尹周安从气血津液精“盈虚通滞”理论辨治垂体泌乳素腺瘤*

胡玉星，卢 威，徐翠萍，周庆鸿，尹周安

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000）

泌乳素腺瘤（prolactinoma，PRL）是最常见的垂体腺瘤类型，约占所有需要就医的垂体瘤的50%，其确诊率逐年上升[1]。泌乳素腺瘤多为微腺瘤，绝经前女性多见（男女比例为1∶5～1∶10）[2-4]，临床上内分泌症状多于肿块症状，女性多表现为溢乳、月经稀发、闭经、不孕等，男性表现为性欲丧失、勃起功能障碍、乳房发育、不育症、骨量减少等。治疗首选多巴胺激动剂类药物，需终身服药，除了恶心呕吐、头痛眩晕、体位性低血压等副作用外，部分患者存在多巴胺抵抗，或停药后肿瘤体积迅速增长的情况[5]。近年来研究发现长期使用多巴胺类药物存在生活质量受损与脉冲控制障碍所致心脏瓣膜损伤等副作用[1]。

泌乳素腺瘤属于中医学中“乳泣”“经闭”“不孕”“头痛”等疾病范畴，中医对妇科疾病的治疗历史悠久，疗效确切。放射学和尸检研究显示垂体腺瘤的患病率高达20%，且99%属于微腺瘤，以泌乳素腺瘤为主（25%～60%）[6-8]。泌乳素腺瘤发病率逐年升高，西医治疗有一定局限性，挖掘中医治疗思路、增强医患自信具有重要临床意义。尹周安老师（以下尊称尹师）师承于国医大师熊继柏教授，笔者有幸跟随尹师临证学习，尹师善从气血津液精“盈虚通滞”理论辨治泌乳素腺瘤及高泌乳素血症，疗效确切，故将跟诊心得载于此，以飨同道。

1 病因病机

泌乳素腺瘤发病与肾精不足、肝失疏泄所致气血津液精“盈虚通滞”改变相关。尹师深究气血津液理论，尤其受成都中医药大学陈潮祖气血津液理论影响甚多，陈潮祖认为，气血津液精是人体的五大类基础物质，在人体以升降出入的形式进行运动及转化，人体所表现出的病理征象均可归结于气血津液精的“盈虚通滞”。常呈阻滞、外泄、虚损三类病变，其中阻滞病变十之七八，外泄、虚损仅占十之二三[9]。若人体的气血津液精保持“盈”“通”的状态，则百病难生，此为《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》所言：“若五脏元真通畅，人即安和”。“元真”即五脏的精微物质，类似于气血津液精五大基础物质，这提示五脏的气血津液精通达才能达到“精气满而不实”的状态，人体不易患病。当气血津液精出现“虚”“滞”时，百病由生，在泌乳素腺瘤的病因病机中，以阻滞、虚损病变为主，常两者并见，与肝肾相关。

肝肾异常可导致气血津液精出现“虚”与“滞”的改变。肝属木，肾属水，生理情况下，肾水充足，人体气化功能正常则气血津液精转化正常，肾水涵养肝木使得肝主疏泄正常，肝疏泄气血津液，使其通畅无“阻滞”病变，气血津液精输布于五脏而无“虚损”之害；病理情况下，肾水不足，精不化气，人体气化功能失常则气血津液精转化异常，且肾水不足，水不涵木，则肝疏泄气血津液异常，共同导致气郁、津停、血瘀。

阻滞病变主要为气、血、津液之不通：气之阻滞则气郁，气郁可见情绪起伏较大，或郁或怒，或郁怒交替出现，气郁化热则口干口苦，心烦不寐，月经或先期，或崩漏，或先后不定期；血之阻滞则血瘀，症见颜面色暗，甚则肌肤甲错，或痛经，或月经后期量少，甚则闭经；津液之阻滞则津停，可形成痰湿饮，阻滞三焦，上可见颜面油脂分泌旺盛，痤疮不休，头发油腻而脱发不止，痰湿停于皮里膜外，故形体发胖而血脂、血糖、尿酸异常。

虚损病变主要为精、血、气之不足：精以虚损为主，阻滞较少，可见不孕不育，月经后期甚则闭经，腰膝酸软等，且人体气化功能下降，气血津液精转化失常可出现气郁、津停、血瘀；血虚可见爪甲不荣、脱发、两目干涩、抽筋等，血不养心则心悸心慌，血虚化热者可见失眠烦躁，由于血虚所致血液运行不畅，亦可出现血瘀，由于血不养肝而肝失疏泄，亦可出现气郁；气虚可见乏力少气，言语低微，由于气为津血之帅，气虚导致津血推动无力可出现津停、血瘀之象，但临床泌乳素腺瘤患者气郁多于气虚，多数乏力疲倦者实则为气郁。

因此，无论是阻滞或虚损病变均可导致气郁、血瘀、津停。《灵枢》言足厥阴肝经“环阴器，抵小腹，布胸胁，循喉咙之后，上入颃颡，上出额，与督脉会与巅”，经过垂体、甲状腺、乳房、子宫、卵巢、阴茎、睾丸等器官，可知泌乳素腺瘤临床表现与肝经循行部位的器官关系密切。气郁、血瘀、津停三者相互影响，故见肝经循行部位出现有形之结节、增生、囊肿，甚至肿瘤。其次，“肾主骨生髓通于脑”“肾藏精”，肾精不足则气化异常，气血津液精转化失常而生气郁、血瘀、津停等结于脑部，酿生有形。《景岳全书》曰：“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳”。肾精充足则天癸至，肝疏泄气血津液正常而乳汁正常分泌、排泄。如肾精不足，或肝疏泄气血异常，则乳汁分泌紊乱而无规律，月经不调，此乃泌乳素腺瘤发生之核心病机。

2 从气血津液精“盈虚通滞”辨治泌乳素腺瘤

2.1 阻滞病变，以通为补，首畅肝气 陈潮祖认为阻滞病变最多，外感、七情内伤均可引起全身任何部位筋膜痉挛，导致气血津液精流通不畅，形成气滞、血瘀、津停等病机[9]。《素问·痿论篇》言：“肝主身之筋膜”。因此筋膜病变多从肝着手，阻滞病变多从肝治疗，阻滞解除后肝疏泄气血津液精正常，五脏得养，故阻滞病变以通为补。肝促进血行津布精调的功能赖于其调畅气机的功能，气滞则血瘀[10]；气滞则津停，气滞则精输布异常[11-12]。因此，无论泌乳素腺瘤患者病在血津液精中哪一环都需要以调畅肝气为先。阻滞病变主要为气、血、津液。气郁者，体质偏实者以四逆散为主方，再虚者为小柴胡汤，更虚者选用柴胡桂枝汤，若有更虚者，则以四物汤类柔肝养肝之法以调畅肝气；血瘀者选用血府逐瘀汤；津停者选用苍附导痰汤。

2.2 虚损病变，以补为通，首补精血 泌乳素腺瘤的治疗需将填补精血贯穿始终。虽然泌乳素腺瘤为头部的有形阻滞病变，但由于内在个体差异及外界治疗干预，气血津液精状态处于动态变化中，切不可固化于化痰逐瘀的肿瘤“公式”而一味通其阻滞，伤及气血津液精。临床发现，多数泌乳素腺瘤患者因精血不足而发病，虽然表面呈现肝气郁结之象，其本为精血不足，血不养肝，水不涵木而致肝失疏泄，酿生气郁、血瘀、津停，此属虚损病变，因虚生滞。治当以补为通，填补精血使得肝主疏泄正常，填补精血以恢复人体气化功能。

虚损病变主要为精、血、气之不足，津液亏虚较为少见。肾精亏虚者，予阳和汤补肾填精、温阳化气，由于补肾填精日久，制作为丸剂便于长期服用；肝血不足者，可予补肝汤濡养肝血；气不足者，可予黄芪建中汤、理中汤、六君子汤、补中益气汤之属，然单纯补气并非治疗泌乳素腺瘤的长久之法，选方时仍需合入补肾填精之品；精血亏虚夹有气郁者，尹师临床常选用定经汤进行治疗，定经汤出自《傅青主女科·经水先后无定期》，治疗“妇人由经来断续，或前或后无定期。人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎”[13]，傅氏评价此方可“舒肝肾之气，补肝肾之精”[13]。方药组成：“菟丝子（一两，酒炒），白芍（一两，酒炒），当归（一两，酒洗），大熟地（五钱，九蒸），山药（五钱，炒），白茯苓（三钱），芥穗（二钱，炒黑），柴胡（五分）”[13]。原方中，山药、茯苓健脾；当归、芍药养肝；菟丝子、熟地黄补肾；佐少量柴胡、荆芥穗以疏肝。临证可加入香附、浙贝母行气化痰；配伍川牛膝、麦芽以补肝肾，疏肝气；若以不孕为主诉，肾精亏虚者，可合寿胎丸；情志不畅，肝郁甚者，合入四逆散，或如傅青主所言以逍遥散为主；肝郁化热，症见口干口苦、心烦不寐者，加牡丹皮、栀子；失眠者，重用酸枣仁20～30 g，以养肝血；根据患者体质情况适时选用消瘰丸、虫类药物以活血化痰散结。

3 调节少阳三焦，解除筋膜挛急

少阳三焦为枢，是气津运行之路，通调少阳三焦亦可治疗血液病变。《灵枢·卫气》云：“其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环无端。”提示营卫相通，脉中血液与脉外三焦相互交流。血液主要由水谷之精化生的营气与津液共同组成，血液的病变不仅出现瘀血，亦可生痰、湿、饮等病理产物。三焦气津流畅，可使血的病变通过物质交换逐渐恢复如常。

阻滞病变源于筋膜痉挛所致气血津液精流通不畅，陈潮祖对“筋膜”进行了总结，认为筋膜遍布全身，大至骨肉筋腱，小至细胞，均属筋膜。《素问·脉要精微论篇》称头为“精明之府”，而《灵枢·经脉》称心包为“心主”，陈潮祖认为心包并非解剖意义上的“心外之包”，实则指“大脑之膜”，由于手少阳三焦经与手厥阴心包经互为表里，可知少阳三焦筋膜是由脑筋、脑膜延展而来。因此，脑部的筋膜挛急所成阻滞病变可从少阳三焦论治，泌乳素腺瘤为病位在脑的有形阻滞病变，可予解少阳三焦筋膜挛急之法，方选柴胡桂枝汤，方中小柴胡汤走少阳三焦以行气津，桂枝汤走血道以通血脉，芍药甘草汤解痉缓筋膜挛急，甚者加入葛根、乌梅之品助其解痉，最后佐以香附、浙贝母行气化痰疗有形。

4 重调神，畅情志

肝主疏泄，调畅情志。尹师将肝主疏泄分“太过”与“不及”两种类型，疏泄太过则多怒，疏泄不及则多郁。对于女子，肝调畅情志的功能与人体气血津液精最为密切，阻滞病变多为实证，表现为疏泄太过，夹有郁热，此类患者多性格急躁，易怒；气血精不足则多为虚证，表现为疏泄不及，此类患者多闷闷不乐，焦虑恐慌。叶天士言：“女子以肝为本。”肝系易受外感六淫、内伤七情、病理产物等因素影响，使情绪对女子的作用较男子更加明显。且女子由于经带胎产等特殊生理特点耗伤精血，“血不养肝”“精化神”“血化神”的不足使得女子因虚而肝失疏泄，情志失畅，由生理影响心理。现代社会精神压力的增加、不良情绪的累积对泌乳素腺瘤发病的影响日益增大，笔者跟师临证也发现泌乳素腺瘤患者多紧张焦虑、郁怒夹杂。垂体泌乳素腺瘤的确诊并不难，但由于其原发病症状不易引起患者注意或被误认为其他器官引起的症状而延误治疗却屡见不鲜。对于本病的确诊有利于医生明确病程、预测病程发展，但泌乳素腺瘤患者本身已经存在紧张、焦虑等七情致病因素，一旦确诊后由于对泌乳素腺瘤的理解认知相对不足，易将其认知为颅内肿瘤而夸大病情，过分恐慌而肝失疏泄更甚，加重病情，由心理影响生理。

中医一直将七情内伤作为重要的病因，治疗上重视“调神”，这不仅局限于药物上疏肝柔肝治疗，也要求医生提高对患者情绪的关注度，“郁”者助其释放情绪，“怒”者助其平和心态，恐慌焦虑者增强其对中医治疗的信心。尹师认为，中医治病以人为本，应恢复其正常功能，使得月经孕育正常、泌乳素正常、无肿块压迫症状等，加之泌乳素腺瘤是良性肿瘤，不应囿于影像学检查望而却步，加重患者焦虑恐慌，应及时疏导患者情绪。

5 验案举隅

患者，女，20岁，2017年6月12日初诊。主诉：确诊“垂体微腺瘤、泌乳素增高症”3个月余，月经后期伴量少3个月余。刻诊：患者紧张焦虑明显，近3个月来月经后期（末次月经2017年5月20日），40～60 d一行，量较前减少，2～3 d即干净。当前无泌乳，无明显乳房胀痛，无痛经，自觉手指肿胀感，手指变粗，纳呆，无明显口干口苦；舌淡，苔薄白，边有瘀斑，舌下络脉细而多，脉弦。查泌乳素：57.7 ng/mL（2017年3月18日）。蝶鞍及垂体平扫+增强MRI：垂体微腺瘤大小约5.5 mm×7.7 mm（2017年4月17日）。西医诊断：垂体泌乳素腺瘤。中医辨证：气郁血瘀，筋膜挛急。治以疏肝解郁，活血通经，解痉缓急，方用柴胡桂枝汤加味。处方：北柴胡24 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，当归15 g，生姜3片，大枣5枚。8剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2017年6月26日。服用处方8剂后，月经于2017年6月20日来潮，周期31 d，此次行经无明显不适感，复查泌乳素：15.33 ng/mL（2017年6月20日）。当前月经已结束，无形寒畏冷。治以填补肝肾精血，理气解郁，方用定经汤加减。处方：菟丝子30 g，当归15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，山药25 g，荆芥6 g，北柴胡6 g，甘草6 g，神曲10 g，麦芽30 g，浙贝母20 g，香附10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。并予定经汤加味为丸。处方：菟丝子200 g，熟地黄100 g，当归50 g，白芍50 g，山药50 g，茯苓30 g，荆芥20 g，北柴胡20 g，甘草30 g，香附40 g，浙贝母50 g，麦芽100 g，鹿角胶100 g，白芥子40 g。水丸，5 g/次，2次/d，早晚温水送服。

3诊：2017年7月31日。当前丸剂已服完，月经周期基本正常，泌乳素正常，脱发明显；舌淡，苔薄白。治以补肾填精助气化，方用阳和汤加味。处方：蜜麻黄15 g，熟地黄200 g，鹿角胶100 g，肉桂20 g，干姜30 g，炙甘草30 g，白芥子50 g，菟丝子100 g，川牛膝50 g，麦芽50 g，浙贝母80 g。水丸，5 g/次，2次/d，早晚温水送服。

4诊：2017年10月2日，患者无明显不适，复查泌乳素：12.7 ng/mL（2017年8月30日）。继续补肾填精助气化，予阳和汤合五子衍宗丸加减为丸。处方：蜜麻黄15 g，炮姜30 g，肉桂30 g，熟地黄200 g，白芥子30 g，鹿角胶100 g，菟丝子80 g，五味子30 g，沙苑子50 g，覆盆子60 g，枸杞子60 g，香附50 g，浙贝母50 g。水丸，5 g/次，2次/d，早晚温水送服。此后复诊患者月经规律正常，无泌乳，多次复查泌乳素均正常，视患者肝郁程度，处方间以阳和汤合五子衍宗丸为丸或定经汤为丸善后。

按语：初诊时患者月经未行，紧张焦虑、脉弦、手指肿胀感均提示气郁血瘀，筋膜挛急而致气血阻滞，因而月经不行，这与确诊泌乳素腺瘤后患者情绪紧张恐慌相关；舌淡，边有瘀斑，舌下络脉细而多提示夹有瘀血，病情虚实夹杂。初诊时月经未行，阻滞病变为主，疏通为要，以通为补。气郁明显，筋膜挛急，故予柴胡桂枝汤理气郁、解三焦筋膜挛急以通经。肝气郁结以柴胡疏之；气郁有化热之象予黄芩、赤芍清之；手指肿胀为气郁津停之象，予法半夏化之；芍药甘草汤解痉缓筋膜挛急；体质偏弱，选用党参、生姜、炙甘草、大枣补气健脾；血瘀明显，桂枝通血道，芍药用赤芍，入当归15 g，以活血通经。故服用此方后月经来潮，泌乳素正常。2诊为经后，虚损病变为主，治当培补，以补为通，但其人此时仍夹肝郁，不宜纯补而致壅塞，故予定经汤为汤为丸以填补肝肾精血为主，兼疏肝理气。患者脾胃差，去原方熟地黄以防滋腻碍胃，加入神曲、麦芽健运脾胃，且麦芽又具疏肝之效；加入香附、浙贝母行气化痰。由于患者为学生，加之此病的治疗周期较长，为避免患者因服药不便而轻易放弃，尹师考虑丸剂具有价廉简便的优点，故再将定经汤再制成丸剂，以帮助患者坚持长期服药。定经汤为丸，加入了鹿角胶以补肾填精助阳，以及白芥子化三焦皮里膜外之痰。由于医者对患者的情志疏导，加之定经汤培补肝肾，肝得血养，使得肝气稍疏，情志稍缓，故3诊时患者紧张、焦虑减轻，此时无需具有疏肝作用的定经汤，而予阳和汤加味更加专注于补肾填精助气化。方中熟地黄、鹿角胶、菟丝子、牛膝补肾填精以生气化之源；蜜麻黄、干姜、肉桂温阳助精气化以疗有形；白芥子、浙贝母直接化痰疗有形；麦芽健脾疏肝。4诊时，予阳和汤合入五子衍宗丸，五子衍宗丸中“五子”共同发挥填精益髓、补肾固精的功效，阳和汤合五子衍宗丸，补肾填精之力更甚，故此患者泌乳素及月经渐渐恢复正常。观其病因病机，其本为肝肾精血虚损，水不涵木，精不化气而因虚生滞，再加上确诊泌乳素腺瘤后焦虑恐慌，肝失疏泄更甚，气郁血瘀更加明显。故初诊疏通气血见效后，不再固守于“通”，而转向填补肝肾精血以治其本。

6 小 结

泌乳素腺瘤发病率逐年升高，影像学技术的提高也使许多潜在的泌乳素腺瘤得到确诊，尹师认为本病与肾精不足、肝失疏泄所致气血津液精“盈虚通滞”改变相关，通过气血津液精理论辨治此病临床疗效显著。泌乳素腺瘤病因病机上重视气血津液精“盈虚通滞”，“盈”与“通”难成此病，而“阻滞”“虚损”时发病。阻滞病变责之气、血、津液不通，虚损病变咎于精、血、气不足，两者均可导致气郁、血瘀、津停的产生。治疗上认为阻滞病变，以通为补，首畅肝气，气郁者予柴胡剂，血瘀者予血府逐瘀汤，津停者予苍附导痰汤；虚损病变，以补为通，首补精血，精亏者予阳和汤，血亏者予补肝汤，气虚者予建中方，精血亏虚夹气郁者予定经汤。尹师提出了运用柴胡桂枝汤调畅少阳三焦，解除筋膜挛急，疏通气血津液精阻滞的治疗方法。同时重调神，畅情志以缓解患者紧张恐慌的情绪，增强其自信，以达到身心同治。