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陈士铎《辨证录》辨治呕吐妙法撷菁

2021-04-17张丰煦刘维明

中医药导报 2021年2期
关键词:肾水水谷命门

张丰煦,刘维明

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.济南市中医医院,山东 济南 250001)

《辨证录》是清代名医陈士铎的重要著作,全书总计15卷,共分为126个疾病门类,涉及内外妇儿各科。陈士铎在这部论著中重视辨症状,抓主症,叙述每一例病证的主要表现时,言简意赅描述主要症状,而略论舌象、脉象。其叙述每一例病证的病机演变时,分析透彻,见解独到。陈士铎认为诸类外感邪气与脏腑内伤均可成为呕吐的病因,呕吐可以是多种疾病的症状表现,所以《辨证录》中未设呕吐的专论,而散在于外感病、关格、反胃、妊娠恶阻等不同的疾病门类中,对各类呕吐病机演变的阐释各具特色。责之外感者,可伤于风温、暑热、寒邪,外邪直中,胃气冲逆;责之内伤者,可伤于饮食与情志致实邪阻于膈上,可伤于阴阳格拒而致关格,亦可因素体肾虚而致肾不能为胃司开阖。虽呕吐的基本病机为胃气上逆,但陈士铎在呕吐的治疗中少用降逆,主以审因论治的同时注重顾护胃气,而对于素体肾虚或邪陷于肾者,又注意补益命门水火。通读《辨证录》中的相关论述,可以体会陈士铎辨治呕吐的妙思与妙法。

1 外感致呕吐,明辨病性病位,散邪健脾并施

1.1 太阴风温《辨证录·春温门》:“春月伤风,身热呕吐不止,人以为太阴之伤寒也,谁知是太阴之春温乎。”[1]陈士铎妙在抓住“春月”“伤风”“身热”3条主要线索,明辨此为外感风温之邪而非伤寒。度过寒冷的冬季后,春月之时伤风而发的外感病,需对伤寒和春温进行鉴别,陈士铎注意到“身热”这一症状,判断此为春温,因其初起即可见以身热为主症的里热证候,为春季感受风邪引动体内伏留热邪而发。其辨证思路正源于《黄帝内经·素问》中的“冬伤于寒,春必温病”[2]及“藏于精者,春不病温”[2]。然与风寒相比,伤于风温者为何呕吐不止?陈士铎提出风温之邪犯于脾土导致土失克制的病理变化,风邪为阳邪,温热邪气亦为阳邪,两阳相合,其邪较风寒邪气更为剽悍,陈士铎对此进行取类比象的解读:“风伤太阴,则土中有风,风在地中,则土必震动而水溢,故令人呕吐不止,非阴寒之气入于脾土之内而动人呕吐者可比”[1]。春月风温属厥阴风木之气,治疗太阴春温,不仅要驱散太阴风温,还应扶土抑木,故陈士铎拟方奠土汤。方中选用柴胡、葛根凉解太阴风温邪气;人参、白术、茯苓、甘草、神曲共奏健脾之功,脾土牢固,纵使遇风来袭也能岿然不动,呕吐亦不发作。

1.2 太阴寒疟《辨证录·疟疾门》:“人有发疟之时,先寒后热,寒从腹起,善呕,呕已乃衰,热过汗出乃已,人以为感邪作疟,谁知邪盛于太阴之脾经乎。”[1]疟疾的典型症状为寒热往来,并不难辨,难辨之处在于病位,病位不辨则治疗失去方向,故应进一步问诊寻找易被忽略的重要兼症。陈士铎妙在敏锐地抓住“寒从腹起,善呕,呕已乃衰”的兼症,定病位于“太阴之脾经”。此例之疟,为寒湿之邪在外风的引动之下,自脾而发,故先有“寒从腹起”,于是相对活跃的胃气奋起抗邪,胃气上逆发为呕吐,正邪交争,热势起,而后邪气暂退则诸症暂缓,呕吐渐止,热退汗出。素体脾虚之人,寒湿可伏留于脾,一旦感受风邪,易发为太阴寒疟,陈士铎强调“脾乃湿土,原易生痰,食即难化,又得风邪合之,自易成疟”[1],故治法宜针对素体脾虚与太阴寒湿邪气而设。据此陈士铎自拟温脾祛疟汤。方中人参、白术、山药、芡实补脾气,又合用肉桂以助命门之火,以橘皮、半夏、白豆蔻之温燥以祛散伏留于脾的寒湿。补脾与散邪治法相合,正本清源,太阴寒疟自消,呕吐自止。

2 阳厥关格吐逆,重视清中养阴,兼以疏调各脏

《辨证录·关格门》:“人有吐逆不得饮食,又不得大小便,此五志厥阳之火太盛,不能营于阴,遏抑于心胞之内,头上有汗,乃心之液外亡,自焚于中也。”[1]患者五志过极化火,火邪盛极,胃气冲逆,发为呕吐;煎灼阴津,头上汗出而无小便,大肠失濡无大便;火热过盛,阻绝营阴,阴阳之气难以顺接,发为阳厥,故陈士铎云:“存亡之机,间不容发,此关格最危之症”[1]。证尚不难辨,而在治疗当中,能否见厥开窍?陈士铎予以否定,“人以为气之不通也,欲用麝香、片脑之类,以劫开其门,必至耗散真气”[1]。阳厥者,营阴本濒于消亡,若强施开窍法,则愈加耗散真阴,孤阳不生,终致阴阳离决。此例治疗当中,陈士铎妙在重视和解中焦。中焦脾胃为一身之气升降的枢纽,为后天之本,中焦阴阳调和,不仅能使关格吐逆自止,更有利于恢复一身阴阳之气的运行,相互顺接,厥证亦可愈。为此陈士铎拟和中启关散。方中的和解中焦之品为麦冬、天花粉、滑石、柏子仁、白芍。麦冬、天花粉以其甘寒之性清中养阴生津;滑石甘寒入膀胱经、胃经,使中焦之火得以自下清泄而少有耗气伤阴之弊,《神农本草经》亦言滑石“荡胃中积聚寒热”[3]。柏子仁辛润入肝,白芍酸苦寒入肝,两者相伍清肝、养肝、疏肝而和解中焦。又以黄连、桂枝伍用,既能平中焦之冲气,又取交泰丸之意,交通心肾降心火。陈士铎治阳厥关格吐逆,清脾胃心肝之火的同时养阴生津,调和阴阳,“阴阳既和,而上下二焦安能坚闭乎,此和解之善于开关也”[1]。

3 寒邪入少阴而吐逆,通阳散寒解阴阳格拒

《辨证录·关格门》:“人有一时关格,大小便闭结不通,渴饮凉水,少顷即吐,又饮之又吐,面赤唇焦,粒米不能下胃,饮一杯吐出杯半,脉亦沉伏,人以为脉绝也,谁知是格阳不宣,肾经寒邪太盛之故乎。”[1]此例中陈士铎妙在慧眼独识阴盛格阳之关格呕吐,而笔者认为,原文未道明患者的阴盛格阳经过怎样的病理变化而来,若不抓住“渴饮凉水,少顷即吐”这一兼症,则易与热厥相混淆。热厥者,里热盛极,煎灼阴津,阴津本亏,渴欲饮冷,不拒凉水;阴盛格阳者,阳气衰微,无以蒸化水液,水液失去布散于上的动力,故见口渴,阴盛者本不喜冷,拒凉水则吐。“寒邪入肾则阳无所附,阳欲杜阴而不能,阴且格阳而愈胜,于是阳不敢居于下焦,而尽逆冲于上焦咽喉之间。”[1]按照陈士铎的思路,患者大小便闭结不通乃少阴寒邪阻滞致肾之窍不启,患者呕吐因阴盛格阳致虚阳上越冲逆,治以破阴回阳则呕吐自止。对于此病证,陈士铎先选用《伤寒论》白通加猪胆汁汤治疗,正与《伤寒论》原方条文“厥逆无脉,干呕烦者”[4]相合,方中附子、干姜破阴寒之邪而回阳,葱白以其辛窜之性宣通阳气破阴阳格拒之势,阴盛格阳者遇大辛大热之附子、干姜不易接受,故用猪胆汁、人尿咸苦寒反佐防患者拒不受药。而后陈士铎投以大剂量的八味汤,阴中求阳温补命门之火以固本,“永不至关再闭而吐再发也”[1]。

4 实邪阻于膈上,以吐法治呕吐

《辨证录·翻胃门》:“人有食后必吐出数口,却不尽出,膈上时作声,面色如平人,人以为脾胃中之气塞也,谁知是膈上有痰血相结而不散乎。”[1]此例陈士铎亦妙在明辨病位在膈上。通过后文“夫膈在胃之上,与肝相连,凡遇怒气,则此处必痛”[1],可推断该患者可有长期情志不畅、肝气不舒的病史,导致膈上气滞血瘀痰结,进食后水谷经膈上入于胃中,则膈上气机受阻程度加重,此时胃气上逆动膈激发膈上气运以自救,发为呕吐。病位不在脾胃,气血化生无明显异常,可正常上荣于面,故“面色如平人”;脾胃本身的受纳、运化功能亦无明显异常,故“吐出数口,却不尽出”。吐法适用于膈上实邪的治疗,因势利导,符合《黄帝内经·素问》“其高者,因而越之”[2]的治则,故陈士铎拟加味瓜蒂散。方中除用瓜蒂作涌吐药之外,针对膈上的痰、食、瘀血,陈士铎选用萝卜子、枳壳、半夏、天花粉、韭菜汁配合瓜蒂予以祛除。病本不在脾胃,过用吐法恐伤胃气,故稍用人参、甘草予以顾护。

5 妊娠恶阻,循其本源,补气血养肝脾

《辨证录·妊娠恶阻门》:“妇人怀妊之后,恶心呕吐,思酸解渴,见食则憎,困倦欲卧,人以为妊娠之恶阻也,谁知肝血之太燥乎。”[1]此例中陈士铎妙在耐心推演妊娠的生理变化,判断其中容易发生的病理变化,而不满足于“妊娠恶阻”这一表面现象。任脉为阴脉之海,冲脉为血海,二者同源于胞宫,妊娠期阴血聚于冲任以养胞宫,则导致肝之阴血的相对不足,失去对肝阳的制约,肝阳亢动则肝之虚火易生,犯于胃则使胃气上逆,发为呕吐。另一方面,妊娠恶阻频发,耗伤水谷精微及脾胃之气,脾胃为后天之本,后天之本伤则气血生化乏源,血亏则肝之虚火易生,形成恶性循环。为此陈士铎拟顺肝益气汤。方中以人参、茯苓、白术、陈皮、神曲、砂仁固后天之本,理中焦之气。此方养肝之法亦甚妙,药用当归、白芍、熟地黄、麦冬,集滋养肝血、滋水涵木、佐金平木法于一体。肝、肾、脾、胃、肺五经同调,补气养血,肝之虚火得制,恶阻自止,故陈士铎方后注:“凡胎不动而少带恶阻者,俱以此方投之,无不安静如故,有益于孕妇不浅,实胜于四物之汤也”[1]。

6 以“胃为肾之关”为理论基础,妙治呕吐

6.1 观点涵盖《黄帝内经》本意“胃为肾之关”在《辨证录》中共有12次出现,分散在不同的篇章中,是为陈士铎所重视的观点。陈士铎在“种嗣门”中言:“胃为肾之关,非肾为胃之关,《内经》年久讹写误传,世人错认肾为胃之关门。”[1]从他的其他论述与临证应用来看,此论既涵盖《内经》肾司胃之开阖的本意,也包括了后天水谷精微滋养下元的功能属性,丰富了“胃肾相关”理论。所以他在“痿证门”中提到“胃之开阖肾司之也”[1],在“血证门”又提到“肾衰则胃不为肾以司开阖”[1]。结合“中满门”中提到的“肾火既虚,而土失其刚坚之气”[1]以及“痨瘵门”中提到的“胃为肾之关,胃土能消,而肾水始足”[1],可以看出,陈士铎虽素来重视命门学说,但他同样明白胃与肾之间存在先后天相互资生的关系,在二者之间并不偏于一隅。陈士铎提出的“胃为肾之关”看似与《内经》相悖,实则二者殊途同归,均来源于临床,反过来又指导临床,形成了现在的“胃肾相关”理论[5]。病理状态下,肾若无以为胃司开阖,下可发为泄泻、便秘,上可发为呕吐、痞满。

6.2 肾水不足之噎膈呕吐,治以蓄水行舟《辨证录·翻胃门》:“而无如人以为胃病也,杂用香砂消导之剂,反伤胃气,愈增其吐;又改用下药不应,复改用寒凉之味,以降其火,不独胃伤而脾亦伤矣;又改用辛热之药,以救其寒,又不应,始悟用和解之法,解郁散邪,然已成噎膈之症矣。”[1]此例患者因反复误治而大耗胃气,胃受纳腐熟失职,水谷精微无以化生,下不能涵养肾水,致肾水不足。“胃为肾之关门,肾中有水,足以给胃中之用”[1],而咽、大肠又可视为肾系、胃系的组成部分,肾足少阴之脉循咽喉,魄门为肾之窍,“肾水不足,力不能润灌于胃中,又何能分济于咽喉乎”[1],“肾水不足,不能下注于大肠,则大肠无津以相养,久必瘦小而至艰涩”[1]。肾水不足,则咽喉、大肠亦失津液的濡润,如水枯舟停之理,则水谷不行,胃气不通,水谷积而上泛,发为噎膈呕吐。为此陈士铎拟济艰催挽汤。方中以熟地黄、玄参、当归分别滋养精、阴、血,则肾水得生;伍用山茱萸使肾水得固;牛膝、车前子性下行,寓补于泻,肾之浊阴得降则肾之清阳得升,鼓动肾水散布濡润。此方大补肾水,肾水蓄溢则终使水谷得通,噎膈呕吐自愈,正如陈士铎所喻:“大舸巨舶,得以装载糗粮,自然人情踊跃,关门大开,听其转运,而无所留难也”[1]。

6.3 肾中之火不足而反胃,阴中求阳《辨证录·翻胃门》:“人有朝食暮吐,或暮食朝吐,或食之一日至三日而尽情吐出者,虽同是肾虚之病,然而有不同者:一食入而即吐,一食久而始吐也。食入而即吐者,是肾中之无水;食久而始吐者,乃肾中之无火也。”[1]陈士铎首先将本例与食入即吐之噎膈进行了鉴别,从症状表现来看,本例属中医“反胃”范畴。一般认为,反胃多为脾胃虚寒所致,而陈士铎素来重视命门学说,进一步指出命门之火在脾胃受纳腐熟和运化作用中的关键之处:“脾胃之土,必得命门之火以相生,而后土中有温热之气,始能发生以消化饮食”[1]。命门之火不足,无以温助脾土,水谷不化,积而上泛,发为反胃呕吐。关于补命门之火以生土在反胃治疗中的重要性,明代医家张介宾在《景岳全书·杂证谟·反胃》就已指出:“非补命门以扶脾土之母,则火无以化,土无以生,亦犹釜底抽薪,不能腐熟水谷,终无济也”[6]。但需要注意的是,反胃日久致水谷大量流失,则水谷精微无以涵养肾水,肾水亦不足,纯用温补肾阳,反致肾水愈燥,火不独生,故陈士铎强调:“补火而不兼补其水,焚烧竭泽,必成焦枯之患,济之以水,毋论火得水而益生,而水亦得火而更生”[1]。方拟两生汤,此方既有附子、肉桂温肾火,又有熟地黄、山茱萸滋肾水,水火既济,阴中求阳,温补命门之火以生土。

6.4 暑热引动肾火而呕血,治以大补肾水《辨证录·暑症门》:“中暑热,吐血倾盆,纯是紫黑之色,气喘作胀,不能卧倒,口渴饮水,又复不快,人以为暑热之极而动血也,谁知是肾热之极而呕血乎。”[1]此例中陈士铎妙在将暑热引动肾火的过程以“龙雷之火”阐释,充分体现了中医思维的天人相应观。“人身亦有龙雷之火,下伏于肾,其气每与天之龙雷相应。暑气者,亦天之龙雷火也。”[1]中医关于龙雷之火的论述源远流长,众说纷纭,明代赵献可综合各家之见,在其著作《医贯》中专设“相火龙雷论”,并指出:“龙雷何以五、六月而启发,九、十月而归藏?盖冬时阳气在水土之下,龙雷就其火气而居于下;夏时阴气在下,龙雷不能安其身而出于上”[7]。肾为水火之脏,肾中之火为相火,得肾水的蛰守而安其位,犹如伏龙潜藏于水中,可谓之“龙火”;夏季主气为少阳相火之气,且雷电频作,暑热之势如同霹雳之火,可谓之“雷火”。若患者素体肾水不足,又适逢暑热盛行之时,“龙火”本缺少肾水的制约,又遇“雷火”引动,同气相求,则“龙火”僭越于上,形成了病理状态下的“龙雷之火”,肾无以为胃司开阖,火势汹汹,上犯于胃,攻窜胃气,灼伤胃络,则发为呕血。那么如何与胃热灼伤者相鉴别?陈士铎亦妙用取象比类思维加以阐释:“胃血宜红,而色变紫黑者,正显其龙雷之气也。凡龙雷所劈之处,树木必变紫黑之色,所过脏腑何独不然。”[1]此呕血虽是感受暑热而发,但终非因胃火炽盛,且呕血大作耗伤胃气胃阴,故不宜用诸如大黄黄连泻心汤等大寒败胃之剂,宜大补肾水制龙雷之火,主治其本。陈士铎为此证自拟沛霖膏。方中重用咸寒之玄参、甘寒之生地黄,既能大补肾水,又能清热凉血;呕血大作,耗伤胃气胃阴,故以麦冬甘寒入胃经、肺经,既能濡养胃阴,又能滋肺金以生肾水,以人参顾护胃气;以炒黑的荆芥止血,急则治标;用牛膝祛瘀使止血不留瘀,引血下行,又能引僭越于上的龙雷之火下行。虽以补法为重,但切中病机,起效亦速,“一剂血止,二剂喘胀消,三剂口亦不渴,四剂全愈”[1]。愈后续服六味地黄丸,补素体肾水之不足以善后。

7 小 结

通读陈士铎《辨证录》关于辨治呕吐妙法的论述,笔者发现陈士铎尤长于辨证,抓住疾病的主要矛盾,并仔细推演其中的病理变化过程,一一得出病变的脏腑经络定位、寒热虚实病性、气血津液因素,配合应用天人相应、取象比类思想,重视外界气候变化与素体体质的相关性,另外从每例均带有的“人以为……谁知……乎”句式又可看出陈士铎非常注意进行病证鉴别。辨证明确,治疗方能有的放矢。治疗少见降逆之法,主以审因论治,用药不拘一格,配合多种佐治法使治疗过程事半功倍。总之,陈士铎《辨证录》辨治呕吐的妙法,可以帮助我们拓宽中医思维,为我们辨治呕吐提供更多的新思路、新方法。

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