浅析九味羌活汤治疗头痛理论渊源及验案举隅

赵先阳，方朝晖

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

现代社会中，人们的生活节奏不断的加快，工作压力不断增加，头痛的发生率也不断升高，对于不明原因的、检查未见异常的头痛，西药治疗往往具有一定局限性。中医学在几千年的发展过程中，凭借其辨证论治及整体观念，在治疗此类疾病具有一定的优势，辨证准确常常可达到意想不到的疗效。创新性使用九味羌活汤“分经论治”头痛，根据头痛部位及证型加减用药，常可获效。

病因病机

头痛主要有外感和内伤两个方面，外感主要为外感风、热、寒、湿邪。四种病理因素可单独侵袭人体而导致头痛，也可为风、热、寒、湿四种邪气相互夹杂而侵袭人体，导致头痛。外感头痛常常会伴有外感表症的症状，例如发热、咳嗽、鼻塞、流涕等。内伤头痛有实证和虚证之分，虚证常常是由于气、血、阴、阳亏虚而导致的头痛。可由气血阴阳单一因素亏虚而致，也可由气、血、阴、阳多因素同时亏虚而导致头痛。内伤头痛实证主要有痰浊头痛、血瘀头痛、肝火头痛、气滞头痛等。内伤和外感往往不能截然分开，内伤也会兼有外感风、寒、湿、热邪的因素；外感也会兼有内伤虚、实、寒、热、气、血失调的因素；外感和内伤常常相兼发病。

方药配伍内涵

1 方药释义

九味羌活汤出自元代王好古的《此事难知·易老解利法》。主治外感风寒湿邪，兼有里热证，症见恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，肢体酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黄，脉浮。书中云：“九味羌活汤不独解利伤寒，治杂病如神。”临床广泛应用各科杂病[1]。

九味羌活汤中羌活为君药，具有发散风、寒、湿的作用，常常认为具有通利关节，止痛之用。羌活发散风寒湿及止痛的作用，不仅只对于上半身的风湿痹痛或关节不利，也可发散头部风寒湿邪，止头痛。羌活发挥作用时主要方向是向上向外，所以对于上半身关节及头部均可发挥作用。防风为祛风之要药，可祛除各种风邪，不论是内风还是外风，均有作用。防风可驱除外来之风邪，亦可提高机体抵抗风邪的能力，同时还可平息内风，对于肝阳化风而引起的头痛，也具有熄风止痛的作用。祛风之药常有燥烈伤阴的弊端，而防风祛风而不燥烈，为温润之品。苍术燥湿之力较强，可化脾胃之湿浊，尤其对于舌苔厚腻的患者，退厚腻苔尤效。脾胃为中焦升降之枢纽，升降相因，则上下调和。苍术化湿浊而助脾运，脾为生痰之源，脾运则痰无以生。苍术一味，对于痰浊阻络而致的头痛具有燥湿祛痰，通络止痛之功。两药相助，共为臣药。细辛为少阴头痛之药。少阴头痛的特点为一侧头痛，而连及齿龈。细辛具有祛风散寒之功，且细辛止痛之力强，对于少阴虚寒而致的头痛具有良好的止痛作用。白芷可祛外风，散寒止痛，并具有燥湿之效，对于寒湿头痛效果尤佳。一般认为其治疗阳明头痛具有特异性。临床观察中发现，治疗头痛连及前额，在辨证论治的基础上加用此药，往往会提高疗效。川芎行气活血之力强，可上达头目，古人云：头痛不离川芎。川芎在治疗各类原因引起的头痛，都是必须加用的药物，可引药上达头目，直达病所。生地清热凉血滋阴，可清除血分之热邪，同时可以防止祛风药物过于辛温燥烈而伤阴。黄芩可清热燥湿，可清热邪，燥湿邪，同时可以防止辛温之品升火助热。甘草为国老，可补脾胃之气，固护中焦，亦可调和诸药。

2 分经论治

九味羌活汤是古代诸多方剂中具有独特性的一首方剂，其独特性主要体现在分经论治的治疗思想。这种分经论治思想被历代医家所沿用。人体有十二条正经，分为手三阳，足三阳，手三阴，足三阴。这十二条经脉如环无端，往复循环，使得体内气血通畅，精微布散周身。外感和内伤的多种邪气可以作用在一条或多条经脉之上，使得人体气机阻滞，血行不畅，而使得气血不通，不通则痛，或可导致气血不荣，不荣则痛。《此事难知》方后强调：“视其经络前后左右之不同，以其多少大小轻重之一，增损用之。”[2]后代医家以此为圭臬。

宋金元时期以前，外感之证，皆遵从张仲景伤寒论之治法，从太阳入手。外感之邪，侵袭人体，太阳经在表抗邪，最先累及，然六经皆可受累。此方不仅为治疗外感之剂，亦表里内外同治，亦各走六经，“羌活治太阳肢节痛，君主之药也，……苍术别有雄壮上行之气，能除湿，下安太阴，使邪气不纳，传之足太阴脾；细辛治足少阴肾苦头痛；川芎治厥阴头痛在脑；香白芷治阳明头痛在额；生地黄治少阴心热在内；黄芩治太阴肺热在胸”《此事难知》卷上）[3]。从原书对于九味羌活汤方药的解释可以看出，多个药物直接明确阐述具有治疗头痛作用，可见王好古对于九味羌活汤的运用非常重视头痛的治疗。原方中对于头痛的治疗，非常明确的分了头痛的部位及分属经脉，可见对于“分经论治”具有划时代的作用。

医家吴昆更加详细明确地论述了方中药物的六经归属。邪气客于太阳经之人，施以羌活而治之；邪气客于阳明经之人，施以白芷而治之；邪气客于少阳经之人，施以黄芩而治之；邪气客于太阴经之人，施以苍术而治之；邪气客于少阴经之人，施以细辛而治之；邪气客于厥阴经之人，施以川芎而治之；防风领诸药与风邪抗争，驱邪于外；生地可清其血热；甘草调诸药。易老自序谓此方在寒冬之季可疗寒，当暑热之夏可疗热，在春可疗温，当湿困之秋可燥湿，此一方而分走四方。

验案举隅

1 风寒头痛

韩某，男，37岁，2019 年3月25 日初诊。

主诉：反复发作性头痛2年余，加重2月。患者两年前无明显诱因下出现头痛，近两年反复发作，时轻时重，自觉在户外运动后头痛易发作，每次发作持续1～2个小时，睡觉或休息后可得到缓解，在天气变化温差较大时也易发作。发作时，头部疼痛无特定位置，尤觉颈项部稍有拘急。曾住院治疗，各项检查均未见明显异常，头痛缓解后出院，出院后头痛依旧反复发作。舌淡苔白，脉弦紧。患者既往无其他疾病病史。

西医诊断：头痛。

中医诊断：头痛（风寒袭表证）。

治法：祛风散寒，和解少阳。

处方：九味羌活汤合葛根汤加减，羌活12g，防风12g，苍术9g，细辛3g，川芎20g，白芷9g，生地12g，黄芩6g，葛根15g，麻黄6g，桂枝9g，白芍12g，炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂，分两次服。

2019年4月8日二诊，患者诉头晕头痛有所缓解，仍偶尔发作，发作频率较前减少，颈项部较前舒缓，近期应酬较多，自觉稍有困倦乏力，身体稍有重着感，舌淡苔白稍腻，脉弦紧。予以上方易苍术15g，加陈皮15g，茯苓12g，泽泻6g。14剂。

2019年4月22 日三诊，患者症状明显好转，头痛发作次数明显较前减少，头痛发作时，痛感较前明显减轻，持续时间10余分钟，颈项部拘急感基本消失，所有不适症状都在可接受范围内，近期无明显困倦乏力感，身体自觉较前轻快。上方去麻黄、泽泻、细辛，加藁本9g，14剂。

2月后，患者电话告知，三诊的方剂服用后各种症状均有好转，遂自行再服药1月余，现头痛基本痊愈。

例3：最后一种名叫斗技！顾名思义，这是一种挥斗气的特殊技能，斗技在大陆之上也有着等级之分，总的说来，同样也是分为天地玄黄四级。

2 湿热头痛

周某，男，52岁，2019 年6 月26 日初诊。

主诉：右侧头痛2周。患者2周前出现右侧头部疼痛，自觉一条筋跳痛，时轻时重。右侧齿龈疼痛，连及右侧颊部，影响进食，食欲较正常有所减退。头痛及牙痛无明显缓解因素，睡眠休息后无明显缓解。因牙痛影响进食，自行购买梨子、冰糖煮水服用，服用后未见明显缓解。舌淡苔微黄腻，脉数。

西医诊断：头痛。

中医诊断：头痛（湿热证）。

治法：疏风止痛，清热化湿。

处方：九味羌活汤合清胃散加减，羌活12g，防风12g，苍术12g，细辛3g，川芎15g，生地20g，柴胡9g，黄芩9g，升麻15g，黄连9g，丹皮12g，石膏30g（先煎），陈皮12g，半夏9g，茯苓15g，竹茹20g。3剂，水煎服，日1剂，分两次服。

数月后因其他疾患就诊得知，二诊后服用完3剂，疼痛基本消失，后未再服药，至今未复发，疗效满意。

结 语

九味羌活汤中的药物配伍顾及到六经，对于不同经脉受邪引起的头痛均具有良好的作用。在治一侧头痛或少阳头痛时，可加入柴胡，柴胡和原方中的黄芩相配伍，取小柴胡汤之意，可提高疗效。治疗颠顶头痛时，在九味羌活汤原方的基础上，可加用藁本，古人云：头痛非藁本不能达。尤其巅顶痛甚时，可选择性合用吴茱萸汤。治疗头痛连及面颊同时兼有牙痛时，在辨证的基础上使用九味羌活汤合用清胃散或玉女煎，热重可合用白虎汤。九味羌活汤治疗头痛，具有灵活性，根据患者的情况进行加减用药是提高疗效的关键。