从脾论治儿童自闭症*

陈瑜明

河南中医药大学，河南 郑州 450046

自闭症亦称孤独症谱系障碍，是一种在儿童中高发的精神障碍性疾病，临床表现为对外界交流障碍，语言不识，社交缺失，反应或有迟钝，是一种精神和行为上的功能性缺失和残疾，严重影响儿童的生活质量。从现有的临床治疗方案来看，多采用干预疗法，也有一定的效果，但都缺少相关的临床循证医学依据。目前，临床尚无准确有效的治疗方案[1-2]。针对患儿所表现的症状不同，临床采用对症治疗方法较多，比如患儿出现精神萎靡或突发亢进的异常情况，可使用抑郁症的常用药物，或者精神类药物，但是此类药物必须长期甚至终身服用，对患儿具有肝肾毒性[3-4]。

近年来，临床采用中医治疗方案对患儿实施辨证论治、调节阴阳虚实、制定切实有效的治疗方法，取得了一定的效果。中医无儿童自闭症病名记载，但根据《诸病源候论·小儿杂病诸候》中“数岁不能行候，四五岁不能语候”的记载可知，早有类似自闭症的相关症状描述。根据症状，可将儿童自闭症归属于中医“童昏”“语迟”“无慧”“胎弱”等范畴，认为该病是由于患儿先天不足或后天失养所致，又和五脏六腑密切相关，其中脾在儿童自闭症的发生及进展中发挥重要作用[5-6]。本研究分析从脾论治儿童自闭症的理论，以期为中医治疗儿童自闭症提供参考。

1 儿童自闭症发病机制及治疗原则

1.1 西医发病机制及治疗原则西医认为，自闭症是广泛性发育障碍的代表性疾病，可影响患儿社交能力。研究指出，自闭症主要受遗传因素影响，并受遗传与环境因素相互作用[7]。脑结构和功能异常参与自闭症发生及病情进展，包括脑干萎缩、小脑发育不良、杏仁核缩小、海马缩小等病理改变[8]。而氧化应激、兴奋抑制、免疫异常、离子通道异常等生物学机制也参与自闭症的发生[9]。此外，母孕期不利因素也可增加儿童自闭症患病风险，如母孕期高龄，母亲孕期存在病毒感染、先兆流产、吸烟、服用不良药物、情绪不稳等现象。目前，西医治疗自闭症主要采用抗精神病药、抗抑郁药、中枢兴奋药、改善和促进脑细胞功能药，患儿临床获益仍不理想。

1.2 中医发病机制及治疗原则依据中医经典理论分析儿童自闭症的病因病机，可得到病因为脏器功能的弱化及紊乱。如《素问·玉机真脏论》载：“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也。”脾为中土，运化水谷，将精微物质送至身体各部位，就像书中描述：脾胃为脏腑之本，故上至头，下至足，无所不及。《脾胃论》提道，胃病后易感气短，同时精神少弱，而内生大热，脾胃虚弱，中气不足则容易出现人体嗜睡倦怠，四肢痿软不用，精神不济[10]。儿童自闭症病机通常为患儿先天不足造成的肾阴阳俱虚，气虚无力运化，水湿痰饮蒙蔽神窍，同时小儿身体先天具有稚阴稚阳特性[11]。根据上述研究得出，儿童自闭症发病涉及多脏器。目前，中医治疗儿童自闭症可以从脾论治、从肝论治、从心论治、从肾论治，均对改善儿童自闭症病情有一定意义[12]。考虑到脾脏属土，喜燥恶湿，位于中焦，功能主水谷运化，可把精微物质运输到全身脏腑、关节等，营养全身[13]。当脾脏运化功能正常时，则全身气血之源充足，身体机能所需营养物质得以充养。从脾施治可发挥辨证施治、标本兼治之效，对缓解患儿症状，延缓病程进展均有重要意义，患儿长期获益也较为理想。基于此，本研究进一步分析从脾论治儿童自闭症的理论基础。

2 从脾论治儿童自闭症的理论基础

2.1 脾胃虚弱，运化失常当患儿的脾胃功能虚弱时，脾脏运化功能失常，而水谷精微不能上通于五脏，心窍气血失养，大脑随之发育不良，久而久之，患儿心神紊乱，大脑功能较弱，进而出现我们所见的患儿精神活动异常。脾脏开窍于口，而心系舌本。当脾脏功能失常时，口齿不利，心神失养，舌体僵硬，语音不利。因此，脾胃虚弱导致的心神失养是自闭症发生的根本原因[14]。研究表明，自闭症儿童通常具有挑食、偏食等不良饮食习惯，尤其是表现为大多不喜食粗纤维食物、蔬菜等，同时多具有口味偏重的表现，这可能与患儿大脑中感觉系统出现异常有一定关系，但具体无明确的依据[15-16]。在自闭症患儿的临床表现中，同时伴有一些常见的消化道症状，如腹泻、便秘等。正如《脾胃论》中所说：“百病皆由脾胃衰而生也……善治病者，惟在治脾[17]。”

2.2 气血不足，心脾两虚心主藏血，主神志，心藏神。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”是人体生命活动的外在表现，是人的精神意识的一种具体表现。《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”根据这些记载可知，心脏在主神志方面具有重要作用。当心脏功能正常时，正常人体表现具有双目有神，精力充沛，神志清楚，反应灵敏。而心脏功能异常者则反之。表现在孤独症儿童身上时，通常是患儿不识亲人，表情冷漠，不喜交际，双目无神，听而不闻，行为怪异，兴趣较少，看似聪而无慧等[18-19]。叶兵等[11]统计56例自闭症患儿的临床表现，根据症状学进行了系统整理，总结出了临床主要症状，与正常儿童进行对照，分析患儿发病的病因病机。结果发现，自闭症发病机制多为脾胃不足，气血生化乏源，进而导致心神失养，精神异常[20]。

2.3 肝失疏泄，肝脾不和肝属木，主升发，主疏泄和藏血，调和气机。肝的疏泄功能正常，气机条达，肝气无郁滞，则心情开朗。而当肝脏条达之性受阻时，则出现肝气郁结，患者心情抑郁难以疏解。日而久之，郁结之情会反之作用于肝脏，使得肝气愈加郁滞难解。孤独症儿童不仅社会行为与正常儿童具有很大的不同，而且精神上也具有异常表现，且随着年龄的增加，在患儿同龄儿童中会不可避免地遇上不同的指责，甚至受到不公平对待[21]。这种不良的精神会反之影响患儿，造成患儿的肝失条达，气机不畅，进一步影响肝失疏泄的功能。由于肝主疏泄，主调节一身之气，当肝气郁滞，调节脾胃功能便受阻，脾气上升，胃气下降之势失常，影响脾胃功能的正常。当肝脏功能失常时，肝气疏泄失常，通常表现为情绪郁结，喜怒无常，或有表情冷漠，默默不得语，同时患者的病情好坏时常会随情绪变化而波动。患儿长期的气机不畅，郁滞郁结，随之造成儿童生长发育迟缓，心理上封闭、内向，最终导致自我封闭的自闭症症状。赵建军认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，当小儿先天不足或后天父母喂养不当或不足，抑或小儿情绪郁结，种种原因皆可致病[22]。当小儿脾胃虚弱，气血不足，久而久之内生痰饮，而肝风内动也可在体内生风致邪[23]。

2.4 脾气虚弱，肾精亏乏患儿因先天或后天之因素，造成五脏衰弱，气血不足，久而久之，必造成肾精亏乏、肾阴阳俱虚之症，患儿的精血匮乏，无精血充养髓鞘，致使患儿髓海空虚。小儿肾精匮乏在临床上多表现为面色浮白，饮食不佳，久而致使患儿形销骨立，发育迟缓，神经系统发育欠佳，语言不全，也可见小儿的囟门关闭迟缓，加之骨骼发育痿软，动作迟钝，舌淡而白。肾精亏虚证属于虚证，通常病情已经较重，临床治疗以扶正益气为主，治疗宜缓缓图之，不可速求[24]。袁青等[25]发现，靳三针治疗儿童自闭症肾精亏虚证疗效显著，CARS积分明显改善。

3 从肠道菌群论治儿童自闭症

3.1 肠道菌群失衡是自闭症重要的病理表现肠道菌群作为人机体中最重要的肠道消化系统中的一部分，是参与人体消化免疫的重要角色，对调节人体消化系统免疫反应有重要作用[26]。所以，当人体内肠道菌群发生紊乱或者受到某种外界原因破坏时，将发生人体不同程度和不同性质的炎症反应以及胃肠道的不适症状，甚至会发生人体内神经毒素物质代谢不出，堆积于体内，造成体内神经系统的反应受阻或者障碍[27]。肠道表面有1013～1014个细菌，是人体体内细胞数目的10倍之多[28]。Schwetz等[29]研究表明，对于儿童自闭症来讲，表现为儿童的社会认知能力较弱，也会有神经上的焦虑抑郁反应频发症状。所以，很多专家研究猜测肠道菌群紊乱和儿童自闭症的发生也有一定关系[30]。Finegold等[31]研究发现，针对儿童自闭症患者的分型，其中迟发性自闭症患儿大多存在肠道菌群紊乱的状况。自闭症患儿粪便中的梭状芽孢杆菌、萨特菌属、脱硫菌属、拟杆菌属明显增多，而双歧杆菌、厚壁菌门明显减少，表现为肠道微生态失调，并可进一步引起肠-脑轴互动改变[32]。

在脑-肠轴中，人体的肠道菌群可以直接影响人体的神经系统运行，进而调节人体的行为动作[33]。如果人体内的肠道菌群不正常，也会进一步通过此轴影响患儿的中枢神经系统发育[34]。肠道菌群紊乱会在一定程度上激活神经系统中的迷走神经功能[35]。空肠被弯曲杆菌感染后，小鼠的焦虑性会进一步增加，其作用机制是该菌群进一步刺激了小鼠的迷走神经，表现为焦虑不安[36]。Ahmadi等[37]研究发现，小鼠的焦虑情绪和双歧杆菌的水平密切相关。人体生命活动所需要的大量微量元素等都是通过肠道吸收人体摄入的物质中吸收而来的，而肠道菌群的失调会影响人体肠道系统对物质中微量元素的吸取和摄入[38]。硫元素的摄取量和儿童自闭症的发生和发展具有密切相关性[39]。肠道菌群的失调也会影响人体对硫元素的摄取[40]。正常情况下食物中硫元素的存在形式都是人体可吸收的形式，比如硫酸盐等，但是当人体肠道菌群紊乱时候，人体肠道系统受到某种菌群的影响，硫元素变化成了硫化氢，使得人体对碳元素的生物利用率降低，从而使硫酸盐变成了存在于人体不易吸收的硫化氢，从而增加了自闭症发生的可能性[41-42]。

3.2 从脾论治肠道菌群紊乱《脾胃论》云：“脾胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病出焉。”以上说明脾脏的功能和很多人体疾病有很大的关系。刘睛等[43]认为，脾气虚弱是人体发生慢性腹泻和水液代谢紊乱的重要病因病机。祝丽超等[44]发现，参苓白术散可改变患者的肠道菌群环境，可通过调节肠道菌群的水平达到提高患者免疫功能的作用。陈玲玲等[45]研究发现，薏苡附子败酱散可在一定程度上稳定糖尿病大鼠乳酸杆菌及双歧杆菌。

肠道菌群失衡和高血压、高血脂等疾病有密切关系，而血脂的升高和脾脏运化功能又有一定的相关性[46]。可见，脾气虚证和肠道菌群失衡相互作用，引起人体胃肠道及脂质代谢性疾病。刘玲等[47]关于七味白术散对脾虚湿困型肥胖症患者糖脂代谢及肠道菌群的研究发现，七味白术散治疗组治疗后杆菌属、普雷沃菌属明显上升，可有效调节患者肠道菌群水平，同时也可以改善患者的血糖、血脂代谢水平。孙晓霞等[48]发现，滋补脾阴方通过调节肠道菌群中厚壁菌门、拟杆菌门等菌群的比例，进而达到改善脾阴虚大鼠肠黏膜生物屏障功能，调节大鼠的免疫应答能力。郑昊龙等[49]发现，在脾气虚的条件下，大鼠体质量可以减轻，进而代谢功能降低，可能与肠道菌群发生紊乱有一定关系，而且随着时间的延长，脾虚会造成体质量进一步减轻。通过对肠道菌群和自闭症发病的影响机制阐述，并对脾胃与肠道菌群密切相关性进一步分析，说明脾胃对自闭症的发病有重要影响[50]。

4 治法

中医在治疗儿童自闭症时通常以运脾化湿、益气和胃为基本治疗原则，同时也要注意患儿五脏六腑之间的相互影响，所以同时要佐以平肝潜阳和补肾固肾之法，使各脏腑之间达到互相协调、平和运作，使其恢复正常的生理功能，进而在根本上改善患儿的临床不适症状[51-52]。

4.1 健脾益气汪受传教授认为，本病多为先天发育不足，加之后天患儿调养不足，长久如此，使得小儿精髓不充，肾阴阳俱虚。正如《医方集解》载：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”脾为后天之本，是一身正气养成得以维系之本，是人体气血生化之源，同时肾脏中精气的维系也需脾胃运化功能补充，小儿的生长发育皆需要后天之本的营养，进而发育正常。《素问·五脏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑[53]。”脑为髓海，脑髓失充，精明之府失养，则神志失常，智能迟缓。儿童自闭症病因病机总属心脾气虚，肾精不足，肝失所养，心脑失养所致，故在临床治疗上应以健脾益气、养心安神为基本大法。方子多选归脾汤加减，有白术、人参、黄芪、甘草、茯神、远志、大枣、阿胶、龙眼肉等[54]。

4.2 补脾疏肝肝气疏泄功能正常才能达到气机畅通，从而促进脾胃之气升降协调的状态，保证脾胃正常的生理功能发挥。当患儿发生自身情绪上的焦虑不安、易怒上火时候，便容易发生情绪郁结。而长期脾虚造成的慢性腹泻以及外界的不公平对待，又会再次加重患儿的精神压力。肝气郁结愈加严重，同时可能伴有嗳气、打嗝、腹部胀满不舒。由于肝郁脾虚日久的患儿长期脾气虚弱，造成患儿气血化生不足，同时伴有患儿头晕头痛、哭闹较多、嗜睡乏力等症状，此类情况下多选用逍遥散加减，在疏肝解郁的同时又注重了健脾养血[55]。

4.3 补肾益脾“五脏之阳气，非此不能发”。肾精充盛才能达到充养全身脏腑。补肾填精具有充养一身之精气的作用，同时可以充养大脑气血，起到填精益髓之效，进而促进先天之本的精气完全发育[56]。王亚楠等[57]指出，治疗脾气虚弱患儿可采用《备急千金要方》中开心散，并随症加减，可发挥健脾养心、益智补虚之功；治疗肾气不足患儿可采用《景岳全书》中左归丸，随症加减，可益精养血、滋阴补肾；而将开心散与左归丸联合用于自闭症治疗，可发挥补肾益脾之功。

5 结语

西医治疗儿童自闭症虽有一定程度的改善，但无法让患儿正常生长发育，甚至回归社会。长期疾病的压力同时也会增加患儿的精神和躯体压力，同时也会降低患儿的生活质量。中医对儿童自闭症的治疗优势是以整体观为指导思想，进行辨证论治，临床治疗原则是以脾为出发点，达到“阴平阳秘，精神乃治”的效果。治疗中调理脾胃，使脾气健运，则正气充足，气血旺盛，才能充养心神，发育大脑和髓鞘。