糖尿病前期中医药研究进展*

左娇娇，史晓伟，张定华，王晓霞，邱连利

1 甘肃中医药大学 甘肃兰州 730030

2 甘肃省中医院 甘肃兰州 730050

随着生活方式、饮食习惯的改变，糖尿病前期（prediabetes mellitus，PDM）患病率逐年增长，并呈低龄化趋势，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）于2017年公布的第八版糖尿病地图指出，全球约有4.25亿糖尿病患者，中国居世界首位，为1.144亿，未来，这一数字将持续增长[1]。糖前期患病人数也逐年递增，全球PDM患者约有2.8亿，2025年将达到3.96亿[2]。糖尿病及糖尿病前期已成为全球重要的公共健康问题之一，如果能够有效的在糖前期阶段进行干预，就可以延缓乃至阻断其发展成为2型糖尿病，减轻国家、社会及个人的医疗负担。目前，西医治疗本病主要是生活方式干预及降糖、改善胰岛素抵抗（IR）等，缺乏特异性。中医辨证论治本病具有良好的临床疗效和优势，兹就近年相关临床研究做一综述。

病因病机

中国古典医籍中虽无“糖尿病前期”这一具体病名，但大多数学者将其归为“脾瘅”“食郁”“消渴病”的范畴。近代医家结合古籍论述和自身临床实践，认为其病因可分为：①禀赋不足。《灵枢·五变》提出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》认为：“五脏脆则善病消瘅。”可见，《内经》认为PDM的发病与五脏本虚密切相关。肾者，先天之本，脾为后天之本，若先后天不能相互滋养，脾胃运化水谷精微不及，致脾不散精，加之肾阴不足，阴虚阳亢令生内热，热伤津液，则出现口渴、多食易饥等症状；素体肾阳亏虚，火不生土，脾阳不足，脾失健运，影响脾胃的正常运化功能，则致“脾瘅”。当代医家施今墨在消渴病的论治中，强调素体脾气虚损为其发病的重要病因，机体不能够有效地吸收和利用饮食水谷，水谷精微难以输布四肢，形体日渐消瘦[3]。刘华珍课题组研究认为，若先天脾虚痰湿体质，加之后天劳逸失调、饮食不节损伤脾胃，导致脾胃运化功能失司，湿阻气机，气血瘀阻，湿瘀困脾，脾不升清，不能为胃行其津液而发为脾瘅[4]。②饮食不节。《素问·生气通天论》曰：“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味”。《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者，令人内热；甘者，令人中满……转为消渴。”由此可知过食肥甘厚味日久可滋腻碍胃，影响脾胃运化，水谷精微不能充分布散利用，至“其气上溢”，血中糖脂开始增多。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。故饮食五味可养人，亦可以伤人。清代张琦《素问释义》注曰：“食肥则气滞而不达，故内热；食甘则中气缓而善留，故中满”，表明脾瘅的发生与嗜食肥甘厚味，致脾气郁遏、郁而生热相关联。王旭教授同样重视脾瘅与饮食的关系，脾喜燥而恶湿，过食肥甘厚腻易生内湿，内湿困遏脾气，脾胃运化失司，酿湿生热进而发展为本病[5]。李永华等[6]认为肥胖型PDM患者多因饮食不加节制，长期摄入肥甘厚味，脾胃无力运化，水谷精微化生膏、湿、痰，蕴而化热所致。③情志失调。叶天士的《临证指南医案》指出：“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病。”如《灵枢·五变篇》所言：“怒则气上逆，胸中积热……热则消肌肤，故为消瘅”。此皆指出情志不畅，肝郁气结引发本病。肝郁木不疏土，则脾胃升降失常，中焦枢机不利，郁而化火。且脾胃壅滞，日久则由滞转虚，进一步影响中焦脾胃的运化。《儒门事亲.三消》云：“消渴者耗乱精神，过违其度……此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴”，也表明了情志太过，化火伤阴致消的病因。现代医家吕仁和认为劳心、郁火是脾瘅期的重要病因，除饮食因素外，情志致病亦在脾瘅期发挥着重要作用[7]。④劳逸失度。《素问·宣明五气论》曰：“久卧伤气，久坐伤肉”，伤气、伤肉皆可由过逸所致，伤气则气虚，伤肉则脾虚，脾虚运化无权则转输水谷精微失司，酿成水湿痰浊，痰湿内聚日久，可聚血成瘀，使痰瘀相兼为病，形成“脾瘅”。《备急千金要方·消渴》曰：“快情纵欲，极意房中……肾气虚竭”。故房事不节，相火妄动，以致肾阴耗伤，精亏肾燥，也可诱发脾瘅。张国华教授[8]认为劳极致五脏虚弱、五脏阴亏均可损及脾阴，故临床善用滋养脾阴之药，常配伍补气健脾之品以“阳中求阴”。

综上，禀赋不足，或饮食不节，过食肥甘厚味，或情志失调，木不疏土，或为劳逸失度为本病的主要原因。其基本病机为中满内热，脾不散精，气阴两虚，肝郁脾虚，痰湿内阻。

临床研究

糖尿病前期是介于正常血糖水平与糖尿病之间的糖代谢水平紊乱的一种异常状态，为一组慢性代谢性疾病。近代医家基于中医学整体观念及辨证论治思想，分别提出了不同的辨治方法。

1 辨证论治

仝小林教授[9]据《素问》中论述，认为中满内热是PDM的关键病机，以开郁清热启脾为治疗之大法。仝教授团队[10]以“六郁”理论为指导，结合专家共识和相关文献，将PDM的主要证型确立为脾胃壅滞、肝郁气滞、湿热蕴脾、脾虚痰湿及气阴两虚等证型。治疗上针对郁的病机，提出“开畅气机”为其主要治则，采用辛开苦降、消食导滞、疏肝理气、健脾化痰、益气养阴等不同治法[11]。

吕仁和教授[12]主张在临床辨证施治的基础之上结合饮食和运动疗法。根据其临证经验，将本病分为阴虚肝旺、阴虚阳亢、气阴两虚三型辨证施治，治疗以养阴清肝、滋阴潜阳、益气养阴为主，临床当根据气滞、痰湿、湿热、血瘀等病机分证而治[13]。

王洁等[14]基于证素客观化对419例PDM患者进行问卷调查，总结出其中医证型特征，证素分布情况为阴虚证（81.15% ），气虚证（64.92% ），血瘀证（26.49%），火热证（17.42%）其中以阴虚证最多见。治疗上主张以益气养阴为主，同时不忘补益肝肾。

2 经方

张利民等[15]选取PDM痰湿蕴热体质患者120例，在给予一般性的生活方式干预的基础上，观察组采用小陷胸汤治疗，对照组给予阿卡波糖治疗。干预6个月后结果显示：治疗组在改善空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）及胰岛β细胞功能方面明显优于对照组。表明小陷胸汤可明显改善痰湿蕴热患者胰岛功能，保护β细胞，从而达到延缓疾病发展的作用。

施进宝等[16]选取PDM患者60例，将临床诊断为肝胃郁热证的糖尿病前期患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组服用大柴胡汤，对照组采用二甲双胍治疗。干预1个月后结果显示：治疗组在中医症状积分改善方面明显优于对照组，治疗组在改善FPG、2hPG、血脂、FINS、HOMA-IR等方面均显著优于对照组。治疗组PDM控制率显著高于对照组，治疗组糖尿病的发生率低于对照组。

3 专方验方

罗铨教授根据其多年积累的临床经验，总结出气阴两虚为糖尿病的主要病机，提出了养阴清热，益气活血的治则以防治此病，并在此基础上研制了降糖丸[17]。温伟波等[15]选取新诊断糖尿病前期患者（气阴两虚型）80例，对照组予改善生活方式，治疗组在此基础上予降糖丸方（太子参、山药、麦冬、知母、葛根、紫丹参），治疗8周后结果显示：治疗组总有效率为83.78%，对照组为64.86%，观察组在降低血糖、血脂以及改善中医证候等方面优于对照组。

魏文鹤等[18]认为中满内热是PDM的主要病机，拟以脾瘅宁方（佩兰、苍术、茯苓、黄连、大黄、泽泻、黄芪、党参、黄精、葛根）治疗脾虚湿热型糖尿病前期56例，治疗4周后结果显示，临床痊愈21例，有效32例，无效3例，总有效率可达94.64%。认为脾瘅宁方治疗脾虚湿热内蕴型糖尿病前期，具有明确疗效。

张定华主任医师[19]将脾虚无力运化作为其主要病机，并针对此病机创制了糖前康胶囊，将171例PDM患者随机分为对照组85例、观察组86例，观察组采用糖前康胶囊（山药、黄芪、黄连、苍术、檀槐米、玄参），对照组服用二甲双胍，结果显示，治疗12周后，观察组FPG、2hPG、糖化血红蛋白（HbAlc）、FINS水平、24小时尿微量白蛋白（UTA）及 HOMA-IR 明显低于对照组。糖前康胶囊可有效的调节PDM患者的糖脂代谢，改善胰岛β细胞功能，延缓糖尿病前期的病情发展。

4 中成药

中成药因其便于携带，服用方便等特点，临床应用广泛。

天芪降糖胶囊在治疗PDM方面取得的疗效已获得初步认可。一项国内首个在IGT患者中进行的中药干预大型循证临床试验研究中，选取420例IGT患者，观察天芪降糖胶囊的临床疗效。结果表明治疗组可降低糖尿病发生风险32.1%[20]。《中国2型糖尿病防治指南》已将天芪降糖胶囊作为PDM治疗的循证证据纳入[21]。

安良毅等[22]选取符合纳入标准的PDM患者95例，观察越鞠丸联合生活方式干预的临床疗效。结果显示观察组治疗12个月后，血糖转归正常率为38.8%，对照组为18.6%，观察组血浆胰岛素水平及胰岛β细胞功能显著改善，且FPG、2hPG、HbAlc、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL）等指标显著低于对照组。

王溪曼等[23]选取53例PDM患者，其中27例在生活方式干预的基础之上，予二甲双胍合六味地黄丸治疗，结果显示经六味地黄丸联合干预后，患者的FPG、HbA1c、TG、低密度脂蛋白（LDL）、体重指数下降程度均明显优于对照组。

5 生活方式干预

2019年5月，Diabetes Care[24]发布《成年人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》共识基于证据的给予个体化糖尿病及糖尿病前期成年人营养治疗指导，指南虽然没有给予固定的膳食模式或者营养素推荐，但是强调了健康的食物选择对糖尿病及糖尿病前期患者管理的重要性。协助患者制定具有个体针对性的饮食、运动治疗方案，有助于提高患者的自我管理意识，更有效地控制及延缓病情的发展。

吕仁和教授[25]认为脾瘅期的病位关键在脾，病机为多食“甘美”导致“五气之溢”。可采取少食多动的干预措施，以维持合理体重，恢复健康。为此，吕老总结了八段锦及太极拳的相关套路，并将此二者与运动医学疗法相结合，编制了“十八段锦”运动体操。

张曦元等[26]选取了100例PDM患者，其中45例在口服二甲双胍的基础上给予运动处方干预，结果显示经运动处方联合二甲双胍干预后，PDM患者的胰岛素抵抗水平及糖耐量受损情况明显改善，表明联合运动处方可提高患者临床疗效，改善生活质量。

李文颢等[27]在社区参与健康管理的居民中筛选PDM合并轻度高血压患者 90 例，随机分为八段锦组、抗阻运动组和空白对照组，三组均干预6个月，干预后结果显示八段锦和抗阻运动均能安全有效地控制PDM合并轻度高血压患者的血糖和血压，相对于抗组运动，八段锦对血压的控制效果更明显。

实验研究

1 单味药

葛根素含异黄酮成分，具有保护胰岛细胞、改善IR、调脂等功效[28]。葫芦巴苷及葫芦巴中的部分生物碱具有明显的降血糖作用，葫芦巴碱对HepG2细胞胰岛素抵抗有改善作用[29]。肉桂提取物可增强胰岛素的敏感性，其主要是通过增加胰岛素受体的磷酸化来发挥作用，并可通过激活糖原合成酶以提高葡萄糖利用率[30]。研究表明，西洋参富含人参皂苷Rg3，其与红参这两个常用人参品种组合被证明能控制血糖[31]。小檗碱不仅可以促进HepG2细胞摄取葡萄糖，还可在高糖高脂的应激条件下通过促进自噬来发挥保护胰岛β细胞功能的作用[32]。

2 中药复方

张耀丹等[33]为观察菩人丹对肥胖小鼠脂代谢及胰岛素抵抗的影响，将20只ob/ob小鼠随机分为模型组和菩人丹组，每组10只，SPF级 C57BL/6J小鼠10只作为空白组。模型小鼠制作成功后，菩人丹组以生药量9.00 g/kg 给药灌胃，空白组和模型组给予同体积蒸馏水，每日1次，连续灌胃15周，结果显示，相比较模型组，菩人丹组FPG、FINS、TC、LDL、HOMA-IR水平均明显降低；胰岛素敏感指数水平显著升高。表明菩人丹可明显改善IR，其作用特点主要体现在调节糖脂代谢紊乱，降低HOMA-IR，提高胰岛素敏感性等方面。

小 结

中医虽可根据病因病机及临床症状的不同予以辨证论治，但在发挥中医诊疗特色的同时，对患者进行相关知识的健康宣教，协助患者建立良好的生活管理方式也尤为重要。目前，中医对糖尿病前期的辨治疗效突出，但对该病的研究和治疗仍存在一定的局限性：①在诊疗方面，当代医家对该病的认识存在主观性及经验特征，在中医辨证分型及治法方药等方面缺乏统一性。②在临床研究方面，对本病的研究缺乏多中心、大样本的中医临床及实验研究。③在临床用药方面，中药效方缺乏普及，中成药制剂的运用范围存在一定的局限性。如何充分发挥中医药特色，尚需进一步研究。