加减清金畅肺饮在慢阻肺痰热蕴肺证治疗上的探讨

林靖松，金朝晖

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410007

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺，是一种常见的以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性进展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者所占比重不同[1]。

中医对慢阻肺的认识

1 中医古文献对慢阻肺的探讨

关于对慢阻肺的相关研究早在《内经》时代便已有相关症状的描述，《灵枢.经脉》曰：“肺，手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”“肾，足少阴之脉……是动则病饥不欲食，咳喘则有血，喝喝而喘”“……是主肺所生病者:咳，上气、喘喝、烦心，胸满……”《灵枢·胀论》曰:“肺胀者，虚满而喘咳”等不仅形象地描述了其症状，也阐明了其病变脏腑在肺肾，是一个虚实相兼的复杂证候。汉代张仲景在所著《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇中“咳而人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。又曰：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”，“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”，加深了对本病的认识，从侧面反映出此类症状是一种综合征，并提出了素有水饮内蓄，因外感而触发，饮热互结为其主要病机，以“发汗”为其治法。《太平圣惠方》云:“夫肺者，通行脏之腑气，以荣华于经络也，若肺虚不足，为邪所乘，则气道不利，诸脏之气，上冲胸中，壅滞不通，故令上气喘急也。”进一步阐述其主要病机为肺虚外感，肺气壅滞，日久而成。《时方妙用·喘促》云:“喘者……外则不高乎风寒，内则不离乎水饮”，指出其发病的内因与外因。《医学心悟·喘》“夫外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者”，而清代李用粹在《证治汇补》里提出“痰挟瘀血碍气……又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者……有停水不化，肺气不得下降者肾虚水枯，肺金不敢下降而胀者……气散而胀者……气逆而胀者”等证型对临床辨证很有帮助。

2 中医现代文献对慢阻肺的探讨

综合现代医家的认识，慢阻肺多是由咳喘、痰饮、肺胀、水饮等其他疾病转换而来。本病的内因是脏腑虚损，外因是风、寒、暑、湿、热诸邪，而气候变化、内伤七情、饮食劳倦是诱因。本虚标实是本病的主要机制，本虚为肺肾心脾亏虚，标实为痰浊、水湿、瘀血、热毒内生，肺气郁闭。

2.1 痰热蕴肺 慢性呼吸衰竭急性的发作，多因外邪犯肺而诱发，系因风热犯肺，肺气壅实，甚则热蒸液聚成痰，或因风寒外袭，表寒未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，皆可致痰热壅遏肺气，使宣降失司，气逆而喘。

周氏[2]认为，本病的发生正虚为内因，外邪犯肺为外因。在慢阻肺急性加重期，喘咳加重多属实，咳痰增多无论其颜色和质地如何多因于热，乃外邪闭肺，火气内发，痰因火动而成，故称有一分痰，便有一分热。杨氏[3]认为，本病以久病体虚，感受热邪为主要致病因素，以邪在气分的痰热蕴肺为基本病机。王氏[4]认为，本病发作期上有痰热蕴肺下有肾不纳气，故治疗采用清热化痰宣肺与补肾纳气兼顾，其病机主要为肺肾两虚兼有痰热。

2.2 痰瘀伏肺 王氏[5]认为，在肺胀病机论述中的肺虚不固、引发外感是形成肺胀病的基础，痰浊与瘀血交阻是病机演变的中心环节。因此，治疗肺胀必须从虚、痰、瘀的病机关键入手。周氏[6]等认为，痰邪和瘀血始终贯穿在慢阻肺的病变过程中，痰邪是慢阻肺的发病之由，瘀血是慢阻肺发生的重要病理基础。主张用活血化瘀开窍法治疗慢性呼吸衰竭急性发作。故在中西医结合治疗合并呼吸道感染的慢性呼吸衰竭患者时，适当加入活血祛痰药以提高疗效。谢少龙教授[7]认为，阳气虚衰是慢性呼吸衰竭发病的内因，痰瘀伏肺是发病的夙根，外感风寒是发病的主要诱因。

2.3 痰浊阻肺 王氏[8]等认为，宿痰内伏，肺气郁阻，气逆不利，复感外邪，宣晦失司，肺气夹痰上逆为本病的主要病机。肺胀病程交叠，缓解期以固本为主，急性发作期以祛邪为主。证有虚实之分，实证中又需辨寒痰、痰热两型。周氏[9]等认为，痰邪是慢阻肺的发病之由：病初，痰邪由肺气郁滞、脾失健运、津不归正而导致，渐因肺虚不能化津、脾虚不能转输、肾虚不能蒸亿而致成为本病不易蠲除之夙根。在急性发作时又可因感邪之不同，表现为痰热郁肺、痰浊壅肺和痰蒙清窍等变化。

2.4 气阴两虚，痰瘀阻肺 从临床观察来看，相当多患者表现症状如口干乏力，咳痰粘稠难出、舌质红绛无苔等症状，是气阴两伤的证候；气虚血行不畅而血瘀，肺虚不能通调水道则痰饮内停，因此临床多辨证为气阴两虚，痰瘀阻肺证。何氏[10]等认为慢性阻塞性肺疾病因感染急性加重出现呼吸衰竭时，辨证属实热证，病位在肺，涉及大肠、心（脑），痰、瘀、热是其主要病理因素，因此机械通气初期，治以清泄痰热，活血化瘀为法，方用苇茎汤加味，并静脉滴注鱼腥草注射液，丹参注射液。机械通气后期，病势缓解，实热祛除，主要表现为气阴两虚，兼有痰瘀内阻，治以益气养阴，健运脾胃，活血化瘀为法，方用生脉散合六君子汤加减，并静脉滴注参麦注射液、丹参注射液。

笔者对慢阻肺痰热蕴肺证病机和方药的认识

笔者认为，慢阻肺患者除有长期咳嗽、咳痰之外，常常伴有反复气短或者呼吸难受，喘息和胸闷，西医普遍认同导致慢阻肺急性加重最重要的诱因是各种不同病原微生物的感染，而中医多将各种感染归于热邪。清·叶天士《温热论》开宗明义首句“温邪上受，首先犯肺”，外感温邪，首先犯肺，郁而化热，热伤肺津，炼液成痰，或素有宿痰，内蕴日久化热，痰与热结，壅阻于肺所致。 肺肾阳虚，热由内生，加之脾虚生痰，痰热相搏，壅结于内，或因脾虚生痰，或痰热素盛，加之感受外邪，外邪与痰热相合，郁遏肺气，故见发热而不恶寒，气急咳喘；痰热蕴肺，气滞不通，故见胸闷胀满；痰热内盛，故见烦躁，痰黄而稠；痰热阻遏，壅逆于上，故见面红而目如脱状，肺热耗津故见口干，但又因痰热内盛，故舌苔黄腻而饮水不多；因兼感外邪，故脉现浮数。导师经过多年临床观察发现痰热蕴肺证慢阻肺呼吸衰竭患者大多出现咳嗽，咯痰黄稠而量多，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，或喉中痰鸣，烦躁不安，发热口渴，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数的临床表现。故吾师临床上对慢阻肺呼吸衰竭痰热蕴肺证用清肺化痰，降逆平喘为治则的加减清金畅肺饮加减治疗。方药组成如下：黄芩10g ，柴胡10g ，枳实10g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮6g，鱼腥草15g，浙贝母10g ，瓜蒌皮10g，桔梗6 g，杏仁10g，葶苈子10g，虎杖10g，红景天10g，百部10g，甘草3g。本方中黄芩味苦性寒，归肺、胆、脾、经，善清热燥湿、止血；柴胡味辛、苦性微寒，归肝、胆、肺经，善和解表里、疏肝解郁二者共为君药，共奏清肺化痰、疏肝理气之效。半夏燥湿化痰，降逆和胃；枳实破气消痰，与半夏相配，气顺痰消，气滞得畅，胆胃得和；陈皮燥湿化痰，助半夏祛痰，健脾加强枳实行气之力；茯芩健脾渗湿，以绝生痰之源，且有宁心安神之功；浙贝母、瓜蒌皮善清化痰热；鱼腥草消痈排脓，以上七药，共为臣药，助君药加强清热化痰。桔梗可祛痰排脓，又可载药上行以达肺；杏仁止咳润肺；葶苈子下气行水，祛痰定喘；红景天其性寒、味甘，主要健脾益气、清肺止咳和活血化瘀；百部可滋肺阴，防止清热之力太过而耗伤肺阴；虎杖味微苦，性微寒，归肝、胆、肺经，具有利湿退黄，清热解毒，散瘀止痛，止咳化痰之效，以桔梗、杏仁、虎杖、葶苈子、红景天、百部为佐药，多药共起清化热痰、收敛止血、排脓、滋肺阴之效，甘草调和诸药为使药。诸药合用，共奏清肺化痰，降逆平喘之效。

临症举隅

患者张某，男性，65岁，职业教师。主诉：反复咳嗽、咳痰10年余，再发加重伴气促1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫纸粘痰，无咯血、痰中带血，无潮热盗汗，伴轻微活动后气促，夜间可平卧，无胸闷胸痛等症状，无发热、畏寒，无腹痛、腹泻，曾于外院就诊完善相关辅助检查患者自诉未见明显异常（具体未见正式报告单）。此后患者每因外感寒凉咳嗽、咳痰症状反复发作，患者当时未予以重视，未行相关系统化治疗。1周前患者因受凉再次出现咳嗽、咳痰闷症状，且气促症状较前明显，张口抬肩，遂患者于当地人民医院住院治疗，住院期间完善相关检查考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （具体辅助检查结果未见单），予以抗感染、止咳化痰、解痉平喘等对症基础治疗后效果不佳，患者今为求进一步诊治遂至我院就诊。入院症见:胸部阵发性憋闷感，喘息、气促，无胸痛，咳嗽，咳白色泡沫纸粘痰，无咯血、痰中带血，无潮热盗汗、无发热、畏寒等不适，纳食可，夜寐欠安，难以入睡，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：肺胀 痰热蕴肺证。治疗上中医结合患者症、舌脉象，辨证为痰热蕴肺证，治以清肺化痰，降逆平喘之法，方选加减清金畅肺饮，具体用药：黄芩10g ，柴胡10g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮6 g，鱼腥草15g，浙贝母10g，瓜蒌皮10g，桔梗6g，杏仁10g，葶苈子10g，虎杖10g，红景天10g，百部10g，甘草3g ，水煎，日1剂，早晚温服，服用7付后胸闷气促症状明显缓解。

按：本病以反复咳嗽、咳痰10余年再发加重伴气促一周为主诉，患者10余年前因洗澡后触风寒，遂见咳喘且反复发作10年余，慢性肺系疾病迁延失治，痰浊壅肺，日久导致肺虚，成为发病基础。此后每因外感则发，久病肺虚，痰瘀内结，卫外不固，外邪反复乘袭是肺胀日益加重的主要原因，其病机为久病肺虚，又复感外邪，痰邪郁久化热，痰热蕴肺，肺失宣降。

结 语

慢阻肺具有反复发作的特点，单纯西药治疗近期疗效尚满意，但远期疗效并不理想，且有一定的副作用；中医药治疗慢阻肺，无论是从辨证论治，还是联合西医治疗，在临床中均取得了显著效果。笔者导师从多年的临床研究认为本病的关键在久病肺虚，又复感外邪，痰邪郁久化热，痰热蕴肺，肺失宣降，在治疗上中西结合，病证结合，以清肺化痰，降逆平喘为主要治法贯穿治疗始终。处方以加减清金畅肺饮为基础进行灵活加减，在临床上治疗慢阻肺痰热蕴肺证收到不错的疗效，从而丰富了慢阻肺的中医诊疗思路。