从阴阳类证辨治痛风病浅探*

2021-04-17贾奎刘振洲赵福成韩艳茹吴标

中医药临床杂志 2021年5期

贾奎，刘振洲，赵福成，韩艳茹，吴标

新乡医学院第一附属医院河南新乡 453100

痛风病是一种代谢性风湿关节疾病[1]，由尿酸盐沉积产生的晶体侵袭骨膜产生，与嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障碍形成的高尿酸血症有直接因果[2]，肥胖，饮酒，高血压，高血糖等与痛风关系密切[3]，与高血压，高血糖，高脂血症目前并称“四高”，严重危害人类健康。目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趋势，而且逐步趋于年轻化，现代医学认为该病多合并肾脏病变，严重者可出现关节破坏畸形，肾功能损伤，甚至与终末期肾病有密切相关性。遗传因素影响痛风和高尿酸血症发生和发展的全过程，而且在发作期多有急性炎性反应。虽然有秋水仙碱，苯溴马隆[4]，非布司他等诸多西药治疗，一时获效，但是不易根治，目前逐渐成为临床难题。

中医多把该病归属于“痹证”范畴，朱丹溪《格致余论》称为“痛风”，痛风一词由此而来。张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹，历节之名，巢元方《诸病源候论》又称之为“历节风”；严用和《济生方》则称“白虎历节”，对于该病的治疗虽然有一定疗效，但是尚未出现效专力宏的特效根治方剂[5]。所以目前探讨该病的确切病机以及诊断治疗方药有较大意义。笔者从事临床多年，对于本病亦有涉猎，治疗过程中略有体会，与同道共享。

阴阳辨证是中医辨证的精髓

阴阳是传统中医学的根本特点之一，阴阳辨证是中医学辨证的基础和精髓，是临床八纲辨证的大纲，传统中医的阴阳理论体现了朴素的辨证唯物主义内涵，可以高度概括人体的生理、病理、诊断、治疗以及各个分支病名乃至学科内涵。阴阳辨证的科学应用决定了中医临床诊断治疗的高度。《内经》有云“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，神明之府也”，同时也提到“察色按脉，先别阴阳”，阴阳贯穿于中医诊断，治疗，治未病的始终。

取类比象，是古人认识事物的一种朴素方法，在中医学中运用非常广泛。“取类”可以抓住矛盾的共性，“比象”则是在正确理论指导下来研究矛盾的特殊性。由于阴阳的理论不可描述性，所以我们临床多以具象阴阳来讲述和呈现[6]，凡是向上的，兴奋的，温暖的，明亮的，活动的，流利的皆属于阳，凡是向下的，静止的，寒冷的，晦暗的，滞涩的皆属于阴。而且阴阳也是可以无限被放大，无限被推广，正如《素问·阴阳离合论》说：阴阳者，数之可十，推之可百，……万之大不可胜数”万事万物皆可以“阴阳”来演变化裁，痛风病也不例外。

阴阳类证辨痛风病病因病机

痛风病常见于青中年人[7]，多有进食肥甘厚味，饮酒过度，生活方式以及起居习惯多不规律，运动量减少的基础情况。青中年人多处于少火生气阶段，过量肥甘厚味如不能有效宣泄，郁积体内，日久容易化热，内热熏蒸，助推少火加速形成壮火，就会出现“食气”的发生，日久就会耗损津液，上有肺水肃降无源，下有肾水日渐亏耗。阴不足，阳偏胜的病机基础逐渐形成，若遇风湿寒热外邪引触就会出现许多变证，最终形成阴液亏虚，阳气不振的终极本虚证。正如《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”

风热为阳邪，易袭上位，多侵犯心肺，风行善行而数变，病状游走不定，一是病位不固定，二是发作时间不固定，侵犯人体就会与壮火二阳并犯，加速耗损阴液，阴液血气虚损，四肢关节就不能得到濡润而出现不荣则痛的痛风表现。寒湿邪为阴邪，易袭下位，多侵犯脾肾[8]，且湿性粘滞，气机受阻，不能驱动关节，则有气滞疼痛，而且缠绵难愈，若遇人体壮火就会出现寒湿与热和，热向上行，寒湿下行，全身气机运行不畅，不通则痛，关节就会出现肿胀疼痛，而且持续时间较长，不好控制，且多固定不易，疼痛难忍。正如《素问·痹论篇》提出“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。《素问·四时刺逆从论》又提出“厥阴有余，病阴痹；不足病生热痹” 《证治准绳·痹》：“热痹者，脏府移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，……，肌肉热极，体上如鼠走之状，唇口反裂，皮肤色变。”多是对这一疾病的描述。如果以阴阳类证来概括的话，风热属阳，寒湿属阴，基本囊括了痛风的病因[9]。

对于痛风的延伸病机辨证特点

从病程上来看，痛风病早期虽然有阳偏盛，阴不足的病机基础，但是还是偏重于风湿热的标实之阳证为主，阴液亏虚的本虚之阴证尚轻，痛风病中期则多有标实之风湿热证与脾肾阳虚并存状态，到晚期则主要是，阳气不振，阴液亏虚的虚证为主，而且不仅存在现代医学所讲的肾功能衰减，甚至尿毒症的阴证表现，从中医理论上来讲可能还会损伤心肝肺脾肾等多个脏器[10]，进而出现全身阴证表现。正如《素问·痹论》亦云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”

从临床发病症状来看，痛风症后期虽然影响五脏，但主要表现还是在心肾的改变，一方面痛风病人尿酸增高直接破坏肾脏[11]，连带还会损伤肾所主的骨与关节，尿酸上升的程度越高，破坏就越重，另一方面，还会波及到全身血管内皮，激发内膜炎症，进而出现血管内膜损伤，久而久之，就会逐渐形成动脉粥样硬化，进而导致心脑血管疾病的发生[12]。正如经典所言：“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”等等均可以佐证。

从经典来看，痛风可为“中风”，《金匮要略》：“夫风之为病……或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”“正气不足则有脉微，中于外风邪气，则有数脉。” 痛风还可为历节，《圣济总录》卷十：“历节风者，由血气衰弱，为风寒所侵，血气凝涩，不得流通关节，诸筋无以滋养，真邪相搏，所历之节，悉皆疼痛。”综合分析，该病的根本病机仍然提示先有正气不足，不能温化浊气，然后中于外邪（风寒湿热）而致病。

阴阳类证辨痛风症状

痛风患者发病时间多在夜晚，经常会被疼醒，发病特点多有急性发作的关节疼痛、水肿、红肿，疼痛多有烧灼感以及搏动感，持续几天或几周又会逐渐消失，发病部位最常见于大脚趾，还见于手、膝盖、肘部等四肢阳面关节，终末期会在心肾等停留，发病的关节最终会红肿、发炎，水肿后组织变软，活动受限，影响日常生活，引起的痛风石还会导致关节畸形、功能障碍、神经压迫、皮肤破溃等严重后果。

根据阴阳类证的属性和理念，急性发病、易发易散、红肿灼热、全身游走痛，四肢阳面关节多属于阳类证，夜间发病、疼痛固定不移、隐痛不消、痛风石以及心肾受损多属于阴类证。

临床中常见到的痛风多是风热，风湿合病，甚至风湿热合并症状，很少见到寒症痛风。只有极少数病情迁延日久，伤气伤阴而出现阳虚寒证和阴津亏虚证。

延伸症状：痛风的症状可以互相转换，急性发病会在形成关节畸形甚至痛风石乃至心肾损伤后出现持续状态，经过合理中西医结合干预后重症症状还会重新回转减轻，甚至消散无形，既能从阳入阴，又能从阴走阳。

阴阳类证辨治痛风

痛风的现代治疗药物主要有非甾类抗炎药、糖皮质激素等等，该病还会因为尿酸在不同器官尤其是心肾血脉的沉积，导致各种循环障碍，进一步会影响到心、脑血管以及肾脏的相关并发症的发生。而且现代研究提示无论是否合并慢性肾功能衰竭，痛风患者均需要终身服药治疗。所以患者的依从性以及持续性治疗差。现代医学预防痛风主要是是预防尿酸过量产生，促进肾脏排泄尿酸。对于肥胖合并有痛风的病人[13]，除了检测尿酸变化，还要对病人进行健康教育，注意科学规律的运动，动态血压、血糖、血脂的监测、同时注意转氨酶等指标的变化，以综合治疗和调理为主，始终关注血尿酸的达标，尽可能避免关节受累。目前现代医学主要就是治疗痛风发作时的疼痛和炎性反应，缓解期则以预防为主[14]。

“其入脏者死，其留连筋骨者痛久，其留连皮肤者易已。”对于痛风痹症的证治，传统医学多有描述，张仲景创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，辨治历节病全身关节疼痛可以参考。李中梓《医宗必读·痹》提到的“治风先治血，血行风自灭”的治则对我们也有启发；叶天士对痹久不愈，邪入于络的病人，则大多采用活血化瘀法加减虫类药辨证搜风剔络止痛等治疗药物的应用提出了新的理念。

但是现代中医认为与尿酸相关的痛风，从症状不难看出风热，风湿乃至风湿热证等阳类证病机较为多见，寒湿乃至阳虚寒证、阴液亏虚证较为少见，所以对于痛风的临证，我们认为可以依据阴阳类证进行统一辨证施治。

结合现代中医的经验，风热阳证偏胜加强祛风散热，凉血除风，风湿偏重加强祛风散邪，化湿止痛阴阳平调，风湿热偏重，则三证合治，寒湿阴证偏重则温经散寒，祛湿除风，虚寒证则温阳散寒，引火归元为主[15]。这些思路以及方药虽然有效，但是辨证繁琐。我们通过临证筛选，发现《医学启源》的当归拈痛汤加减可以阴阳同治，上下分消，既可以补气固本，又可以疏风散热除湿，加减后则可以祛寒止痛合治，以作参考。

当归拈痛汤方[16]常规药物为羌活、茵陈，防风、苍术、猪苓、泽泻，白术、黄芩，知母、升麻、葛根、甘草、人参、当归、苦参。其原始思想主要是针对湿热相搏，外受风邪引起的遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数的病人进行辨治。但是我们在临床中常常是风热偏重者重用茵陈，辅助升麻，葛根，黄芩，苦参用量次之，羌活，白术，苍术，猪苓，泽泻用量再次之。湿偏重者，重用羌活，白术，苍术，猪苓，泽泻用量次之，茵陈，升麻，葛根，黄芩，苦参用量再次之。盖因《本草拾遗》称茵陈能“通关节，去滞热”。所以去热重用茵陈[17，18]，《本经逢原》提到：“羌活乃却乱反正之主帅，风能胜湿，故羌活能治水湿。”羌活透关节祛风化湿，所以湿偏重则重用羌活[19，20]，猪苓和泽泻可以利水渗湿；黄芩跟苦参能够清热燥湿；防风、升麻、葛根则具有解表疏风的作用，在方子中多灵活掌握，随主证加量或者减量，白术、苍术[21]燥湿健脾，主要茵陈或者羌活辅助运化水湿邪气；除湿祛风药物容易伤气伤血伤津，所以不管哪药为主，都要辅助给予人参、当归[22]来益气养血，辅助知母以清热养阴，炙甘草调和诸药。全方散中有收，祛邪而不伤正，化湿而不伤阴，清热而不伤胃。对于寒湿证的治疗，则可以在原方中去掉茵陈，知母，升麻，黄芩，苦参，加用防己，黄芪，木瓜等对症加减，对于脾肾阳虚证则可以给予附子，制川乌，制草乌，姜黄，独活等也能收到奇效，对于阴液亏虚证可以给予生地，熟地，麦冬，黄精，石斛等加减，也获益良多。整体辨证治疗多有主有次，上下分消，不管何证，如果患者合并痛风石可以给与芒硝，牡蛎，夏枯草，猫爪草，穿山龙，醋三棱，醋莪术等加减，疼痛较重，均随机加入全蝎，醋乳香，醋没药，威灵仙，细辛，透骨草等辅助辨证，临床均能获效。