代水

《医醇賸义·卷二》曰：“肺劳者，肺气大虚，身热气短，口燥咽干，甚则咳嗽吐血，益气补肺汤主之。益气补肺汤：阿胶二钱、蛤粉炒，五味子五分，地骨皮二钱，麦冬二钱，人参二钱，天冬二钱，百合三钱，贝母二钱，茯苓二钱，苡仁四钱，糯米一撮（煎汤代水）”。该书治疗肺痿的玉华煎一方，也是用糯米（元米）一撮，煎汤代水，取损其肺者益其气之意。糯米质黏，味甘性温。《本草纲目》谓其：“暖脾胃，止虚寒泻痢，缩小便，收自汗，发痘疮……脾肺虚寒者宜之”。益气补肺汤与玉华煎均用糯米煎汤代水，既取其健脾益气之功，又用其敛肺止咳之能，寓治疗于食疗之中，与病相宜，且安全无忧［11］。

5 粳米煎汤代水

5.1 治疗伤暑《医醇賸义·卷一》曰：“伤暑者，汗多体倦，渴而引饮，心烦脉虚，加味白虎汤主之。加味白虎汤：石膏五钱，知母一钱，人参一钱，山药三钱，麦冬二钱，石斛三钱，甘草四分，粳米一合（煎汤代水）”。暑为阳邪，耗伤气阴，治宜加味白虎汤清暑益气养阴。李时珍指出，粳米乃谷稻之总称，《黄帝内经》曰：“稻米者完，稻薪者坚”。粳米药性完备，依据产地对其性能的影响，合理配伍，可治众病。《本草纲目》曰：“北方气寒，粳性多凉，八九月收者即可入药。南方气热，粳性多温，惟十月晚稻气凉乃可入药”。可见治疗伤暑证，用北方粳米或南方之晚稻为宜。费氏用煎汤代水法煎煮粳米，与仲景白虎汤“米熟汤成”的煎煮方法有别，是否因费氏希望粳米的药性得以充分煎出？有待进一步探讨。

5.2 治疗下利《医醇賸义·卷四》曰：“感燥下利，咽干作渴，腹痛，下利白滞，金玉保和汤主之。金玉保和汤：金石斛四钱，玉竹三钱，蒌皮三钱，黄芩一钱酒炒，当归一钱五分，茯苓二钱，山药三钱，广皮一钱，枳壳一钱，苡仁四钱，荷叶一角，陈粳米一撮（煎汤代水）”。下利者因燥邪内犯于肺，可见下利白滞而烦渴，治宜润燥健脾。粳米甘平，功能止渴除烦，止泻和胃。费氏用陈粳米入药，煎汤代水，用意颇佳［12］。《本草纲目》云：“陈者下气，病人尤宜”。费氏“醇和”之用药思想随处可见。

6 金针菜煎汤代水

《医醇賸义·卷二》曰：“忧愁太过，忽忽不乐，洒淅寒热，痰气不清，萱草忘忧汤主之。萱草忘忧汤：桂枝五分，白芍一钱五分，甘草五分，郁金二钱，合欢花二钱，广皮一钱，半夏一钱，贝母二钱，茯神二钱，柏仁二钱，金针菜一两（煎汤代水）”。金针菜即萱草嫩苗，性味甘凉，入心脾肺经，功能宽胸消食，利湿热。嵇康《养生论》载：“合欢蠲忿，萱草忘忧”。费氏用金针菜煎汤代水，与其他安心神、调营卫药共用，以安神解忧。笔者临床师此，常用金针菜煎汤代水，治疗心理障碍性疾病如抑郁症、焦虑症等，有一定疗效。

7 谷芽煎汤代水

《医醇賸义·卷四》曰：“脾胀者，善哕，四肢烦，体重不能胜衣，卧不安……当扶土渗湿，兼解寒邪，姜术二仁汤主之。姜术二仁汤：炮姜五分，白术二钱，茯苓三钱，半夏一钱，当归二钱，苡仁八钱、炒，砂仁一钱，厚朴一钱，木香五分，广皮一钱，生熟谷芽各四钱（煎汤代水）”。姜术二仁汤有健脾温中、消食除胀作用。用生谷芽与焦谷芽煎汤代水，取其醒脾开胃、下气和中、消食化积之功。全方活泼流动，旨在食消胀除。该方虽用薏苡仁而未煎汤代水，因谷芽一药乃初生嫩芽，升发行散之力胜于薏苡仁，煎汤代水能尽可能的发挥其药性。复观该书治疗谷瘅的和中茵陈汤，是方用药有生、熟薏苡仁，生、熟谷芽。谷瘅治疗既需要薏苡仁利湿，亦需要谷芽疏肝健脾。故其煎煮方法是将生、熟苡仁与生、熟谷芽同时煎汤代水，尽取二药之长。费氏煎汤代水，不拘用药。

8 桑枝煎汤代水

《医醇賸义·卷二》曰：“肝劳者，阳气拂逆，阴气亏损，身热胁痛，头眩耳鸣，筋节弛纵，加味扶桑饮主之。加味扶桑饮：熟地黄五钱，当归二钱，白芍一钱五分，川芎八分，木瓜一钱、酒炒，枣仁二钱、炒研，牡蛎四钱、炒，茯苓二钱，广皮一钱，甘草五分，金毛狗脊二钱、去毛切片，续断二钱，嫩桑枝二两（煎汤代水）”。加味扶桑汤由四物汤加补肾潜阳之品组成，主治肝劳证属阳亢而阴血亏虚者。桑禀东方箕星之精，东方与肝相应，故桑主入肝经［13］。《本草纲目·第三十六卷》谓桑枝之性“不冷不热，可以常服”，桑枝主治“四肢拘挛，上气眼晕”。故加味扶桑汤以桑枝煎汤代水，一能引领全方入走肝经，二能协助全方缓解眩晕耳鸣、筋节弛纵之肝病，用意缜密。

9 猪肾煎汤代水

《医醇賸义·卷二》曰：“肾火者，龙火也。龙不蛰藏，飞腾于上，口燥咽干，面红目赤，耳流脓水，不闻人声，加味肾热汤主之。加味肾热汤：磁石四钱，牡蛎四钱，生地黄四钱，白术一钱，白芍一钱，人参一钱，元参二钱，甘草五分，猪肾二枚（煎汤代水）”。肾为水脏，内含真阴真阳，肾虚真水不足，真阳失涵而浮越，则见口干舌燥、面红目赤等虚热征象。费氏之加味肾热汤用生地黄、元参等补益肾水，磁石、牡蛎等镇潜浮阳，然后用猪肾二枚煎汤代水，以脏补脏，直补肾虚，用药之妙，几无二选。

10 鲍鱼煎汤代水

《医醇賸义·卷二》曰：“阳火可泻，阴火不可泻，况龙性难驯，逆而折之，反肆冲激。故丹溪滋肾丸，于滋阴药中，加肉桂一味，导龙归海，从治之法，最为精当。兹更推展其意，制潜龙汤主之。潜龙汤：龙齿二钱，龟板八钱，生地黄五钱，龙骨二钱，知母一钱，黄柏一钱，人参一钱，元参二钱，蛤粉四钱，肉桂四分，鲍鱼一两（切片，煎汤代水）”。

中医常用肉桂引火归元。赵献可在《医贯》［14］中指出：“命门火衰，火不归元，水盛而逼其浮游之火于上。上焦咳嗽气喘，恶热面红，呕吐痰涎出血。此系假阳之证，需用八味地黄，引火归元……倘一服寒凉，顷刻立死，慎之哉！”对于这类真寒假热之龙雷之火上炎，费氏没有用肉桂、附子类药导火下行，而用甘咸之鲍鱼煎汤代水，取其水中之物补敛之性，收浮火回归于“水脏”，使“全方药力不至一过就了”，从而助全方收敛外越之龙火［15－16］。寻常食物于费氏方中，其用也大。

11 讨论

煎汤代水法相对于与群药共煎而言，药性煎出充分，是较大限度利用药性的一种制药技术。《医醇賸义》的近200首自制处方中，有26首处方采用煎汤代水法，足见费氏重视煎汤代水法的匠心。

《医醇賸义》中也有两味药同时煎汤代水的，如治疗淋浊虚证的加味三才汤，并用藕与薏苡仁煎汤代水；治疗阴虚阳亢、龙雷之火冲激胃经而致齿牙出血之苍玉潜龙汤，并用藕与白茅根煎汤代水；治疗脾火的加味泻黄散，并用粳米与荷叶煎汤代水；治疗肾虚消中的猪肾荠苨汤，并用猪肾、黑豆煎汤代水等。说明费氏使用煎汤代水法时，不拘药物味数，治法灵活［17－18］。细观《医醇賸义》煎汤代水的用药品种，俱为性质平和者，且多食品，反映了费氏针砭“眩异标新……不和不缓”之时弊的匠心。费氏作为孟河医派的开山宗师之一，崇尚“醇和”，引领后学“一归醇正，不惑殊趣”，奠定了孟河医派“平中见奇”这一代表性学术思想的基础［19－22］。费氏“于平稳中取效”的用药思想，为当今中医临床安全用药、合理用药，以及医患“以食代药”提供了宝贵经验。

现今中药汤剂多为煎药机代煎。此虽系创新，但在煎煮过程中，如何传承费氏的用药思想，守正中创新，优化煎药机的煎煮技术，是需要进一步解决的现实问题。