张仲景运用生地黄特点*

程龙，朱翠玲，闫奎坡，孙彦琴，李铖，张笑笑

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

张仲景在《伤寒杂病论》中共有3首方剂用到生地黄，即炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤。经现代学者考证［1］，张仲景方中的生地黄乃今之鲜地黄，可见张仲景时代已开启中药鲜用之先河。鲜地黄未经炮制，保持了药物的天然活性，有效成分含量更高，在治疗某些疾病方面具有独特的优势，这与《神农本草经》记载的“生者尤良”相契合。李艳等［2］认为，在我国，中药鲜用已有悠久的历史，我们应该继承并发扬。秉承这一思想，我们试通过分析《伤寒杂病论》中涉及含有生地黄方剂的相关条文，结合历代经方方药研究，分别从药物用量、药物用法、药物功效、主治疾病方面探讨张仲景运用生地黄的经验规律，以期为临床用药提供参考。

1 用量

生地黄在原方中主要以直接入药或绞取其汁方式入药，故计量单位为斤或升。其在原方中的用量情况是：炙甘草汤中生地黄用量为一斤，防己地黄汤中用量为二斤，而在百合地黄汤用生地黄汁一升。

药物的用量得当与否关系到临床疗效的好坏，结合汉代度量衡和经方药量的换算［3］，汉代一斤约等于现代250 g，汉代一升约等于现代200 mL。故在炙甘草汤中，生地黄的用量约250 g，而在防己地黄汤中，生地黄用量竟达500 g之多，在百合地黄汤中则用生地黄汁200 mL。若不加水，鲜地黄不宜取汁，因此较难估计百合地黄汤中鲜地黄的实际用量，但根据傅延龄等［4］的研究，张仲景方中生（鲜）地黄的日服量范围在220～500 g左右。由此可以看出，张仲景运用生地黄量较大。但张仲景时代煎药方式与现代不同，其方中药物用量大多为2～3次治疗量，且一剂药只煎一次，而现代人习惯一剂药煎两次来服用，为了更好地发挥经方的临床疗效且保障用药的安全性，王付［5］认为，应遵循汉代1两折合现代3 g的基本原则，但可视患者具体情况适当调整经方用量。如此算来，现代运用生（鲜）地黄一剂药药量应视病情控制在48～92 g较为合理。

2 用法

张仲景在生地黄的用法上，可谓灵活多变，有直接入药者，有绞取其汁者，有蒸取其汁者，常针对不同病情选择合适的剂型及煎服方法。如治疗真阴大亏复感外邪所致的“心动悸，脉结代”之证的炙甘草汤中，是将鲜地黄一斤与他药相合，再入水与清酒同时煎煮。本方溶剂选择水与清酒同煎，清代柯琴曾谓：“本方以清酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬得酒良。”现代药理实验亦表明［6－8］，鲜地黄在经酒制的过程中，具有抗炎、降糖等作用的成分逐渐降低，而具有补血、增强免疫作用的糖类物质逐渐增加，使地黄的补益作用较前增强。可见，水酒同煎能显著提高炙甘草汤补血之功。而在百合地黄汤与防己地黄汤中，地黄均是取汁运用，百合地黄汤中百合七枚（擘）水洗，再渍一宿，当其白沫出后，去其水，更以泉水二升，煎取一升，然后把百合去掉，再内地黄汁一升，上火再煎取一升五合，分温再服。本方以泉水煎药，因泉水性凉，能增强本方凉血清热之功。而在防己地黄汤中，张仲景先将“防己一分、桂枝三分、防风三分、甘草二分”泡入酒中，渍之一宿，再绞取汁，然后将生地黄二斤放入蒸锅内蒸之，以铜器盛其汁，最后再绞取地黄汁，与他药和分再服。李亚南等［9］强调，本方以铜器盛取药汁的特殊用法当引起人们重视，因人体神经系统对缺铜非常敏感，铜缺乏可致大脑皮层广泛的髓鞘缺失和进行性脊髓脱髓鞘，产生精神紧张、视觉反应迟钝等一系列神经系统症状［10］。清代邹润安［11］在《本经疏证》中总结道：“百合地黄汤，防己地黄汤二方均是取汁，但一则药和而地黄浅煮，一则药峻而地黄久蒸。生者其锋迅，熟者其力厚。故防己地黄汤，地黄之用在补，百合地黄汤，地黄之用在宣，此义不可不知也。”

3 功效

《神农本草经》［12］记载地黄功效：“味甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹。生者尤良。”《名医别录》［13］曰：“生地黄，大寒，主妇人崩中血不止，及产后血上薄心、闷绝，伤身、胎动、下血，胎不落，堕坠，踠折，瘀血，留血，衄鼻，吐血，皆捣饮之”。2015年版《中华人民共和国药典》［14］总结鲜地黄功效：“性味甘、苦、寒，清热生津，凉血，止血”。

3.1补血养阴 《伤寒论》第177条曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。“结代之脉，由血气虚衰，不能相续也，心中悸动，知真气内虚也。与炙甘草汤益虚补血气而复脉。”本病由血气虚衰复感外邪所致。因真阴亏虚为本病之根本，故方中“用生地黄一斤为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路。”《金匮要略·中风历节病脉证》曰：“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。故方中用生地黄二斤蒸取其汁以补养阴血为主，而以防己、桂枝、防风、甘草四药酒浸取汁以散风邪也。此含“治风先治血，血行风自灭”之意。

3.2凉血清热 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证》曰：“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”本方是百合病正治之法。所谓百合病，乃阴虚内热所致精神类疾病，与今之抑郁症颇为相似。观其症状，全是恍惚去来，不可为凭之象。如“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时。”唯有“口苦，小便赤，脉微数”是客观可凭之证。方中“百合色白入肺，而清气中之热，地黄色黑入肾，而除血中之热，气血同治，百脉俱清，虽有邪气，亦必自下，服后大便如漆，则热除之验也”。

4 现代药理研究

4.1补血 现代研究发现［15］，鲜地黄中含有丰富的梓醇、毛蕊花糖苷、洋地黄苷、地黄多糖、地黄寡糖等有效成分。其中地黄寡糖与地黄多糖均具有促进造血的功能，研究表明［16－17］，地黄寡糖可通过多种途径激活造血系统中的某些细胞，促使机体分泌多种造血因子，从而增强造血祖细胞的增殖。地黄多糖可明显促进小鼠骨髓中造血干细胞的增殖，对早晚期红系祖细胞和粒单系祖细胞的增殖和分化均有明显促进作用。

4.2 止血梁爱华等［18］研究表明，鲜地黄汁、鲜地黄水煎液、干地黄水煎液均能明显拮抗阿司匹林诱导的小鼠凝血时间延长，但鲜地黄汁的作用更强，证明鲜地黄汁的止血作用更强。这与《名医别录》中记载的鲜地黄直接捣汁服用治疗各种出血性疾病的经验不谋而合。

4.3 其他作用研究发现［19－21］，鲜地黄中有效成分梓醇与毛蕊花糖苷均具有抗癌、神经保护、抗炎等作用，但梓醇在利尿、降血糖及抗肝炎病毒方面作用明显，毛蕊花糖苷可抑制血小板凝集、抗焦虑等。

5 主治疾病

含有生地黄的3首经方，张仲景多将其运用于治疗血液、神志方面的疾病。如炙甘草汤用于治疗血液大亏复感外邪，血液不足以充盈脉道、濡养心神所致的“心动悸，脉结代”之症。本病为其人气血素亏，不耐风寒侵袭所致。太阳为一身之藩篱，主肌表而统营卫，外邪侵袭首犯太阳，太阳与少阴相表里，若其人素体阴亏，则直传少阴，手少阴心主血脉，心气虚损，无力鼓动血脉，故见心动悸，脉结代等证。因此本病之病机为心阴亏虚，复有寒邪。故方中重用生地黄、麦冬、炙甘草、人参、阿胶、大枣、火麻仁等阴柔之药补血养阴，加生姜、桂枝、清酒等少量阳刚之品益气通阳散寒。诸药合用，共奏滋阴养血、通阳复脉之功。因该方重在滋阴养血，复脉定悸，故又称“复脉汤”。现代多将其运用于各型心律失常、冠心病、心肌炎等心系疾病，如崔晓婷［22］通过实验证明，炙甘草汤联合美托洛尔能显著降低患者血浆同型半胱氨酸水平及患者心室率，从而减少房颤的发生频率。安娜［23］运用炙甘草汤治疗60例频发室性早搏患者，临床有效率为90.00%，认为其能有效降低患者早搏发生频率，改善患者心率变异性。孙法光［24］以炙甘草汤联合辅酶Q10治疗心肌炎效果显著，认为其具有调整和改善患者体质的作用。现代研究亦证实［25］，炙甘草汤对免疫力低下的大鼠有正向调节作用，对气血两虚型大鼠心律失常有显著保护作用。百合地黄汤用于治疗心肺阴虚、内热躁扰、神明主宰无权所致的百合病。“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤。诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”本病病因未明，或平素忧思不断，或偶触惊吓，或伤寒热病后期，余热不解，百脉未和。类似现代医学中的神经衰弱、抑郁症、癔症等疾病。“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”因本病病机为心肺阴虚、内热躁扰，故方中以百合为君清肺热，地黄清热凉血以泄脏腑之瘀浊。实验证明［26－28］，该方具有抗抑郁、抗焦虑、镇静等作用，被广泛运用于治疗阴虚内热型精神类疾病。防己地黄汤治疗血虚生风、阴不制阳所致的“病如狂状，妄行，独语不休”之病。原文曰：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”本病因血虚生风而成。脉浮而无寒热，故知不兼外邪，阴液大亏，无以濡养心神，阴不制阳，血虚风动，故见如狂、妄行、独语不休等症。本病病机为血虚生风，故以大量鲜地黄为君蒸取其汁以峻补其血，用少量防风、防己、桂枝、甘草酒浸取汁以祛风散邪。正如《金匮方论衍义》［29］所云：“桂枝、防风、防己、甘草酒浸绞汁，用是轻清归之于阳，以散其邪；用生地黄之凉血补阴，熟蒸以归五脏，益精养神也。盖药生则散表，熟则补衰，此煎煮法也，又降阴法也。”现代学者师其法而不泥其方，极大地扩展了该方的应用范围，将其广泛应用于中风、癫证、郁证、狂证等神志类疾病。如黄仕沛老师将此方用于阴虚证之中风患者，且强调此方生地黄非重用不足以为功，用量可至180 g［30］。王欣麒等［31］用其治疗围绝经期肝肾阴虚型广泛性焦虑症患者，证明其能有效改善患者中医证候，且不良反应较小。齐彩芸等［32］用其治疗躁狂症，疗效显著。

6 小结

张仲景运用生地黄有以下规律：用量较大，可能跟鲜地黄含有较多水分有关，现代为了更好地发挥经方的临床疗效且保障用药的安全性，用量为48～92 g。用法方面，灵活多变，常针对不同病情选择合适的剂型及煎服方法。药物功效方面，鲜地黄凉血止血之力较强，但张仲景未曾将其用于出血性疾病，而更侧重于其补血凉血的功效。治疗疾病方面，偏重于治疗血液、神志方面的疾病。总之，张仲景运用生地黄有章可循，我们应谨遵其法，将其更好地运用于临床。