消渴不寐的中医论治进展

苟文伊，叶乃菁，姜燕

1 四川省第二中医医院 四川成都 610000

2 成都中医药大学 四川成都 610000

消渴不寐是指糖尿病患者伴睡眠障碍，是糖尿病患者常见并发症之一，中医古代文献中对该病已有论述，明代秦景明《症因脉治》 “消渴症见心烦躁乱，夜卧时起，口燥舌干，五心烦热”，该病对患者生活治疗有重要影响，甚至会抑制免疫功能[1]。本文旨在在综述文献中关于消渴不寐的相关论述，从该病的论治思路、治疗方药以及各家的临证经验入手，梳理出消渴不寐的治疗方案，为中医药治疗消渴不寐提供参考。

消渴不寐的论治思路

中医治疗疾病强调辨明病理，从理入手，论治疾病。笔者在分析文献中发现消渴不寐的论治，医家分别从疾病的五脏、六淫邪气等理论入手，强调辨证论治与辨病结合。虽然五脏之间气血阴阳紊乱、六淫邪气都会导致消渴不寐，但论治上各有侧重，笔者基于文献中报道的情况予以梳理。

1 从脏腑阴阳论治

基于脏腑辨证理论对疾病进行论治是中医治疗疾病的通用方法，文献中大量医家从五脏盛衰对消渴不寐进行论治。虽同为脏腑辨证，但每位医家的立论依据不同，脏腑侧重不同，阴阳气血的论治思路各有侧重。

1.1 从气阴论治 气阴两虚是消渴病的基本病机和主要证型，气和阴的不足贯穿消渴病的整个病程，因此当消渴病出现不寐的并发症时，不可避免的会出现气阴两虚的病理改变。在一项针对消渴不寐证型分布的调查研究中，向盈等通过观察395例糖尿病伴失眠患者，分析患者症状进行辨证分型，发现气阴两虚证是该病的主要证型，占所有病例的82.03%[2]。因此，就论治而言，益气养阴是消渴不寐的基本大法。

1.2 从心肝论治 消渴不寐从患者的角度而言，其主要诉求和症状是睡眠障碍，即不寐，因此在论治上，除了针对消渴的基本病机外，更要重视从不寐论治，围绕不寐的主要病机进行论治。在脏腑上心和肝是消渴不寐的主要病变脏腑。心为“君主之官”，主藏神，为阳脏而主通明，不寐首当其冲的病变脏腑即是心，而肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，消渴日久，影响肝失疏泄扰乱清神，导致不寐。因此心肝失调是消渴不寐的主要病机之一，从心肝论治不寐是治疗消渴不寐的重要方法。黄保民教授认为消渴不寐以肝心火旺为主要病机，肝郁化火扰心或血虚心神失养皆可发为此病，提出该病的治疗清热泻火为主，辨证辅以疏肝解郁或滋阴养血之法[3]。李小娟教授提出不寐可发生于消渴病的任意发展阶段，病位主要在心肝脾，主张从“调肝脾，安心神”论治消渴不寐，疗效显著[4]。方朝晖教授治疗消渴不寐多采用益气养阴，疏肝解郁之法[5]。牟娇娇等提出在治疗上，以肝气郁结证为主的，选方为柴胡疏肝散加减，以阴血亏虚证，采用酸枣仁汤治疗[6]。

1.3 从脾胃论治 脾胃位于中焦，《素问·太阴阳明论》说：“脾与胃以膜相连”。与五脏之气相通应，旺于四时。脾胃与消渴、不寐都有密切联系，消渴日久，脾胃运化失调，气机升降失常，清气不升浊气不降，必然会扰乱心神，因此脾胃在消渴不寐中扮演重要角色，从脾胃论治消渴不寐是基本方法。张锡纯认为“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”，吴星星等提出消渴不寐主要病机是脾虚失运和胃失和降，治疗上主张虚证采用归脾汤健脾益气，实证采用保和为消食导滞[7]。张慧贤认为本病病机在于脾胃气机升降失常，治疗上主张健脾化痰，方药选用健脾安消汤和酸枣仁汤加减[8]。

2 从邪气论治

中医学认为，疾病的发生与内因和外因都有关系，外因多责之六淫邪气。消渴不寐发病多伴有内外邪气的侵扰，扰乱神明，阳不入阴而不寐。从文献报到看，消渴不寐的邪气主要与火、痰、瘀相关。

火邪是消渴不寐的重要邪气，叶天士《临症指南医案》“心境愁郁，内火自然，乃消渴大病”，明确提出内火可以导致消渴的发生，同时心火旺盛必然会扰乱心神导致不寐。王劭敏提出从火论治消渴不寐，认为导致消渴不寐的火分为实火和虚火，实火主张清心泻火，采用黄连、栀子等苦寒之药直泻心火，同时注意痰火并存，痰热内扰的情况，选方多选用导赤散、三仁汤、黄连温胆汤，或下引或直泻，达到清心安神的功效；而虚火多见于心肾不交导致的消渴不寐，多采用杞菊地黄丸，滋阴泻火安神[9]。

痰和瘀是消渴日久，津液气血代谢障碍产生的内生邪气，痰瘀最易蒙蔽心窍导致消渴不寐。《灵枢·口问》“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目暝阴气尽而阳气盛，则痞矣。”规律的睡眠依赖于营卫气血的正常运行，十二经脉中营卫出入有时，一旦经脉瘀阻，阳不能入于阴，则不寐，而消渴病病程较长，久病多瘀，瘀血是消渴重要的病理因素。而痰浊在消渴不寐中同样扮演重要角色，消渴核心的病机之一是津液的代谢异常，化为痰浊，《景岳全书》“痰火扰乱，心神不宁，思虑所伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。” 痰火相加导致不寐。黄苏萍教授采用温胆汤加减丹参、瓜蒌等药，化痰活血治疗痰瘀导致的消渴不寐[10]。李敬林等主张采用温胆汤治疗消渴不寐时，根据患者寒热虚实进行加减化裁[11]。

3 从病论治

中医论治疾病强调辨证和辨病相结合，辨证是针对疾病当前状态进行分析，而辨病是对疾病整体思辨、把握。消渴不寐往往是消渴病发展到一定阶段出现的并发症，而对消渴病和消渴伴不寐进行整体辨病论治，能更好地把握消渴不寐的整体病机，是对辨证论治的有效补充。《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”，强调对疾病病机的整体把握。消渴不寐病的 “辨病论治”，主要是从 “病的特点”，根据消渴不寐病的发病、病机、病程的总体特点进行 “论治”[12]。

消渴不寐的中医治疗方法

1 内服方药

1.1 半夏泻心汤 半夏泻心汤出自《伤寒论》，方中选用半夏、干姜、黄连等药物，辛开苦降，寒热平调，针对痞满痰浊等症。周珊珊等采用半夏泻心汤治疗消渴伴不寐，发现对于寒热错杂，脾虚有湿热的消渴患者，半夏泻心汤能够有效改善睡眠质量[13]。

1.2 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，方中和解清热的柴胡、黄芩与重镇安神的龙骨、牡蛎并用，既可和解少阳，条达肝气，又可安神定志向，特别适用于消渴不寐患者伴有肝郁肝火的患者。刘婉文等选用80例患者，采用柴胡加龙骨牡蛎汤与艾司唑仑进行对照实验，15d后观察疗效，发现柴胡加龙骨牡蛎汤组疗效优于艾司唑仑组，无论是证候评分还是症状均有明显改善[14]。

1.3 血府逐瘀汤 血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，方中包含桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡，是活血祛瘀的代表方剂。消渴不寐患者，往往病程较久，常常有瘀血的存在，因此临床上血府逐瘀汤常用于治疗消渴不寐。陈建波等采用血府逐瘀汤治疗2型糖尿病失眠，实验观察了60例2型糖尿病失眠患者，治疗组采用血府逐瘀汤，对照组采用右佐匹克隆片，干预1个月后，发现血府逐瘀汤能够明显改善患者的睡眠质量[15]。胡晓艳等发现血府逐瘀丸不仅可以有效改善2型糖尿病患者的睡眠治疗，对患者的血糖和认知功能也有显著疗效[16]。

1.4 黄连阿胶汤 黄连阿胶汤出自《伤寒论》，针对肾阴亏虚，心火亢盛，为交通心肾的方剂。对于消渴不寐患者，具有滋阴泄火、交通心肾的功效。余英等选用134例糖尿病伴失眠的患者，采用黄连阿胶汤进行治疗，发现黄连阿胶汤可以明显改善患者匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）评分和睡眠时长[17]。郝宗艳采用黄连阿胶汤治疗阴虚内热消渴不寐患者，发现黄连阿胶汤能明显改善症候评分，疗效优于阿普唑仑组[18]。

1.5 丹栀逍遥散 丹栀逍遥散出自《薛氏医案》，在逍遥散的基础增加丹皮、栀子苦寒泻火的药物，在原有调和肝脾的基础上，增加了清泻肝火的作用，适用于消渴不寐的肝郁脾虚伴肝火的患者。吕燕燕等采用丹栀逍遥散联合艾司唑仑治疗了113例糖尿病合并失眠患者，发现丹栀逍遥散可以提高睡眠治疗，且停药后不易复发[19]。

1.6 黄连温胆汤 黄连温胆汤出自《六因条辨》，在温胆汤的基础上增加黄连构成，具有清热祛痰的功效。消渴不寐患者常常存在痰浊之邪，临床应用黄连温胆汤疗效显著。赵静等黄连温胆汤加减治疗2型糖尿病伴失眠患者，发现黄连温胆汤可以改善睡眠质量、入睡时间、睡眠效率，疗效优于对照组，且具有降糖作用[20]。

2 外治法

2.1 耳穴压豆 耳穴压豆法通过选用质硬而光滑的小粒种子、磁珠或药丸等贴压耳穴、刺激耳穴，达到调理脏腑的功效，对于消渴不寐的治疗有一定疗效。朱文莉等通过PubMed、Cochrane Library、知网、维普和万方数据库，筛选了耳穴贴压干预糖尿病伴失眠随机对照实验，共10篇文献，进行系统评价，发现耳穴贴压治疗糖尿病伴失眠有一定的疗效，可提高患者的睡眠质量，作者同时指出相关研究设计不够严谨，研究结论有待进一步验证[21]。陈银华等对60例糖尿病失眠患者进行随机对照研究，发现与常规治疗组对照，耳穴压豆能显著改善患者睡眠质量，有效率达到96.67%[22]。刘晓宁等采用子午流注耳穴压豆法治疗脾虚胃热型糖尿病合并失眠患者，发现疗效显著[23]。杨媛媛等在常规护理的基础上，对2型糖尿病伴失眠患者进行耳穴贴压治疗，发现患者血糖水平和睡眠治疗均有改善，优于一般护理[24]。

2.2 针刺 针刺采用针灸针刺激特定穴位，达到调和阴阳，调理脏腑的功效，对消渴不寐具有治疗作用。王红梅等以百会、四神聪、申脉、照海为主穴，配合常规护理，治疗消渴不寐症，实验组30例患者有效率达到86.7%，睡眠治疗明显改善，取得了良好的效果[25]。李小娟教授采用中药配合针刺治疗阴虚火旺型糖尿病伴失眠患者，选用平补平泻针法进行针刺，得气后留针20min，疗效依据《中药新药临床指导原则》进行评价，发现患者中医证候积分明显改善，临床疗效显著[26]。

2.3 穴位按摩 穴位按摩是根据经络腧穴理论，采用一定的手法刺激穴位治疗疾病的方法，患者接受度、依从性较高，研究发现穴位按摩对改善消渴不寐患者睡眠质量有效。殷如等采用穴位按摩治疗养老院老年糖尿病失眠，选用印堂、足三里、三阴交、百会、神门、内关等穴位，每日3次，每次60下，持续治疗6周，发现患者睡眠时间、睡眠效率、觉醒时间和次数均得到明显改善，且操作简单，便于推广[27]。

2.4 穴位敷贴 穴位敷贴是采用药物刺激穴位的方法，通过经络调理脏腑功能，临床研究发现其对治疗消渴不寐有效。黄晴茵采用吴茱萸和肉桂研粉，用醋调成糊状，睡前涂抹到双脚涌泉穴，并固定，晨起后取下，连续治疗15d，发现该方法可显著改善睡眠质量，其机制与药物刺激穴位后，交通心肾有关，临床疗效确切[28]。

2.5 中药浴足 中药足浴属于中医外治方法，足部穴位占人体所用穴位的1/10，达到66个，通过药物刺激足部达到治疗疾病的作用，临床观察发现其对治疗消渴不寐有效。黄金梅等在穴位按摩基础上，选用当归、附片、桂枝、赤芍、川芎、生姜等药物，煎药汤后浴足，每次20～30min，78例治疗组患者，有效率达到93.1%，睡眠情况改善明显[29]。曾庆莲等采用艾叶、鸡血藤、当归、桂枝、怀牛膝、川芎、白术等药物进行浴足，配合情志护理，发现患者负面情绪改善，睡眠治疗提升[30]。黄晶晶等选用川红花、忍冬藤、醋乳香、醋没药、川花椒等中药浴足，发现改善消渴不寐疗效显著[31]。

2.6 杵针疗法 杵针是一种特殊针具，刺激穴位时不刺入皮肤肌肉，操作简便，文献报道杵针疗法可以通过刺激患者穴位治疗消渴不寐。楚鑫等采用“安神定志”杵针方案（神道八阵 、百会八阵、河车路椎至段、太溪、三阴交、神门、太冲、内关），每日1次，每次30min，连续治疗2周，发现该方案对30例消渴不寐患者具有治疗作用，睡眠改善明显，空腹血糖也有所下降[32]。

2.7 隔药灸脐 隔药灸脐属于中医外治方法，通过灸法和药物刺激神阙穴，达到调理作用。文献报道，该方法对消渴不寐有效。谢春艳等选用党参、黄芪、白术、茯苓、酸枣仁、当归、炙甘草、远志、夜交藤、合欢皮、柏子仁、冰片等药物，打粉后调成糊状，置于肚脐，用艾条悬灸30min，固定药物，次日取下，发现该方法可以治疗心脾两虚型糖尿病足伴失眠患者，患者睡眠治疗明显改善[33]。

存在问题与展望

消渴是中医传统病名，类似现代医学“糖尿病”，是指以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的综合症状。该病在《内经》中已有论述，《素问·奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”消渴会造成视网膜病、肾病、神经病变、心血管疾病等多种并发症[34-35]，其中不寐是消渴病的常见并发症。越来越多的研究表明睡眠障碍和糖尿病之间存在密切联系，慢性睡眠障碍会增加胰岛素抵抗的风险，而糖尿病会使睡眠质量恶化[36-38]。消渴不寐严重影响患者的生活治疗，如何在有效控制血糖的同时，改善患者的睡眠治疗，进而提升治疗效果，是中西医共同持续关注的难题。

近年来，中医药在治疗消渴不寐临床中积累了较为丰富的经验，特别是一些随机对照实验结果，充分证明了中医药在治疗消渴不寐中的优势[39-41]。大量医家通过不懈努力，对该病的中医病因病机有了深刻认识，从脏腑论治、邪气论治、辨病论治等方面逐步形成系统的论治体系，在临床上充分尝试、应用经典方药后，更明确了中药方剂治疗消渴不寐的有效性和安全性。特别值得一提的是中医外治法，由于操作简单，病人或者护理人员容易掌握，便于推广，在中医经络理论指导下，通过针刺、按摩、浴足、穴位敷贴等非药物方法治疗消渴不寐，可以取得与药物治疗相同的疗效，有益于有效改善患者的生活质量，降低社会和家庭的医疗成本。综上所述，基于文献研究，中医药治疗消渴不寐疗效明确，安全可靠，有待临床进一步推广应用。