慢性阻塞性肺疾病膈肌疲劳之中医论治*

齐华隆，杨春艳，冯玉华，毛从愉，罗业玲，李岭妹

云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650500

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限并伴骨骼肌萎缩及其功能失调为特征的疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。COPD的发生与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。我国正处于社会人口老龄化的阶段，患病人数近1亿，且40岁以上发病率更高。呼吸肌的功能特性决定了其与COPD息息相关。膈肌是主要的呼吸肌，位于胸腹之间，向上膨隆呈穹隆状，是人体的通气泵，终生节律收缩，所产生的通气量约占静息通气量的60%～80%，在人体的呼吸系统中起关键作用。膈肌疲劳多因能量缺乏，其能量来源于线粒体的氧化反应［1－3］。近年来，研究膈肌疲劳发生的机制以及相关的药物防治成为医务工作者的研究热点之一［4］。本文对膈肌疲劳的中医病因病机进行探析，为中医药治疗COPD膈肌疲劳提供理论依据。

1 中医渊源

COPD多属于中医学的“肺胀”范畴［5］，关于肺胀的记载首见于《黄帝内经》，历代医家对其多有论述。《灵枢·胀论》谓：“肺胀者，虚满而咳喘。”《太平圣惠方》所载：“夫上气咳逆者，由肺脏虚弱，感于风寒，而成咳逆也，咳则气聚于肺，则令肺胀。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽气病脉证》曰：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”《诸病源候论》载：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽，嗽则气还于肺间，则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”《张氏医通·肺痿》云：“盖肺胀实证居多。”《证治汇补·咳嗽》认为肺胀：“气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”［6－9］。

本病病机总体在于本虚标实，虚责之气、血、阴、阳；实责之痰（寒痰、痰浊、痰热）、瘀、水饮互结，而气虚、痰瘀、血瘀则贯穿疾病始终。其中肺本虚为主，水液无以布散，内聚为痰，常遇外邪触动伏痰而发病，虚实夹杂，气机不通，故见咳逆喘息等，而膈肌疲劳正是“肺本虚”的体现。

2 病因病机

膈肌是机体呼吸运动的动力泵，《素问·痿论》曰：“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。”膈肌功能的正常要靠肺气充盈，脾气运化有序，肾主摄纳有权，气机才能肃降正常，肌肉运动有力。《医碥》有云：“饮食入胃，脾胃运行其精美之气，虽曰周布四脏，实先上输于肺，肺气受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之义，则气愈旺，化水下降，泽及百体。”一旦肺、脾、肾三脏虚损，气的生成、运化及摄纳失调，呼吸肌的动力泵乏源，则COPD的症状明显加重［10－11］。膈肌疲劳与肺、脾、肾关系密切，三者生理功能上相互为用，使得脾土化生有源，肺金宣肃有权，肾水摄纳有根，共同促进加强机体的呼吸能力。

2.1 从肺论治《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺。”肺主气司呼吸，为相傅之官，具有调节全身脏腑气机，促进宗气生成的作用［12］。然肺胀者，肺气本虚，水液无以布散，郁而为痰，痰气内停，宣肃失常，加之外邪触引伏痰，故而发病。久之累及脾、肾，肺、脾、肾三脏亏虚，气血生化乏源，膈肌“能源”不足，疲劳无力，无以鼓动呼吸，故见气短、乏力等症。因此，通过补肺可显著改善疾病进展。

张伶［13］在常规治疗的基础上加用补肺汤治疗肺脾气虚型稳定期COPD，结果显示，观察组治疗后肺功能改善情况明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明补肺汤可显著改善肺脾气虚型COPD患者临床症状。高翔等［14］采用参苓白术散加减治疗稳定期COPD，结果显示，观察组疗效优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明参苓白术散可通调水道、宣肺利气、培土生金，治疗肺脾气虚型COPD疗效显著。汪辉等［15］采用玉屏风散联合酮替芬片治疗COPD稳定期，结果表明，玉屏风散联合酮替芬片可显著改善COPD稳定期患者运动耐力及生活质量。

“肺本虚”为本病的关键，肺虚则主气功能异常，一方面体现在宣发肃降失常，水液失布，内停于肺而发为本病，久则累及脾肾，先天后天俱损，水气凌心，发为喘脱，则病危矣；另一方面，肺以肃降为和，所吸入的自然界清气与脾胃所运化的水谷精微是生成宗气的必备原料，肺虚则宗气必然亏虚，宗气主行呼吸、气血，是故宗气愈虚则病愈重［16］。

2.2 从脾论治脾五行属土，居中央灌四傍，肺属金，为华盖，主肃降，二者之五行相生，其关系正如《素问·经脉别论》所载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”古人云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾土不旺，清者不升，浊者不降，水液输布异常，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰，痰凝气郁，子盗母气，宣肃失常，故见咳喘、多痰。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉。”唐容川曰：“肉是人身之阴质，脾为太阴，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉，‘肉’是瘦肉……盖土为天地之肉，脾亦应之而生肌肉。”说明脾土可将后天之气血化生为肌肉，为机体运动提供动力。《素问·太阴阳明论》曰：“脾病而四肢不用何也……令脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”肺、脾二脏相生的关系决定了其培土生金的治法，土健则气血充盈，运化有源，膈肌隆盛，呼吸强劲；脾气充盈痰饮自化，肺气通利水道自通［17］。正如《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。

李战炜等［18］将108例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分为对照组和观察组，每组各54例，观察组采用培土考金方联合BiPAP呼吸机治疗。结果显示，观察组有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明培土生金方联合BiPAP呼吸机治疗COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效确切，且可抑制炎症反应。李劲松等［19］将86例COPD患者随机分为治疗组（西医常规治疗上联合传统“针－药－功”）和对照组（西医常规治疗），每组各43例。治疗组治疗后各项指标与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明“针－药－功”法治疗COPD稳定期患者疗效显著。孙杰等［20］通过研究认为，培土生金法可增加肺脾两虚型COPD模型大鼠体质量，改善其肺功能，减轻肺组织病理损伤，改善其营养状态。

脾的生理功能与膈肌疲劳密切相关。肺、脾二脏五行相生，脾土蕴育精微与肺相合布散全身，维持人体生命活动。然肺胀者，肺气本虚，子盗母气，脾气亦虚，脾虚则气血生化无权，筋骨肌肉无以充养，故见膈肌疲而无力，从而影响呼吸运动。

2.3 从肾论治肺五行属金，肾五行属水，二者金水相生，肺主治节，宣肃气机，通调水道，肾主水、主纳气。一方面肾对肺输送的水液蒸腾汽化以滋养后天之脾胃，脾得先天滋养则气血生化更著，气血充盈，膈肌隆盛，呼吸有力；另一方面肾主纳气，具有调节呼吸深度的作用，肺金宣肃有常，则肾纳气功能得助。肺病日久，子盗母气，肺脾俱虚，气血乏源，累及先天，先天失养，纳气不足，则见喘息气急等表现；肺、脾、肾俱虚，水液代谢失常，痰饮水湿内内停，气机不通，或郁而化热或凝而成痰［21］。正如《医碥》及《类证治裁·喘证》所言：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。”《素问·脉解》云：“少阴者申也……诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”《素问·示从容论》云：“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……是病，则表现面如漆，咳唾带血，面喘。”由此可见，肺胀之病多与肺肾有关。现代医家对此也多有研究，王玉光等［22－23］研究认为，膈肌疲劳主归于肾不纳气。秦卜飞等［24］通过比较观察组（西医常规治疗加用加味金水六君煎）与对照组（西医常规治疗）治疗COPD的疗效发现，加味金水六君煎联合常规西医治疗能有效减轻患者症状、减少患者发作的次数。伍北寿等［25］通过对90例COPD稳定期患者的研究认为，金水宝胶囊联合信必可治疗肺肾气虚型COPD稳定期患者临床效果确切，可有效控制炎症因子的释放，改善肺功能以及临床症状。

肺胀之发病与肺、脾、肾密切相关，三者五行相生，在“肺本虚”的情况下脾肾二脏也难以维系呼吸，常此以往，五行难以相济，且肺与心脉相通，朝百脉主治节，最终累及心脉，心营不畅，而致喘悸不宁。然心阳根于命门真火，如肾阳不振，进一步导致心肾阳衰，则可以出现喘脱危候［12］。

2.4 从宗气论治宗气的记载首见于《黄帝内经》。古人对此多有论述，《难经》云：“宗气者，贯心脉，司呼吸。”《素问·平人气象论》云：“出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”《读医随笔·气血精神论》云：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。”《灵枢·刺节真邪》说：“宗气不下，脉中之血凝而留止。”宗气是由肺所吸入的自然界之清气与脾胃所运化的水谷精微结合而形成的精微物质，具有“走吸道行呼吸，贯心脉行气血，下丹田滋先天”的作用。如果说先天之精化生了机体的脏腑器官，那么宗气则是为机体提供长久动力的“能源”。古人将人体之气分为元气、宗气、中气、卫气、营气，而宗气正是驱动其他“气”的动力，维持呼吸运动及节律的正常。若宗气异常，呼吸泵动力不足，无以走吸道行呼吸则见呼吸无力，气难以续；无以贯心脉行气血则见气滞血瘀，口唇发绀等；无以滋养先天则见呼吸表浅，喘息短促。

苗青等［26］研究认为，宗气亏虚是COPD横向传变的关键因素，提出从宗气治疗，可能是阻止疾病从肺横传心脉的有效途径。洪广祥教授认为，补中益气汤为补益宗气的核心方药，气温阳法是补益宗气的一个重要内容，提出治疗COPD需在补益宗气的基础上配合涤痰行瘀，虚实并治，以达到更好的效果［27］。

人体秉受父母所化生的先天之精并不足以支撑后天的各项生命活动，宗气为肺脾所化生的后天之气，是机体支撑生命活动的原动力，为膈肌这个“呼吸泵”源源不断地提供动力。宗气亏虚则肺脾肾俱虚，行呼吸、行血功能减弱，故常导致痰瘀壅滞水湿内停之状。

3 结语

肺胀者，病位在肺，与脾、肾密切相关。日久及心、脾、肾，肺脾肾俱虚，脾虚失运，则见膈肌疲劳、痰饮内生；肾虚肾不纳气而气逆，肺肾之气不能相贯通，壅塞于肺而彭满，发为肺胀。痰浊阻肺，肺失肃降，肺气上逆则咳嗽，咳大量痰液。“宗气走吸道司呼吸，贯心脉行气血”，久病肺脾虚损，宗气不足，呼吸泵动力不足，肺不主气则见喘息；宗气不足，心脉失养，心失所养，则可见胸闷、胸痛、心悸、眠差；子盗母气，脾失健运，可见纳差便溏等症。故缓解膈肌疲劳应以“肺本虚”为核心，通过补益肺脾以升补宗气，以宗气带动周身气血运行，五脏六腑之气得以循环则病自缓。