以特征性要素为辨证要点治疗小儿过敏性紫癜*

张建，翟文生，李广，刘丽雅，李鹏飞，杨濛，张霞

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

过敏性紫癜（henoch－schonlein，HSP）为儿童时期最常见的血管炎性疾病之一，临床表现为皮肤紫癜，腹痛，关节肿痛，并可出现肾脏损伤［1］。本病中医的病因病机较为复杂，众多医家多从毒、热、瘀、虚等方面进行阐述［2－3］。本病常分为风热伤络证、血热妄行证、湿热痹阻证、气不摄血证及阴虚火旺证［4］，每证型辨证要素基本囊括HSP的四大症状。除四大症状外，HSP与患儿免疫功能状态［5］、发病诱因密切相关，且皮疹出现于平常少见的部位如耳轮、外阴等处的现象，腹痛轻重程度等特征对于辨证及选方用药的意义各有不同，目前尚没有以这些要素为着眼点进行辨证治疗的方法。本文以HSP患儿的这些特征要素作为切入点进行辨证治疗，为中医治疗本病提供新的视角。

笔者认为，HSP辨治可参考以下特征性要素：①发病诱因；②皮疹的特点如遍及全身的弥漫性皮疹及耳轮、外阴等少见部位的皮疹；③腹痛的轻重程度；④患儿的发病年龄。以这些特征作为HSP的中医辨证要点或可起到执简驭繁的作用。

1 以发病诱因为特征

本病的发病诱因一般为外感、饮食及接触物，外感最常见［6］，感染之后常在较短时间内出现皮肤紫癜。患儿就诊时仍存在外感表现，如发热、咽痛、咽红、咳嗽等，皮疹分布于双下肢，以小点状为主，亦可见有皮疹融合，辨证多为风热伤络证，治疗以银翘散加减为主。除风热证表现外，亦可见以风为主及热毒较盛的表现，治疗方法也有所侧重。

1.1 以风为主外感诸邪，以风为先，风邪是造成反复和复发的重要因素［7］。此型患儿外感之后紫癜如同荨麻疹，颜色淡红或鲜红，量较多，多分布于双下肢，高出皮肤，抚之碍手，有瘙痒感；或皮肤出现血管神经性水肿，触之有明显痛感［8］。除皮疹外，患儿常伴有咽痛、咽痒、咽干、低热等外感表证。国内对风热伤络证的治法探讨也较多，大多采用银翘散加减或自拟方［9］，治疗以疏风止痒、活血凉血为法，以达到风血同治的效果［10］。笔者以消风散加减治疗本证，药用荆芥、防风、牛蒡子、连翘、地肤子、生地黄、牡丹皮、当归、甘草。荆芥、防风、地肤子开泄腠理，宣通毛窍，使风从外而出，牛蒡子、连翘清热解毒，生地黄，牡丹皮清血分之热，当归活血化瘀。血管神经性水肿者加入浮萍、蝉蜕、僵蚕、土茯苓等袪风化湿。

1.2 以热为主风热外邪入里，与内热相合，蕴而为毒，毒与热结，灼伤血络，迫血妄行，皮疹多出现黑色血疱，甚至皮肤出现溃烂、疼痛。此类患儿热毒较盛，治疗以清热解毒凉血为主，方以五味消毒饮加减。药用金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、连翘、紫草、当归、生地黄、牡丹皮、甘草。金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、连翘清热解毒，生地黄、牡丹皮凉血，当归活血化瘀，紫草清热凉血消斑。如出现局部溃烂外用如意金黄膏等。

2 以皮疹表现为特征

皮疹是过敏性紫癜最具特征的诊断依据，不同证型皮疹特点不同。丁樱教授认为，本病初期皮肤紫癜量大，色红，常见风热伤络、血热妄行、湿热痹阻等证型；迁延期皮肤紫癜反复发作，斑色紫红，常见阴虚火旺、气阴两虚等证型；后期紫癜色淡或紫癜后留下黯斑或反复发作，常见气阴两虚、气不摄血等证型［11］。但有些皮疹量大且分布广泛及特殊部位如耳轮、外阴等处分布的皮疹对辨证有特殊意义。

2.1 皮疹分布于全身此型患儿皮疹分布广泛，除双下肢外，常蔓延及腰部、臀部以及双上肢。一般认为，皮疹量多色红一般辨为实证，以血热妄行证，湿热中阻证多见［4，12］。但皮疹广泛分布于全身属实还是属虚尚无明确共识，其病机既可能为邪实，亦可能为本虚。小儿肺脾之气不足，肺脾气虚则不能统血摄血，血失统摄则溢于脉外可见皮疹分布弥漫［13］。紫癜病程迁延，反复日久不愈者，则脾胃更渐虚弱；脾胃逾虚，则本病更易反复［14］。因正气不足，多种外邪伤及脾胃，脾胃虚弱，运化失司，湿浊内生，蕴久化热，湿、热瘀阻于皮肤而发病［15］。因此，笔者认为，小儿脾常不足，失于统摄与约束，一旦感邪，灼伤血络，皮疹分布才致弥漫，往往遍及全身，且易反复出现。本型特征为：皮疹分布弥漫，可及腰腹部，上肢，呈小点状分布，黄豆大小，相互之间不融合，反复出现。如皮疹量少，以气虚证辨治，方用归脾汤加减；如皮疹量多，辨为虚实并见，气虚为本，血热为标，治疗以健脾益气联合凉血化瘀法，补泻兼施。皮疹反复出现者方药中加入藤类药物如忍冬藤、青风藤等，因紫癜属于邪入血络，而藤类药物擅入经络搜邪，忍冬藤能清热解毒，疏风通络；海风藤具有祛风湿，通经络的作用［16］。本型患儿常给予益气凉血方治疗，药用黄芪、党参、苍术、连翘、生地黄、牡丹皮、当归、忍冬藤、白茅根、藕节炭。黄芪、党参、苍术健脾益气，生地黄、牡丹皮清热凉血，白茅根、藕节炭凉血止血，当归活血化瘀，忍冬藤通络化湿，诸药合用，益气与凉血共用，标本兼治。

2.2 皮疹见于耳轮、外阴临床研究表明，过敏性紫癜皮疹累及阴茎、阴囊者仅占2%［17］，这些部位出现的皮疹量虽不多，因位置特殊，对于辨证治疗的意义不可忽视。

此处出现的皮疹，量少，色红，形如针尖，同时全身其他部位的皮肤紫癜易反复出现。外阴及耳轮乃肝、胆经循行之处，《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹；胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”此部位出现皮疹乃是肝、胆经血热，迫血妄行，皮疹出现于经络所过之处。此型患儿全身的皮肤紫癜更易反复发作，因肝脾相克，肝强则脾弱，肝胆经络之病，实脾乃重要治法，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”本型特征是气虚与血热并见，清肝热同时健脾固本，治疗以益气健脾，凉血平肝为法，药用黄芪、党参、茯苓、生地黄、牡丹皮、白茅根、当归、忍冬藤、柴胡、黄芩、甘草。黄芪、党参、茯苓、甘草益气健脾；生地黄、牡丹皮、白茅根、当归凉血活血；柴胡、黄芩清热平肝。

3 以腹痛轻重为特征

腹痛是过敏性紫癜急性期严重的表现，如处理不当可并发肠穿孔，肠套叠等［18］。其病机为脾胃运化失司，湿浊内生，蕴久化热，热灼血脉，“阳络伤则血外溢”，出现皮肤紫癜；“阴络伤则血内溢”，湿热灼伤胃肠脉络而出现便血。本型以正气不足、脾胃虚弱为前提，而湿、热则是该病的致病关键［19］。急则治其标，本病腹痛出现时辨证治疗以腹痛为先，若仍以皮疹特征为主辨治，过用寒凉清热药物易出现阻滞中焦气机之患，往往加重腹痛。中焦乃气机运行之所，若气机不通，不通则痛，治疗上虽重视利湿清热，更应注意芳香行气止痛药物的应用。轻型腹痛以平胃散为主方；较重腹痛以半夏泻心汤加减为主，药用半夏、干姜、生姜、黄芩、黄连、党参、大枣、炙甘草、白芍、香附、砂仁、当归等。黄芩、黄连清中焦湿热，半夏和胃、散结燥湿，党参、大枣、甘草甘温补虚，干姜散脾寒，降逆和胃，香附、砂仁芳香和胃，白芍配炙甘草和中缓急，当归活血化瘀。本方寒热并用，辛开苦降，正合本证湿热伤肠络，中焦气机不通的病机。

4 以患儿年龄为特征

本病多见于学龄期儿童，平均发病年龄为6岁［1］，婴幼儿亦包括其中。婴幼儿的特点为脏腑娇嫩，形气未充；体属纯阳，稚阴未成，病易化火伤阴。婴幼儿既有脏腑功能不足一面，万全《育婴家秘》云：“肝常有余，脾常不足……阳常有余，阴常不足”；同时也存在热偏盛的一面，小儿体属纯阳，稚阴未成，感邪易于化火，如叶天士《幼科要略》曰：“小儿阳常有余，阴常不足……所患热病最多”。《证治汇补》云：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑也”。故而本阶段患儿有两种情况，一是实证，可为风热伤络，或血热妄行，多见于外感之后的患儿，此类患儿体质多壮实，发病时皮疹色红，量多，分布于双下肢，舌质红，舌苔白厚或黄厚，以银翘散合犀角地黄汤加减往往收效明显，皮疹大多不反复。二为虚证或虚实夹杂证，见于脾虚体质儿童，此类患儿肌肉不紧实，面色萎黄，大便先干后稀，平素易食积，发病时皮疹色红，单个分布不融合，分布弥漫，有时见于耳轮及外阴等处，舌质淡。此类患儿发病之初即应以益气健脾，凉血活血为法治疗，使用前述健脾凉血方，可使皮疹减少和反复。以过敏性紫癜的分期治疗理论，气阴不足证常见于后期病程长，病情易于反复者［20］。但年龄较小儿童本身肺、脾、肾不足，可在病之初即表现为气虚之证，即使有血热之像，亦为本虚标实之证，治以益气凉血法。

5 典型病案

患儿，男，6岁，因“反复皮肤紫癜伴腹痛24 d，双足肿痛1 d”入院。患儿24 d前无明确诱因出现四肢对称性出血点，绿豆大小，色红，压之不褪色，伴有腹痛，以脐周为主，呈阵发性，无便血，无肉眼血尿。腹痛逐渐加重，并出现呕吐，于当地卫生院就诊，病情无明显缓解，皮肤紫癜亦增多，出现于双耳及外阴处，转至当地市级医院诊治，使用甲强龙针静脉滴注治疗，腹痛好转，皮肤紫癜仍有反复。入院前1 d出现双足踝关节肿痛，至我院就诊。入院时患儿全身弥漫分布鲜红色出血点，可见于四肢、双耳、外阴处，腹痛以脐周为主，呈阵发性，双足踝肿痛，纳食不佳，大便干，舌质淡红，苔白厚。辨为血热妄行证，以清热凉血，理气和中为治法，以犀角地黄汤加减治疗，药物组成：生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，水牛角粉15 g，半夏10 g，陈皮10 g，香附10 g，砂仁10 g，莱菔子10 g，当归10 g，白茅根12 g，甘草6 g，并静脉滴注甲强龙针。经治疗，患儿腹痛及关节肿痛消失，但皮肤紫癜仍大量反复，分布弥漫，可见于双上肢、下肢、臀部、外阴等处，绿豆大小，多单个分布。辨为脾虚血热并见证，予益气凉血方治疗，药物组成：黄芪10 g，党参10 g，苍术10 g，连翘10 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，忍冬藤15 g，荆芥10 g，防风10 g，知母10 g，鳖甲10 g，甘草6 g。服药后患儿皮肤紫癜虽有新出，但仅少量出现，分布于四肢。出院后继以益气凉血方治疗，去知母，加白茅根12 g。服用2周后皮肤紫癜未见反复。

按：本例患儿病程较长，皮肤紫癜反复出现，皮疹量多，分布广泛，颜色鲜红，伴有明显的腹痛及关节肿痛。按常规辨为血热妄行证，予犀角地黄汤加减，疗效不佳，皮肤紫癜仍有反复。分析：本患儿皮疹量多色鲜红，但其特征为皮疹分布广泛，弥漫于双下肢及双上肢，尤见于外阴、耳轮等特殊部位，且皮疹多为单个存在，绿豆大小，相互之间不融合。以其特征性皮疹为辨证要素，外阴、耳轮为肝胆经络循行之处，肝经血热，灼伤血络，络伤血溢于脉外，渗出于肝胆经络之皮下，因肝脾相克，肝强则脾弱，故本例患儿为本虚标实，属脾虚与血热并见，予益气凉血方治疗，其中黄芪、党参、苍术健脾益气，生地黄、牡丹皮清热凉血，白茅根、藕节炭凉血止血，当归活血化瘀，荆芥、防风祛风解表，因曾使用激素缓解腹痛，激素为助阳之品，予知母、鳖甲养阴清热，因患儿紫癜多次反复，予忍冬藤通络化湿，益气与凉血共用，标本兼治。

6 小结

过敏性紫癜属现代病名，古代并无对本病全面而系统的辨证治疗方案，在实践中总结本病的发病特点及对方药治疗的反应，才能不断完善本病辨治。将过敏性紫癜具特征性意义的要素如发病诱因、皮疹特点、腹痛程度及患儿体质作为辨证着眼点，有区别地对待特征性要素，为中医辨证治疗本病提供新的思路。但本文对于过敏性紫癜特征性辨证治疗认识仍存在局限性，需要进一步总结、完善。