经方治疗肾性水肿研究概况

钟宇飞，何丹，李建英

1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.青岛市中医医院，山东 青岛 266000

肾性水肿是肾脏疾病导致的机体水肿，临床上多首发于眼睑或颜面等组织疏松部位，随着病情进展沿至足背、下肢，严重者可出现全身水肿。本病属中医学“水气病”“水肿”“肾风”“癃闭”等范畴。

肾性水肿具有缠绵难愈、易反复发作的特点。西医治疗肾性水肿以利尿为主，但长期应用利尿剂容易引起电解质紊乱，且部分患者对利尿剂的作用不敏感，或停药后水肿反复。中医强调整体观念，运用辨证治疗的方法，重视机体对水液代谢的自我调节能力，在消除症状、减少病情反复、降低西药不良反应、改善预后等方面具有显著优势。笔者阅读近10年运用经方治疗肾性水肿的相关文献，归纳其辨证治疗思路及常用方剂，从方剂的组成、功效及现代医家临床经验、实验研究等方面阐述经方在肾性水肿中的应用。

1 中医辨证治疗思路

1.1 辨证方法现代医家对于肾性水肿的辨治方法众多，其中涉及“脏腑辨证”“八纲辨证”“六经辨证”“三焦辨证”“气血津液辨证”等。

1.1.1 脏腑辨证与八纲辨证 闫晓萍教授治疗肾性水肿首分标本虚实，再辨脏腑，将本证分为肺脾气虚证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证；标证主要有水湿和湿热［1］。彭培初教授重视疾病发展过程中涉及的脏腑与八纲变化顺序，将肾性水肿的病机总结为先肺再脾后肾，先表后里，先实再虚最终虚实夹杂［2］。

1.1.2 六经辨证 马鸿斌教授强调太阳与少阴的关系，认为风寒之邪由太阳直中少阴，影响肺的宣降、通调水道及肾的蒸滕气化和脾运化水液的功能，从而形成水肿，运用由小青龙汤化裁的“高山流水”方（麻黄、桂枝、赤芍、细辛、干姜、山萸肉、炙甘草、熟附子）治疗肾性水肿疗效颇佳［3］。于俊生教授从胆与三焦来解释少阳在肾性水肿中的特殊作用，胆腑有疏泄气机之功能，三焦有运化水、气之功用，少阳受邪，枢机不畅，二者受累功能失常是导致肾性水肿的重要病机［4］。

1.1.3 三焦辨证 远方教授治疗肾性水肿注重从三焦辨证，认为上焦肺卫常感风寒之邪，中焦脾胃易伤于湿热，下焦肝与肾精血同源，“水”与“血”常互为病因，且相互加重［5］。叶熙春教授将三焦同主管水液代谢的三脏相联，认为上焦肺郁不宣，中焦脾不制，下焦肾寒阳气无以资生，则三焦不通，气化不利，肿胀生成，反之宣肺、暖肾、制脾亦可助三焦气化［6］。

1.1.4 气血津液辨证 张茂平教授认为气、血、水三者气化相生，生理、病理密切相关，肾性水肿的辨证也需从气分、水分、血分的“通利与否”展开认识，达到“气行水自化，血通水自消”的目的［7］。李传平教授将肾性水肿在气、在水、在血视为轻、中、重三种不同程度，认为水肿病机可由此顺序发展变化，同时水分病及血分病形成，又可加重气分病［8］。

1.2 辨证与辨病相结合现代医家重视辨证与辨病相结合，临证时多结合肾性水肿的西医病理分型，并根据在使用西药过程中机体发生的一系列规律变化辨证用药。急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎急性发作期，尤其表证明显者，多为外感引发，外感风邪，肺气不宣，病位在肺卫，治宜疏风宣肺利水，并根据风寒、风热的不同选方加减［9］。慢性肾小球肾炎多见脾气虚和脾阳虚，早期水肿不明显时多为脾气虚证，后期水肿较甚，多见脾阳虚证［10］，治宜补脾气、温脾阳。肾病综合征初期水肿，因蛋白大量丢失，多见于肾阳虚，当从肾论治，宜温肾助阳、化气行水［10］。各种肾脏疾病导致的肾性水肿后期，湿热蕴久化火伤阴、阳损及阴、精血化水、人体津液丢失或使用激素等热性药物，均可见阴虚水肿，治宜育阴利水［11］。瘀血作为致病因素和病理产物贯穿肾性水肿始终，张祥生教授认为众多导致肾脏疾病的重要因素中，增生性变化、肾小球毛细血管内凝血、免疫复合物沉积、肾小管狭窄及微血栓形成等病理变化与中医瘀血的概念十分相似，顽固性肾性水肿多见血瘀，从活血利水的角度治疗肾性水肿，也能取得较好疗效［12］。

2 常用经方

肾性水肿包含多种肾脏疾病，病机复杂，现代医家辨治方法不一，用于治疗肾性水肿的经方也较多，使用频率较高的有五苓散、真武汤、肾气丸、麻黄连轺赤小豆汤、防己黄芪汤等。现代医家对以上方剂使用颇具心得，各有特色，分述如下。

2.1 五苓散

2.1.1 现代医家治疗经验 五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，有温阳化气、利湿行水的功效，常用于肾性水肿之脾肾阳虚、气化不利证。临证时也常与防己黄芪汤［1］、越婢加术汤［13］、小青龙汤［14］、小半夏汤［15］、五皮饮［16］等合方加减治疗肾性水肿。乔成林教授自拟黄芪五苓散方是在五苓散的基础上加黄芪、益母草、金樱子、芡实，主治水湿内侵、脾阳不振型肾性水肿，收效甚好［17］。李豫晓等［18］反复研读五苓散的经方原文，认为“小便不利”为其主证，凡水肿合并小便不利者（尿频、尿多、尿少、无尿、遗尿等）皆可加减运用，用五苓散合解表药物治疗原发性肾病综合征患儿外感风邪水肿，7剂见效。

2.1.2 临床应用及动物实验研究 赵东茹［16］选取糖尿病肾病水肿患者48例，观察组在对照组基础上使用五苓散合五皮饮加减，观察组患者水肿症状显著改善，有效率为91.67%，明显优于对照组的70.83%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。谭正玉等［19］对30例肾病综合征水肿患者使用五苓散辨证加减，观测水肿情况、24 h尿量等指标，连续治疗14 d后有效率为90.00%，说明五苓散能有效减轻水肿症状。

陈利娜［20］用静脉注射盐酸多柔比星建立大鼠肾性水肿模型，发现五苓散对于肾阳虚型水肿利尿消肿的作用十分明显，且不同浓度的五苓散疗效不同，中剂量与高剂量疗效更佳，作用机制与提高钠钾三磷酸腺苷酶活性和下调水通道蛋白4表达有关。

2.2 真武汤

2.2.1 现代医家治疗经验 真武汤由茯苓、芍药、生姜、炮附子、白术五味药组成，有温阳利水之功，常用于阳虚水泛之证，治疗肾性水肿常与济生肾气丸［21］、黄芪桂枝五物汤［1］、小青龙汤［14］、当归芍药散［22］等合方加减。乔成林教授以“温阳兼祛邪，善后重温补”为治则，对辨证为脾阳虚失于运化、肾阳虚气化不利之肾性水肿用真武汤加味随证施治［17］。李来祥主任认为，无论肾阳虚衰证、脾肾阳虚证，还是肾脏疾病中因使用激素冲击治疗后反复出现的阳虚水肿者，皆可选真武汤治疗［23］。洪钦国教授根据“肾苦燥，急食辛以润之”的理论，提出“辛润法”治疗肾性水肿，真武汤为其温通肾阳的常用方剂［24］。

2.2.2 临床应用及动物实验研究 韩成全［25］选取肾病综合征中证属阳虚水泛的患者96例，治疗组在对照组的基础上联合真武汤治疗。结果显示，治疗组有效率为93.75%，对照组有效率为77.08%，且治疗组尿蛋白、血浆白蛋白、血肌酐、尿素氮等指标也较对照组改善更明显（P＜0.01）。陈娇飞［26］将80例肾病综合征水肿患者分为试验组和对照组，试验组在西药常规治疗的基础上给予真武汤加减。结果显示，试验组患者水肿程度减轻优于对照组，尿蛋白水平及血脂水平亦低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

崔言坤等［27］通过注射阿霉素溶液制造肾阳虚大鼠模型，真武汤组和阳性药组每日分别予真武汤药溶液、盐酸贝那普利灌胃，模型组大鼠予等体积9 ng·L－1氯化钠注射液。观察21 d后发现，真武汤组和阳性药组尿蛋白、血肌酐、尿素氮、醛固酮等指标较模型组均明显下降，提示真武汤能够改善肾功能，对肾阳虚型水肿有利尿消肿的作用。

2.3 肾气丸及其衍生方

2.3.1 现代医家治疗经验 肾气丸由干地黄、泽泻、牡丹皮、茯苓、薯蓣、山萸肉、桂枝、炮附子组成，有温补肾气之功。肾气丸的衍生方包括六味地黄丸、济生肾气丸、左归丸、右归丸、知柏地黄丸等。此类方治疗肾性水肿常与真武汤［21］、四君子汤［28］、八正散［29］、五皮饮［29］等方合方加减。王孟庸教授遵循“阴中求阳，阳中求阴”的学术思想，从脾肾论治慢性肾炎水肿及蛋白尿，使阴阳平衡，肾强精固［30］。吴康衡教授采用自拟肾5号方（三棱、莪术、王不留行、白芥子、瓦楞子）合保元肾气丸治疗气虚痰瘀型肾性水肿，合杞菊地黄丸治疗阴虚痰瘀型肾性水肿，均可取得满意疗效［31］。

2.3.2 临床应用及动物实验研究 黎敏姬等［32］选择脾肾阳虚型糖尿病肾病患者86例，治疗组在观察组的基础上给予济生肾气丸加减，持续观察8周，治疗组患者浮肿、夜间尿频等症状积分低于观察组，治疗组有效率为95.35%，观察组为76.74%，差异具有统计学意义（P＜0.05），证明济生肾气丸联合常规西药比单纯应用西药治疗疗效更佳。

王艳娥等［33］将50只雄性大鼠采用尾部静脉注射阿霉素造模，与对照组比较，金匮肾气丸各剂量组大鼠一般状况显著改善，饮水量及尿量增加，提示金匮肾气丸可保护肾小球肾炎大鼠，其机制可能与改变JAK2／STAT3信号通路活化及炎症因子的释放有关。

2.4 麻黄连轺赤小豆汤

2.4.1 现代医家治疗经验 麻黄连轺赤小豆汤由麻黄、连轺（即连翘根，现代用连翘代之者称麻黄连轺赤小豆汤）、赤小豆、杏仁、生梓白皮（现代常以桑白皮代之）、生姜、大枣、炙甘草组成，有辛温解表散邪、解热祛湿之效，常与五味消毒饮［34］、越婢汤［35］等合方加减治疗肾性水肿。刘春莹教授认为肾性水肿湿毒浸淫，内归于脾肺，致使脾失运化、肺失通调，三焦气化不利，水湿内停者，当用麻黄连轺赤小豆汤治疗［34］。李来祥主任认为湿热内盛之风水是因外邪郁于咽喉，化生瘀毒，随足少阴经而入侵袭肾脏，而麻黄连轺赤小豆汤一方兼具发汗、祛风、利水之效，故能散湿毒、消水肿［23］。

2.4.2 临床应用 茹松甲［36］将80例急性肾小球肾炎患者分为观察组和对照组。观察组在对照组西医治疗的基础上加用麻黄连轺赤小豆汤。结果显示，对照组有效率低于观察组，观察组水肿消退时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 防己黄芪汤及其类方

2.5.1 现代医家治疗经验 防己黄芪汤由防己、黄芪、甘草、白术、大枣、生姜组成，具有益气祛风、健脾利水之效。防己茯苓汤为其类方常与香砂六君子汤［9］、五苓散［1］、肾气丸［4］、当归芍药散［4］、桂枝茯苓丸［4］、小柴胡汤或四逆散［4］合方加减治疗肾性水肿。张茂平教授以补为通，采用补气行水法治疗肾性水肿，选择防己黄芪汤、防己茯苓汤加减，疗效显著［7］。于俊生教授运用防己黄芪汤及其类方加减，通过气血水同治、脾肾同调、和解少阳等方法治疗肾性水肿，取得满意疗效［4］。

2.5.2 临床应用 聂静涛［37］选择80例原发性肾病综合征水肿期（肝肾阳虚）患者，观察组在对照组治疗基础上给予防己黄芪汤治疗。结果显示，观察组水肿程度降低较对照组明显，观察组有效率为90.00%，对照组为80.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。陆海霞［38］选择原发性肾病综合征水肿患者40例，观察组在西药治疗基础上给予防己黄芪汤治疗。结果显示，观察组生化指标改善较多、水肿缓解较明显。

2.6 其他经方当归芍药散有活血利水之效，能血水同治、肝脾同调。肖相如教授通过药物加减可加强当归芍药散活血利水的作用（原方加怀牛膝、车前子），攻血分、气分之水邪，使水肿从小便去［39］。于俊生教授采用当归芍药散加减治疗湿瘀互结型肾性水肿取得满意疗效，其发病特点为常伴有腰痛、舌质紫黯或有瘀斑瘀点［40］。

越婢汤有疏风解表，宣肺利水之功。张柏林教授治疗以“水肿、恶风、脉浮”为特征的风水挟热型肾性水肿擅用越婢汤，常合麻黄连轺赤小豆汤加减，发汗行水、兼清郁热使肿胀渐消［35］。孙万森等［41］对肾络空虚、风热伤阴型肾性水肿治以越婢汤加减，显效明显且随访1年未有复发。

半夏泻心汤具有平调寒热、消痞散结之效，《伤寒论》中多用于治疗心下痞，而现代医家采用其治疗肾性水肿也疗效颇佳。张法荣教授认为“治水先治气”，通过半夏泻心汤调节周身气机治疗肾性水肿，辅以发汗、通瘀、利尿等法，对于难治性和慢性水肿疗效甚佳［42］。张茂平教授将半夏泻心汤归属为“通气”方，用其治疗肾性水肿证属湿热交结而致中气亏损、水湿不化者常获佳效［7］。

猪苓汤具有利水、养阴、清热之功。李来祥主任医师采用猪苓汤治疗“阴虚为本，水热互结为标”之肾炎水肿反复，配合激素逐渐减量，20剂后水肿得到明显缓解［23］。王浩郁［43］根据肾性水肿患者水肿轻重、口渴程度、舌脉差异将其分为阴虚、水湿、热邪三种证型，运用猪苓汤加减化裁，治疗多种肾系疾病所致水肿均取得满意疗效。

洪钦国教授治疗肾病综合征水肿复发时将解表法置于第1位，尤其曾有受凉病史者常用麻黄附子细辛汤加减，散表邪、扶阳气，疗效显著［44］。程丹丹等［45］从“肾者胃之关”的角度论述人体水液代谢，认为肾和胃分别为水液代谢的“上下之源”，治疗也可从“治胃”“治肾”两方面着手，实脾饮是“治胃”的代表方剂。米杰教授擅用温脾暖肾之法，运用苓桂术甘汤治疗肾性水肿不拘虚实，灵活加减，对于水湿浸渍、脾肾阳虚等证型均取得较好疗效［46］。

3 结语

综上所述，经过各代医家对传统经方的继承与拓展，治疗肾性水肿经方较多，辨治思路宽广，运用广泛，疗效良好，其在缓解临床症状、减少电解质紊乱、提高疗效、预防复发、保护肾功能等方面具有明显优势。但目前临床及实验研究仍有不足之处，如临床研究中辨证分型及疗效标准不统一，样本量不足，且仍有部分经方缺少实验数据支撑，药物作用机制不明。在今后的研究中，应在继承的基础上创新，规范临床应用，深入进行动物实验研究，进一步发挥经方治疗肾性水肿的优势。