从“玄府-脑络”新视点论治小儿难治性癫痫

徐萍萍，马丙祥，冯 刚，张建奎，王诗妍

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

癫痫（epilepsy，Ep）是多种原因引起的慢性脑部疾患，以反复发作的大脑神经元过度放电为特点，以突发的肌肉抽搐、意识障碍为主要临床表现[1]。目前经严格的抗癫痫药物治疗后，仍有30%左右的患儿治疗无效，称为药物难治性癫痫[2-3]。2017年国际抗癫痫联盟（Inter-national League Against Epilepsy，ILAE）将两种或两种以上抗癫痫方案治疗无效（不论是单药治疗还是多种药物的组合），定义为难治性癫痫[4]。现代医学多从脑组织结构、神经递质、离子传导通路、基因角度探讨其病因和发病机理，其治疗效果与较严重副作用并存的结果，让人不能满意。而中医药在控制发作、调理体质、改善认知、减少耐药等方面发挥了明显的优势，尤其对于控制效果极差的反复发作的难治性癫痫。临床上此类患儿病因多不确定,病情顽固复杂，发作频繁，病久难愈，预后不良。该病在中医学中属于“痫病”“顽痫”的范畴，历来众多医家也多从风、火、痰、食来论治[5]，对疾病的治疗起到了积极的作用。难治性癫痫患儿多发作频繁，病久不愈，易耗伤肾精，肾之阴阳之气不足，气化温煦失司，致顽痰不化；或阴虚火旺，灼伤津液，使伏痰难消。而据临床实践和一系列观察发现，可从玄府理论之视角来论治，该病的病位在脑络，病因可能为小儿先天肺脾肾不足、情志失调、饮食不节、脑部外伤等导致脏腑功能失调，痰浊内生，气机逆乱，神机失调，病机关键为痰浊阻滞，玄府闭塞，脑络不通，治疗上以豁痰开窍，开通脑之细络玄府为要，风药开玄贯穿始终，辨证佐以健脾、温肾化痰之品，虫药以搜络治疗。现从中医玄府理论探讨小儿难治性癫痫发作的病机及治疗，做以下论述。

1 玄府理论与小儿难治性癫痫的关联

1.1 玄府理论简释“玄府”一词始于《素问·水热穴论篇》：“所谓玄府者，汗空也。”多将其作义为汗孔、腠理、气门。自金元时期刘完素将“玄府”内涵加以外延，《素问玄机原病式》言：“皮肤之汗孔者……无物不有，人之脏腑皮毛、肌肉筋膜、骨髓爪牙……乃气出入升降之门户也。”提出了新的玄府之概念，自此以后，对其的理解便有广义和狭义之分，狭义者指汗孔；广义者为普遍于人体内外，脏腑、皮毛、骨髓等的一种微细孔窍及其通道结构。“有所闭塞……目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不能渗泄”，道出了其开合有度，贵开忌阖的生理特性，其宣通气液，为气机升降出入的门户、气血津液运行的通道，而玄府郁闭，可概括为多种疾病所共有的基本病理基础之一[6]。而后又在后世医家的补充和完善下，将其特性主要归结为：普遍存在性、形态结构微观性、贵开忌阖。将其作用主要总结为：宣通气液、渗灌气血、运达神机。玄府闭塞是多种疾病的共同基础和中间环节，同样也是玄府病变的本质和根源，而开通玄府是中医学基本的治疗原则之一[7]。

1.2 玄府-脑络-神机与小儿难治性癫痫

1.2.1 玄府、脑络、神机之生理相关性 玄府与络脉皆是气血、津液通行之处，“络脉”是将其输送于机体全身的细小“通路”，而“玄府”则是通道上的“门户”或“枢纽”，二者伴随而行，相互协同，构成玄府-络脉系统。玄府的开阖有度使气血津液等精微物质能够在玄府-络脉系统中循环有序地正常布散。而脑络作为络病学的分支之一，即可运转神机、转输气血津液精神。神机又称神明、神志，《素问》云：“诸髓者，皆属于脑”；“头者，精明之府”。提出了脑主神明，论脑为神明之府，神机之所，神机动则机体应，运转神机可调摄人的精神、意识、思维、情感和认知[8]。而神是气、血、津、液的外在表现，即气血津液为神机的正常运转提供物质保障，气机的运行、血和津液的顺利流通，使得神机得运，精神得固，生机如常[9]。“气血宣行，则其中神自清利，而应机能为用矣”，玄府依靠流通气血津液等物质构成无数个微循环系统，系统间相互连接，各体系之间的开通、顺畅，气血津液的宣通、输布，各精微物质间的流通、配合，运转脑络-玄府-神机，则神明自清。

1.2.2 玄府-脑络-神机与小儿难治性癫痫之病理相连性 中医学多认为小儿癫痫病属“本虚标实”，本虚主要责于五脏亏虚，标实则责之于风、火、痰、食等，痰诞壅滞、迷闭孔窍是本病的发病机制[10]。目前研究少有从玄府-络脉角度论述本病。难治性癫痫患儿虽然抽搐发作症状停止，但其发作频繁，药物难治，一次发作暂止，又可立即发生下一次发作，甚至可表现为持续状态，正为“玄府未通”的表现。难治性癫痫的中医发生发展机制与玄府-络脉功能失常密切相关，癫痫患儿多伴有诸如认知障碍、精神障碍、言语障碍及行为问题等精神情志上的一系列问题[11]，尤以难治性癫痫患儿表现较为突出，发现此为“脑络-玄府闭塞，神机运转不利”所致，正如《素问·六微旨大论篇》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”之所言。脑络-玄府为神机出入之所，玄府畅通，气机升降出入、血液运行输布和津液流通布散的正常，使得神机运转得当，言、听、视、行等生理活动可正常进行。《丹溪心法·痫》曰：“痫症有五……无非痰涎壅滞，迷闷孔窍。”可见早已有癫痫由痰涎阻塞，孔窍不通的记载。另据众多中医家临床观察得知，痰浊确是癫痫发作的最主要因素，而上诉所描述之“孔窍”，也与玄府之特征不谋而合。痰浊易阻塞玄府-脑络，玄府密闭，开阖失利导致道路不畅，清窍被阻，气血津液流灌失调，出入升降失司，气机逆乱，神机运转不及则神亡机止，以致不能统帅人的精神、意识、思维，是小儿难治性癫痫抽搐发作频繁、意识障碍、猝然昏仆、喉中痰鸣，口吐涎沫等症状，以及其认知、言语、精神、行为障碍等相关症状存在的关键机制所在。

2 小儿难治性癫痫的基本病机

2.1 病变部位在于玄府脑络 现代医学认为癫痫是一种反复发作的慢性脑部疾病，其发作时典型表现为猝然昏倒，意识丧失，四肢肌肉抽搐等。而前有提及，所论玄府为“无物不有……脏腑皮毛、肌肉筋膜”，可知脑部、四肢肌肉有玄府之存在。络脉是贯穿于机体的通路桥梁，同样也是气血津液聚集之场所，这就使得成为外邪侵入的途径和病情传变的通道。《临证指南医案》提到：“初为气结在经，久则血伤入络”。小儿难治性癫痫疾病具有慢性、反复发作性、经久难愈的特点，符合叶天士所言“久则入络”之说。《类证治裁》提出：“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”《医林改错·脑髓说》论到：“小儿无记性者，脑髓未满”。脑为髓之海，元神之府，诸阳之会，脑内之玄府颇丰，气液流通布散也较其他部位旺盛，血气渗灌同样最多，脑之神机可藉此不断升降出入[12]。脑之玄府开阖障碍，渗灌失常、不足或太过，必然引起临床所见脑之病变，所致神机运转失常，引起癫痫反复发作。从脑部疾病的病位及病性特点来看，从玄府脑络来论治，似乎更为合理。

2.2 病机根本在于痰浊阻滞，玄府闭塞，脑络不通，神机不用 《医学纲目·癫痫》言：“痫者，痰邪上逆也……则头中气乱……则脉道闭塞，孔窍不通。”张家维认为“痰火神迷”为癫痫发病之病机。马融提出“痰伏脑络，气逆风动”的病机观[11]。总观可知，痰浊阻滞是癫痫发作的关键病理因素，可致脉道阻塞，孔窍不通。小儿具有肺脾肾常虚的生理特点，难以抵抗邪气入侵，易引起脏腑功能失常，或因脾胃功能不足，胃纳过度，或脾气虚弱，运化失司，水聚为痰；或因肾气虚弱、肾阳不足，致气化失常、温煦失常，水泛为痰，导致玄府开阖通利失常，碍神损脑，而气血津液升降出入的通道不畅，继而导致痰浊类病理性产物聚集、壅塞、留滞，进一步发展为新的病因，上扰清窍，盘踞脑络内，阻痹脑络，气液不通，气机升降出入失调以致痫。有形之痰可表现为喉中痰鸣、惊掣怪叫及口吐涎沫；无形之痰阻滞脑络即为“猝然昏仆，呼之不应，四肢抽搐”。玄府为神机运转之门户，若玄府密闭的病理环境下，则出现神机不用，运转失常的症状，即表现为难治性癫痫发作日久后的认知、言语、精神、行为等方面的障碍。因痰气有聚散，玄府开合不定时，故癫痫可见反复发作，时作时止，控制困难。

3 小儿难治性癫痫的基本治则

从“玄府气液学说”来针对性地分析，小儿难治性癫痫之发病机制为痰浊阻滞，玄府闭塞，脑络不通，神机不用，而玄府密闭为病机关键之要，由此开通玄府恢复玄府开合功能至关重要。《重广补注黄帝内经素问》道：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达。”玄府理论治则注重以“通”为用，中医讲究整体观念和辨证论治，故在临床诊治过程中，需切中导致玄府病变的基本病机，辨证通玄，因此豁痰开窍、开通玄府则成为治疗小儿难治性癫痫的基本原则。常富业等[13]提出玄府为神机运转之门户。敬樱等[14]认为开通玄府是神志病的基本治疗大法。开通玄府，神机得以运转,达到形与神俱。开通玄府主要为直接开玄及间接开玄，直接开玄是利用辛窜宣通之“风药”开通闭塞之玄府，历代众多医家多有“风药开玄”之研究[15-16]，临床多采用麻黄、柴胡、桂枝、细辛、防风、川芎、羌活、升麻等辛窜宣通之风药，利用其通利之性，可迅速开通闭塞之玄府；间接开玄有很多方法，如理气开玄法、活血开玄法、运水开玄法、清热解毒开玄法、凉血开玄法、攻下开玄法、祛痰开玄法、补虚开玄法等[13]，而针对小儿难治性癫痫的基本病机主要以化痰为要，以祛痰开玄法，辨证或给予健脾化痰，或予温肾化痰之品。直接开玄始终贯通于间接开玄。基于此，临床治疗上多以六君子汤加减益气健脾化痰；温肾化痰者多予附子理中汤加减，配合直接开玄之风药协同起效，同时配伍辛散温通之品，以使阴霾散尽。张仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”，配以温药，痰去则玄府得通；配予石菖蒲、远志，不仅芳香开窍安神益智，又性味辛温宣其痰湿；枳壳、木香以奏理气治痰之功，气顺则痰可消；另外要善配用全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类药物，虫类药善于搜刮玄府经络孔窍，通利玄府，风、虫类药协同增效，共达开玄通府之作用[17]。诸药合用，收效甚好。

4 结 语

小儿癫痫病因病机较为复杂，尤其对于难治性癫痫患儿，其发作频繁，临床治疗过程中药物控制效果也较差，如果单从中医学阴阳五行、藏象学说等基本理论出发，不足以应对其发作形式多样性、频繁性及其药物难治性，也很难从微观角度阐述其发病机理，病变过程等[17]。“玄府气液学说”的发展，在治疗难治性癫痫方面具有较大的指导价值。掌握“玄府-脑络”关于小儿难治性癫痫的病机特点，探析其发病机理，补充对其病机认识，为临床治疗小儿难治性癫痫提供了新的方向，具有明确的意义。