益气养阴法治疗气阴两虚型2型糖尿病研究进展*

2021-04-17王骥远姚政陆灏

中医药临床杂志 2021年1期

王骥远，姚政，陆灏

上海中医药大学附属曙光医院上海 201203

2型糖尿病是一种常见的、多发的、由遗传和环境因素复合引起的临床综合征，以慢性、高血糖为特点，使得碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢异常，造成眼、肾、神经、心脏、大血管、小血管的不同程度的病变。在世界范围内，2型糖尿病的发病人数急剧上升，已严重威胁人类健康，根据最新研究显示[1]，中国成年人糖尿病患病率达到了11.6%，有50.1%的人处于糖尿病前期，由此可见，预防、治疗糖尿病刻不容缓。除了西医的传统治疗方法外，中医药治疗2型糖尿病也有着非常可观的疗效。现就气阴两虚型2型糖尿病的中医治疗及基础研究进展归纳如下。

气阴两虚型最常见证候

2型糖尿病的临床分型虽然较多，但是仍以气阴两虚型最为多见。林兰教授对1973—1978年328例糖尿病患者进行系统的中医宏观辨证后发现，糖尿病患者以热盛、阴虚、气虚、阳虚四大证候为主，并且四大基本证候常为2种或2种以上证候相互参见，其中气阴两虚证共251例，占76.52%。所占比例最高，是糖尿病的基本证型。

毛竹君[2]等对180例糖尿病患者的中医症状体征进行横断面调查，根据中医诊断学理论归纳为4个主要复合证型：气阴两虚、瘀热内蕴型，肾气亏虚型，肝阳上亢夹瘀型，湿热夹瘀型。其中气阴两虚、瘀热内蕴型是最常见的证型，有77例。陈嘉炫[3]等对福建龙岩地区3家医院2型糖尿病患者进行流行病学调查，收集该地区3家医院的T2DM患者中医证型的分布情况，发现气阴两虚型为最常见的中医证型，在总纳入的540例患者中，气阴两虚型占到了180例，达到33.34%。宋元明等[4]对731例2型糖尿病患者的证候进行分析，其中气阴两虚型患者比例占到了32%，远超于其他证型。史雅琼[5]等对199例2型糖尿病病人进行证候分析，发现在阴虚燥热、气阴两虚、肝肾两虚这三种主要证型中，气阴两虚占到了80.1%。麻德韧[6]等对126例糖尿病患者进行中医证型分析，发现气阴两虚型有26例，占总病例数的20.63%，为调查中最常见的中医证型之一。冷雪[7]等对428例2型糖尿病患者的流行病学问卷调查研究调查研究发现，气阴两虚型最多，有264例，占61.7%。张梅菊[8]等对500例2型糖尿病患者的中医证型分析后发现，以气阴两虚型患者最为多见，占53%。淦家荣[9]对178例2型糖尿病患者进行流行病学统计调查，发现符合“气阴两虚”症状的患者达67例（37.6%）。在诸多糖尿病中医证型和治疗方法研究实践中，以气阴两虚型最为多见，综上部分文献，2型糖尿病例数共计2772例，气阴两虚型共1274例，占总例数的45.96%，故临床上用益气养阴法治疗消渴病的经验相对较多。

气阴两虚型的判断标准

在临床实践中气阴两虚型2型糖尿病的诊疗标准大同小异，如《标准中西医结合糖尿病诊疗标准（草案）》[10]中，气阴两虚型主症：倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣、自汗盗汗。次症：面色胱白，心烦失眠、遗精早泄、口渴喜饮。舌脉：舌质淡红，少苔或剥花、脉濡细或细数无力。2011年版的《糖尿病中医诊疗标准》[11]中气阴两虚型症状为：消瘦，疲乏无力，易汗出，口干口苦，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉虚细数。2011版《糖尿病中医防治指南》[12]中气阴两虚型的诊断，症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。《糖尿病合并代谢综合征中医诊疗标准》[13]气阴两（亏）虚证：症状：神疲乏力，气短，咽干口燥，多饮，自汗，大便干结，舌质淡红，少苔，脉沉细无力或细数。治法：益气养阴。方药：生脉散（《内外伤辨惑论》）合防己黄芪汤（《金匮要略》）加减。《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》[14]中气阴两虚型的诊断标准：形体偏瘦，倦怠乏力，口干口渴，夜间为甚，五心烦热，自汗，盗汗，气短懒言，心悸失眠。

综合几个指南、共识的诊断标准，气阴两虚证的判定标准建议如下：主证：乏力、心悸、自汗、盗汗、口干口渴、喜饮，舌质红，少苔、少津，脉细数。兼证：气短懒言、失眠、头晕、耳鸣、遗精、早泄、大便干结、五心烦热，舌苔剥花、薄白干，脉濡细、无力、脉弦细数、沉细。

经方治疗经验

经方中有大量的专方治疗气阴两虚型消渴病。张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中提到“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，以及《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。后世医家常用肾气丸、白虎加人参汤化裁，治疗气阴两虚型消渴病。又如张介宾在《景岳全书》中提到：“水亏火盛，六脉浮洪滑大；少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证如神”，用玉女煎清胃热，滋肾阴，后世医家用玉女煎化裁，在清热养阴的基础上补气健脾，治疗气阴两虚型2型糖尿病也颇有疗效。

施金墨先生[15]认为，消渴病阴虚燥热为本，火炎于上，水亏于下，水火不济，热伤于阴，则津液亏耗，日久则兼气阴两虚。针对此类患者，施金墨先生善用生脉饮或麦门冬汤加减益气养阴，随证加减玄参、生地黄、麦冬、天冬、天花粉、石斛、百合等药物以增强疗效。

名老中医祝谌予[16]认为，糖尿病阴虚燥热为本，随着病程的演进，会导致多种并发症的发生，其病因病机是由于阴虚燥热，热伤津液，气阴耗伤、气滞血瘀。而气阴两虚型是贯穿消渴病始终的病机，祝老在多年临床经验的基础上，以益气养阴为法，兼活血化瘀，自拟降糖对药方（黄芪30g，生地30g，苍术15g，玄参30g，丹参30g，葛根15g）。

林兰教授[17～18]在气血阴阳辨证基础上结合脏腑辨证，将气阴两虚型分为了心肺两虚型（生脉散加减）和心脾两虚型（归脾汤加减）以及心肾两虚（天王补心丹加减）、心肝两虚（当归补血汤合一贯煎加减）、肺气阴两虚型（沙参麦冬汤和生脉饮加减）等5个证型，更有针对性的进行益气养阴的治疗，也更具有临床操作性。

丁学屏教授[19]认为，消渴病病程长，且虚实夹杂，多脏并病，若以六经辨证为基础，经方为本，随症加减，可获良效。对于气阴两虚证的消渴病患者，可用生脉饮益气养阴，并在此基础上灵活运用参苓白术散健脾益气化湿。吕仁和教授[20]认为，气阴两虚型在脾瘅、消渴及消瘅早期均可见到，是糖尿病的常见证型。在治疗上，早期脾瘅期以多用甘寒、酸酐之品如：沙参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹等益气养阴，但在补虚同时，注重合用活血化瘀药物，如赤芍、丹参、鸡血藤等早期防治并发症，尤其在消渴期及消瘅早期更是如此。

熊曼琪教授[21]认为，消渴病阴虚为本、燥热为标，消渴日久，可导致气阴两虚。熊教授在临床中发现，气阴两虚的患者的胰岛素抵抗较重，治疗上采用益气养阴、清热润燥之法，常用白虎加人参汤清热泻火润燥、益气生津止渴，或用自拟方药活血降糖饮（药物组成：黄芪、生地黄、淮山药、黄精、丹参、太子参、五味子、麦冬、牡丹皮、大黄、桃仁、红花），在益气养阴的基础上，加用活血化瘀的药物，达到标本兼治的目的[22]。

张玉萍教授[23]将主张糖尿病的中医治疗当分清标本虚实，早中期当清三焦郁热，兼益气养阴，后期以气阴两虚为主，甚至可见阴阳两虚，当在益气养阴的基础上活血化瘀。

常用药物

夏中尚等[24]通过对1995—2016年发表的治疗糖尿病文献中755首处方进行分析，治疗糖尿病的中药排名前十位的分别是黄芪（7046次，占6.11%）、山药（6523次，占5.66%）、生地黄（5721次，占4.96%）、天花粉（4765次，占4.13%）、麦冬（4023次，占3.64%）、葛根（4115次，占3.57%）、丹参（4034次，占3.50%）、茯苓（3924次，占3.4%）、玄参（3113次，占2.70%）、知母（3011次，占2.70%）。而作者对糖尿病中药类别进行排序后，发现补虚药最多（42193次，占36.59%），其次是清热药（27288次，占23.66%），对补虚药进一步研究发现，补气药和补阴药分别占据第一（22425次，53.15%）、第二位（12802次，30.34%）。从该研究中可以非常直观地看到，益气养阴的组方思路和遣方用药在糖尿病治疗中是最常用的。

赵炜等[25]通过对《国家级名老中医糖尿病验案良方》一书中的388张处方进行分析，发现治疗频数≥30次的中药依次是黄芪（196）、生地（169）、丹参（122）、茯苓（120）、麦冬（115）、山药（103）、天花粉（96）、枸杞子（83）、葛根（74）、知母（74）。我们可以发现，黄芪、生地、麦冬、山药、天花粉、葛根、枸杞子是具有益气养阴功效的，而丹参、茯苓、知母是在气阴两虚型糖尿病治疗佐以滋阴活血、清热利湿、滋阴润燥功效的常用药。

益气养阴方药研究

1 组方研究

由于益气养阴法治疗糖尿病在临床应用的广泛性，各学者对其研究机制也进行了较为广泛而深入的探索。总结发现，其可能的作用机制：①改善胰岛素抵抗、保护胰岛β细胞功能；②影响信号通路中的基因表达；③提高GLP-1浓度；④减少糖异生。

陈清光[26]等研究发现，健脾清化方（黄芩、黄芪、葛根、山药、黄精、鬼箭羽、党参、黄连）可以显著改善胰岛素抵抗，其机制是改善糖代谢、减轻糖毒性。李俊燕[27-39]等通过不同的实验、观察方法，对大鼠模型研究发现，健脾清化方的降糖机制有如下3个：①减少肠道Th1和Th17免疫细胞型转录因子表达及炎症因子浓度，改善胰岛素抵抗；②下调肝脏组RASGRP1的表达；③影响多个信号通路中的基因表达，调控2型糖尿病大鼠肝脏基因转录水平。张振华[30]等研究发现，健脾清化方在降低血糖、提高血浆胰岛素水平方面均有显著效果，其机制可能与调控PDX-1和proinsulin基因表达、提高β细胞功能有关。陶枫等[31]对健脾清化方的研究发现，2型糖尿病模型大鼠存在GLP-1分泌缺陷。健脾清化方能提高糖尿病模型大鼠空腹状态下血清GLP-1的浓度。邱艳[32]等研究发现，健脾清化方通过影响2型糖尿病大鼠肝脏糖异生相关酶的表达，抑制糖异生，从而降低血糖。

贺清珍等[33]研究发现，益气养阴方（黄芪20g，川芎10g，党参10g，怀山药20g，白术10g，天花粉10g，知母10g，生地10g，麦冬10g，地骨皮10g，葛根10g，甘草5g），联合吡格列酮二甲双胍片可以在降低血糖的基础上，有效改善患者的脂代谢。

单洁等[34]参芪降糖颗粒能降低2型糖尿病伴有代谢综合征患者血清hs-CRP，对糖耐量低减患者的糖代谢干预效果显著，能恢复与保护胰岛β细胞功能。

安宏等[35]通过小鼠实验发现，降糖消渴颗粒可以有效改善糖脂代谢，并且联合二甲双胍后具有GLP-1的作用，是改复方降糖的机制。

毛灿成[36]等在益气养阴的治则的指导下，使用参芪麦味地黄汤对100例糖尿病患者进行临床疗效观察以及炎症因子、尿微量蛋白、血流变等指标的观察，发现治疗组患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、HbA1c、mALB水平均显著降低，提示该治法除了可以降低血糖之外，可显著降低气阴两虚型 2 型糖尿病患者的炎症及 mALB 水平。

综上所述，益气养阴的经验方、成药以及单味中药均可以在改善胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性、提高GLP-1浓度、保护胰岛β细胞功能、减少糖异生等几个方面发挥降糖作用。