吴元重中西医结合治疗小儿病毒性肺炎临床经验*

崔北勇，杨忠诚，高奎武，宋建，王香梅

安徽省蚌埠市第一人民医院 安徽蚌埠 233000

世界卫生组织资料显示，2016年肺炎造成92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自发展中国家，肺炎也是当前我国5岁以下儿童死亡的主要原因之一[1]。病毒感染是婴幼儿乃至学龄前期肺炎的常见病原之一[2]。病毒性肺炎（ Viral Pneumonia）病原的地区分布不一致，有少数地区仍以腺病毒为第一；近20多年，部分地区以呼吸道合胞病毒占第1位[3]。其他常见的巨细胞病毒、流感、副流感病毒和鼻病毒等；新发病毒有肠道病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等均可导致[4]。新中国成立以后，我国儿科得到迅速发展，小儿肺炎诊疗水平有了巨大进步，但在一些医疗机构尤其是基层、乡村诊所，还存在抗生素、抗病毒药应用不尽合理，治疗手段匮乏，另外由于西医在病毒性肺炎的临床治疗中缺乏特效药物，主动免疫性疫苗研究滞后，故而在临床工作中存在一定的局限性。

吴元重先生是老一代安徽省著名中西医结合儿科医生，台湾省屏东县人，1944年毕业于日本大阪高等医学专门学校，在儿科一线从事临床工作60余年。曾任中华医学会安徽分会常务理事、中国中西医结合学会儿科分会委员，安徽省儿科学会副主任委员，蚌埠市儿科学会主任委员。初是一名西医，西学中后深入研究中医药理论，尤其擅长治疗小儿肺炎。先生认为，博览群书，汲取前人学术精华，是造就自身良好学术素质的必经之路，因此其建议西学中的同事们在读医案前，应下功夫学习中医基本理论，深入了解八纲辨证、六经辨证、温病辨证、及中西医四诊内容差别之后再进行医案的阅读。吴老在诊疗时活用八纲辨证、六经辨证、温病辨证及四诊合参是吴元重先生学术思想核心。笔者有幸亲炙于先生门下学习2年，并认真研读了先生所著专著及病案集，颇有收获，现将其治疗小儿病毒性肺炎的经验介绍如下，以飨同道。

病因病机

传统中医在小儿肺炎的诊断治疗中多认为其为肺炎喘嗽，属肺系疾病，采用脏腑辨证结合八纲辨证，分常证和变证[5]。多认为其为外邪侵犯于肺，肺气失宣，郁久化热，肺热熏蒸，灼液为痰，痰阻肺络，气道鼻塞，肺气上逆，发为咳、痰、喘；病位在肺，常累及脾，亦可内犯心肝肾。而吴老早在上世纪60年代，根据多年儿科临床经验结合自己对中医理论的研究，认为小儿肺炎可从中医温病辨证更加有利于肺炎的诊治，并系统的的将卫气营血辨证引入肺炎的诊疗中，按照外邪由肺卫入营血的层次递进关系，结合现代医学的理解将本病分为“四期辨证”。“四期”是指：初期，邪在肺卫分，相当于轻型肺炎；中期，邪在肺卫气之间，即卫气同病，或邪入气分，相当于部分重型肺炎；极期，邪在气营之间，即气营同病，或邪入营血，相当于重型或危重型肺炎；后期，正虚邪恋，相当于恢复期或迁延型肺炎。本病辨证论治采用温病辨证体系相较于传统具有连续性和整体性两大优势，且更符合临床中患儿发病急、传变快、病情复杂的特点[6]。

治则治法[7]

1 初期

邪犯肺卫，病位尚浅，感邪尚轻，相当于轻型肺炎。

1.1 邪犯肺卫 此期主证多见发热恶寒，有汗或无汗，咽红肿，咳嗽气短，少痰，肺部可有少量干啰音，舌尖边红，苔薄白或黄，脉浮数。吴老根据温邪初入肺卫，肺气失宣的特点，在治疗本证时，选用辛凉平剂-银翘散为主方进行加减，又结合临床中多兼见夹风、夹湿及化热的特性，选用相应药物针对兼证治疗。风为百病之长，初春时节风温相合侵袭肺卫，以银翘散加杏仁为主方加减，可达轻宣温热之效。酌加杏仁入肺，既可助肺气之宣降，以利外邪的排出，又可佐制寒凉药伤阳之性。针对夹湿之患者，吴老减甘寒之竹叶加用芳香化湿之藿香，健脾燥湿之苍术和化湿行气之厚朴、陈皮，在宣肺祛湿的同时，兼顾梳理脾胃气机，以绝生湿之源[8]。温邪伏卫，正邪相搏，易瘀而化热，吴老针对这一特点，在上方的基础上，加清气分大热之白虎汤，石膏知母相须为用，共奏清热解毒之效，以防邪热气营传变。

1.2 风热（寒）闭肺证 又因外邪不解，闭遏肺气，肺失宣降，此期主证多见发热重、恶寒少，有汗或少汗，咳嗽气喘，可有痰清稀或黄稠，肺部可闻及细湿性啰音或哮鸣音，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或紧；吴老多根据寒热分别选用麻杏石甘汤以辛凉解表、宣肺平喘，或以小青龙汤辛温解表、平喘止咳。两方均以炙麻黄为君药，用其宣肺平喘之效，肺炎多偏于温热之邪闭遏肺卫之气，故多联合生石膏以清肺热，宣肺气；如偏于伤寒之邪，又佐以细辛，干姜，五味子等辛、酸之药，以助君药温化寒邪，敛肺平喘，并防麻黄过于宣散之弊[9]。

2 中期

邪在卫气之间，即卫气同病，或邪入气分，相当于部分重型肺炎，因失治或误治，小儿肺炎极易由卫分传入气分，出现病情传变。

2.1 卫气同病 本证又分为表寒里热即寒包火、表里俱热及兼有少阳证3种类型，治疗中吴老主要以银翘散合白虎汤为主方治疗。但针对表寒里热型之壮热无汗、手足冷的临床表现和卫阳被遏，肺热内盛的错杂病机，选用辛凉解肌，清泻里热的柴葛解肌汤来治疗。原因有三，主要原于真热假寒之病机；其二银翘散合白虎汤纯清，只可解卫气分之实热，虽可解内热，然对其外寒之象兼顾不当；其三柴葛解肌汤中，柴胡、葛根解肌清热为君，黄芩、石膏清泻里热，卫气同治，表里兼顾。表里俱热型和兼有少阳证型均以银翘散合白虎汤为主方加减，表里俱热重用石膏知母以加大清气分热的力度，兼有少阳证则合用小柴胡汤梳理半表半里之邪。

2.2 气分邪盛、痰热闭肺证 相较于邪伏卫分证和卫气同病证，本证是前证的病进。在延续前证之壮热、鼻煽、心烦口渴之基础上，出现痰鸣喘憋，烦躁不安，面赤或灰，肺部干湿啰音增多，舌绛苔黄带白或纯黄，脉滑数或洪数的里热实象。吴老在白虎汤清气分大热为主的思维下，以麻杏石甘汤合三子汤加味，清热解毒，泻肺涤痰，寒温并用，诸药相和，共奏清宣解毒祛痰之效[10]。

2.3 气分邪盛、痰饮闭肺证 患儿素体虚弱，气机阻遏，肺失宣肃，阳气不宣，水道不调，易故而出现痰饮闭肺，本证可见咳嗽痰鸣、吼喘气急、喘憋呻吟，面灰，唇紫，四肢不温，胸膈胀满，双肺满布哮鸣音及痰鸣音，舌淡苔白腻，麦滑数或濡数。据此，吴老多采用射干麻黄汤合生脉饮加减，除宣肺散寒、化饮降气之外，辅以党参、麦冬、五味子顾护正气。

3 极期

邪在气营之间，即气营同病，或邪入营血，相当于重型或危重型肺炎。王雪峰教授提出[11]，小儿肺炎病情发展至极期，由于“热深毒亦深”病机所致。

3.1 热毒（痰火）炽盛证 稚子易实易虚，邪易盛而正易衰，邪盛之毒可由卫气直入营血，并与气分内伏之痰湿勾结，同气相求，上扰清窍，故而出现高热不退，喘憋严重，烦躁或稽睡，神昏谵语，胸高腹满，啰音满布，肺实变叩诊浊音，舌红绛，苔黄腻或少苔，脉沉数或细数。或见皮肤粘膜出血、咯血、吐血、便血。本证传变迅速、病势凶险，多以气、营、血见证，在临床诊疗中最难把握，治疗机会稍纵即逝，中病则疫去、失治则变证生。在选方用药上，吴老紧抓温邪核心，以白虎汤、清营汤、犀角地黄汤等合方加减为主，清气分大热、凉营血之火；并用泻肺汤和三子汤加减泻肺豁痰，宽胸行气。吴老认为，组方中宜减薄荷、牛蒡子等宣肺之药，重用清热凉血、利气宽胸、清热祛痰之药，针对患儿津液不足之特点，可佐以地骨皮、芦根、天花粉，以生津除烦。

3.2 气营同病证 迁延未治或治不得法，温邪犹卫传气分证般入气传营，导致气营同病。本证在气分热盛之基础上出现营阴受伤之口渴加重，烦闹持续不解，在治疗中采用白虎汤清热，清营汤凉营，合用则气营两清，则可邪祛正安，病情好转。

3.3 营血同病证 热邪不解，继续由营入血。临床中，本证主要以血热症多见，营分入血是温病后期正气衰退而热度内盛的严重阶段，营分与血分常常很难分出明显界限。且因温热毒邪入血，极易动血故出现多种出血证，治以透营转气，凉血解毒，主方选清营汤、犀角地黄汤加减。值得注意的是，本证是由卫渐变入里，出现各种变证之前的最后时期，如失治误治可表现为心阳虚衰，热入心肝，阳气虚脱等危重阶段病变。

3.4 变证 此期是本病最严重阶段，病情危笃。小儿肺炎发生发展到本阶段多因失治误治，导致患儿正气亏虚，邪毒内盛，引痰上攻，蒙蔽心窍，虚阳外越。并且，此期的预后多不良，危重患儿多于此期死亡。吴老认为，本证需中西药联合结合，联合抗生素及抗病毒药物，并以现代医学技术提供生命支持治疗，帮助患儿度过危重阶段。王雪峰教授提出小儿肺炎变证表现为小儿肺炎的他脏重证，包括心阳虚衰、邪陷厥阴，相当于现代医学小儿肺炎心功能衰竭及中毒性脑病[11]。

3.4.1 毒陷心包、肝风内动型 相当于中毒性脑病。本型是邪毒由营血分再传入脏腑，首先犯心，心包为心之包膜，邪毒初犯心时可代心受邪。而温热毒邪为阳邪，入血分极易化火，引动肝风。本型也是吴老临床中最常见并且也最危重的一类。患儿常常表现为高热神昏，面色青灰，四肢抽搐，两目上吊，牙关紧闭，舌绛苔黄或无苔，脉弦数或细数。在治疗中，吴老中西药联合运用，西药以镇静抗炎脱水补液对症治疗为主，中药以清心开窍，平肝熄风为主。方药清营汤合羚羊钩藤汤化裁为基础方，热闭加用安宫牛黄丸或紫雪丹。吴老建议使用本方中病即止，不宜过用，以防伤阳碍气，不利于恢复。

3.4.2 心阳虚衰型 相当于心力衰竭或周围循环衰竭阶段。邪盛正衰，正气损耗，阴阳诀绝，阴不敛阳，虚阳外越。从而出现四肢厥冷，额汗不温，精神萎靡或极度烦躁，肝大，心率极快，脉微欲绝，或细数无力。另外治疗中大量的清热开窍药在宣泄痰热邪毒的同时或多或少的都会损伤患儿阳气，且方中重镇安神类药物质重也不利于阳气的生发和来复。吴老认为，本证以面青、额汗不湿、四肢厥冷为辨证要点，治则要以回阳固脱，活血祛瘀为主。可静脉应用生脉散注射液，并服以西洋参和制附子为组方的参附汤，后服四逆加龙牡汤，参附汤中改人参为西洋参，意在于阴中求阳且避免虚不受补，此举可谓一举两得。

3.4.3 气脱型 相当于呼吸衰竭。肺肾阳虚，肺失宣肃，肾不纳气，从而出现面色灰白，呼吸浅促或微弱，节律不齐，呈双吸气、哭泣样、点头呼吸等，与心阳虚衰病机一致，所累脏腑区别，故而方药相似，均用生脉散、参附汤、四逆汤等加减，以益气固脱、回阳救逆。

4 后期

正虚邪恋，相当于恢复期或迁延型肺炎。

4.1 肺阴亏损证 肺为娇脏，肺叶娇嫩不耐寒热温凉，肺阴易亏，温热邪毒久犯肺脏，余热未尽导致肺叶阴液亏虚，出现干咳少痰，潮热盗汗，手足心热，口唇樱红，舌红无苔，脉虚数等一系列阴虚津亏之症。吴老沿用古方沙参麦冬汤，清肺养阴为主方，加入少量地骨皮退虚热。邪祛正安，气定神闲。

4.2 痰热血瘀证 温热邪毒瘀而化热，灼液生痰，血行不畅，瘀于肺脉。瘀热和痰血并见是本证的主要特点。临床中吴老采用苇茎汤合桂枝茯苓丸、当归芍药散加减治疗本证之持续低热、咳而痰鸣、肺部啰音不退，苔白腻或黄腻，脉弦滑。苇茎中空曲直，以形治形，宣通肺之气机，助肺排痰。桂枝茯苓丸及当归芍药散本用于妇人宿有癥块，或血瘀经闭，腹痛，产后恶露不尽之血瘀、血虚之证。吴老不泥守旧，寻异病同治之原则，加桔梗等引药入肺之品，拓宽了其治疗范围，给同道以启发。李燕宁教授[12]，认为瘀血贯穿于肺炎喘嗽病理演变过程。

4.3 气血不足证 大病初愈，面色不华，精神不振，肢体疲倦，纳差，舌淡苔薄白，脉细无力。本证应属外邪已去，内伤未复之时，吴老在治疗的同时非常注重预防外邪复侵。方选人参养荣汤，益气补血，培补正气，正所谓正气存内，邪不可干。

4.4 肺脾虚弱证 肺属金，脾属土，肺病及脾，子盗母气，进而肺脾两虚，肺卫不顾，从而面色㿠白，易出汗，纳呆，易腹泻、腹胀，舌淡苔薄白，脉细无力，易反复呼吸道感染。吴老方选补气健脾之六君子汤加用玉屏风散合五味子，进行本病后期的善后调护，体现了中医时时顾护脾胃之气、肺卫之气的医理。

辨证用药特点

小儿病毒性肺炎在中医文献中属肺炎喘嗽、咳嗽的范畴，因小儿发育尚不完全，抵御病原能力较差，肺气常虚，肾常不足，因而肺卫不固，失去宣降后则表现为咳嗽气急、邪蔽肺络。若开合失度，则见发热，发为本病。吴元重先生在多年的从医生涯中，结合现代医学的角度主张先辨证，后施药，证明则药明，不拘泥于传统方药，因人而治，同病异治，异病同治，可谓药证合拍，多获良效。在治疗小儿肺炎常用药物皆为性寒温平，味甘苦辛之药，具有益气生津、清热解毒，润肺止咳，散寒平喘之功效，驱邪时不忘护正，其治疗经验在今日仍可为临床所用。在临床应用中，吴老发现传统的脏腑辨证对于有些患儿不达到药证相符，而使用温病卫气营血结合脏腑辨证更加有利于小儿病毒性肺炎的诊治，故而早在上世纪70年代始，即系统的将卫气营血辨证引入小儿病毒性肺炎的中西医结合诊疗，早于2019年在《中国实用儿科杂志》发布的儿童病毒性肺炎中西医结合诊治专家共识[4]。

病案举例

患儿，男，8个月。因“发热2d伴咳嗽”就诊，入院2d前开始发热，咳嗽，热在39℃上下，持续不退。咳嗽为干咳，咳剧时伴呕吐。体检：T39.2℃，P130，R40；发育营养佳，神情烦躁，面色略灰，鼻扇（+），两肺有细湿啰音；心律齐，心音有力；腹胀，肝肋下2cm，脾刚及，均质软；脉浮大数，舌尖红，苔薄黄。血常规WBC 5.2×109/L，N60%，L40%；X 线胸片：双肺门周围有斑片状模糊阴影。诊断：病毒性肺炎。入院后西医给予对症支持、抗病毒治疗。中医辨证认为卫气同病，重在卫分；故立清热透表，宣肺降痰之法，给予银翘散加白虎汤等合方加减：银翘各 9g，芦根9g，葛根9g，竹叶 3g，知母 6g，石膏 10g，麦冬 6g，豆豉 4.5g，僵蚕 4.5g，白芷 3g，黄芩 6g，炒杏仁 4.5g，苏子 4.5g，葶历子3g，生甘草3g，二剂。煎100mL，1日服7～8次，每次服2汤匙。2日后复诊：体温有所下降趋势，在38℃上下，精神佳，面色改善，肺部啰音增多，脉仍浮大数，舌红苔白厚。血常规WBC 6.4×109/L，N30%，L70%。中药仍服前方另加桑白皮6g，取其甘寒泻肺之效，3剂。3日后三诊：体温基本正常，精神佳，面色红，肺部啰音基本消失，脉缓，苔薄白。进入恢复期，故予养阴化瘀之品如下：麦冬9g，天花粉4.5g，枇杷叶 6g，桑皮 9g，陈皮 3g，法半夏 3g，炒杏仁 6g，生脉散1.5g，6剂。1周后复诊：血常规WBC 8.8×109/L，N58%，L42%；X线胸片双肺纹理增多，斑片状阴影消失。中医辨证认为：本病是温邪犯肺，卫气同病，重在卫分，故治法偏重于清热透表，方选银翘散，白虎汤加减。此外，为了达到宣肺降痰的目的，又加用杏仁、紫苏子、葶苈子等，更有利于宣透，仅服5剂，病情就显著改善而进入恢复期，随着病情好转，血象方面白细胞数逐渐恢复到正常范围，身体逐渐恢复。