《备急千金要方》对《金匮要略》辨治历节病之继承与发挥

田杨杨，郝 征，马晓峰

（天津中医药大学，天津 301617）

历节是指以遍历关节疼痛为主证，甚则肿大变形，不可屈伸，身体羸瘦为特征的一类疾病。相当于现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎等，因其致病危害广，严重时可丧失劳动能力，故为历代医家探讨之难题。《金匮要略》在继承《黄帝内经》的基础上阐释了历节病的因机证治，为临床奠定了坚实基础。孙思邈于其所著《备急千金要方》（以下简称《千金方》）中对《金匮要略》之历节病多有发挥，补充了《金匮要略》所未备，进一步丰富了理论探讨和临床实践。今择其要，浅述如下。

1 历节病探源

历节最早出现于《神农本草经》，并载有具体治疗药物。如：薇衔主风湿痹，历节痛；天雄主大风寒湿痹，历节痛，拘挛缓急等[1]。《黄帝内经》虽无历节之名，但据其病机、症状可归属为“痹证”范畴。《素问·痹论篇》谓：“风寒湿三气杂至合而为痹也”[2]；“荣者水谷之精气也……卫者水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”[2]。归纳《黄帝内经》总结痹证的基本病机为：营卫虚于内，邪气客于外，两相杂糅，阻滞经脉而为痹，所谓历节应是痹证迁延不愈而成身体魁羸之重症。至于治疗，《黄帝内经》多施以针刺，如《素问·缪刺论篇》曰：“凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之”[2]。至《金匮要略》始把历节作为专有病名，并详细论述了历节病的病因病机及具体治疗方药。后贤亦有因症状相似而冠以他名者，如白虎病、白虎历节风[3]、尪痹[4]等。

2 《千金方》对《金匮要略》辨治历节病之继承与发挥

孙思邈于《千金方》卷八诸风篇对历节病进行了专篇论治，梳理相关内容不难发现，其不仅继承了《金匮要略》理法方药等内容，同时结合临床实践提出了很多独到见解。深化了对历节病病因、病机的认识，拓展了思路，创制了诸多有效方剂，疗效显著，为后世医家所尊崇。

2.1 病因病机《金匮要略》对于历节病的病因可概括为外感、内伤两个层面，外感着重风寒湿邪，内伤着重气血不足、肝肾虚损。现据其要，归纳如下。（1）阴血不足，复感外邪。血本精微，奉养生身，莫贵于此。阴血不足，内不能养脏腑，外不能濡筋脉。故程门雪先生谓：“读者能于‘血’字注意，则历节之治，思过半矣。”[5]（2）气虚湿盛，复感外邪。气虚不足，内不能运谷化湿，外不能实腠御邪，终致毛腠无所养。腠理不密，风湿内外相搏，流于肌腠关节，痹而不通。（3）肝肾亏损，复感外邪。肝肾亏损，筋缓骨痿，不任六淫克伐，六淫搏于外，筋骨枯于内，贼邪着而不去，久而成痹。潘峰等[6]通过总结国医大师朱良春益肾壮督、蠲痹通络法，并结合奇经学说，认为肝肾虚损是历节病变之根本。（4）里热内盛，复感外邪。里热内盛，汗出入水，不知摄生，寒水之气趁腠理开泄而痹阻关节。

孙思邈归纳病因时亦强调外感风寒湿邪，如“治风拘挛不可屈伸”“卧冷湿地当风所得”“夫历节风著人久不治者……此是风之毒害者也”[7]。书中不仅继承了《黄帝内经》《金匮要略》“风寒湿致痹说”，同时阐明了疾病的发展、转归、愈后。又提出如热毒说、脾虚说等内容。

2.1.1 热毒致历节《千金方》谓：“夫痹……其阳气多而阴气少者，则痹且热也。”[7]其或直接感受热邪，或由风寒湿郁而化热所致。火热之毒，流窜关节，最易阻遏气血、耗伤阴津、焦骨伤筋，致皮凑枯而失养，气血遏而不周。热阻气机，滞而不通；热伤血脉，涩而不流。气血郁遏，不通则痛。火热内耗，津血不足，不荣亦痛。其或不通或不荣，皆使气血失和，而现关节局部红肿热痛、手不可触，甚则屈伸不利。热毒致痹说，发前人所未备，为临床治疗拓展了思路，孙思邈所论可谓独树一帜。

2.1.2 脾虚致历节《千金方》谓：“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体痒淫淫，如鼠走其人身上，津液脱，腠理开，汗大泄。”[7]脾胃纳运有序则四肢得其濡养而柔劲灵活，脾胃者，土也，土旺则气血生化有源，营卫周流不休，意流水不腐，户枢不蠹之意。若脾失健运则气血竭而腠理开，复感于邪，经络痹阻，不通则痛，临证多见关节酸软疲乏之症。若脾为湿滞，流注关节，气血滞而不畅，易致关节肿大，伴重坠之感。

2.1.3 肝肾虚损致历节《千金方》谓：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也……为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹。”[7]久病精血亏耗，筋骨失养，皮腠失煦，复为外邪所痹，故而肢节疼痛缠绵。

2.2 治法发挥 法随证立，治法的确立、调整应以病机为依据。病机是疾病发生、发展、变化的机理，包括病性、病位、病势、病传及预后等[8]。《金匮要略》针对病因病机特点，如：风湿渐次化热伤阴者，治以祛风除湿、温经散寒、滋阴清热；寒湿留于关节，治以温经祛寒、除湿解痛。

《千金方》结合历节病病症特点，适时调整，分外治法、内治法，使治疗更趋完善。如针对风寒湿所致历节，多承习仲景温经散寒，活血止痛法；针对热毒所致历节，创制清热解毒，通络止痛法；针对正虚所致历节，治法着重甘温补益。针对病程迁延者，侧重艾灸、酒剂、散剂等，使治疗方式更加多样。

2.3 方药对比《金匮要略》针对风寒湿所致历节，创乌头汤和桂枝芍药知母汤，选药时着重辛温、苦温，适时辅以甘温。辛以行散，温以祛寒，苦以燥湿，甘以补益缓急。辛温辅以苦温，外散风寒，内化湿浊，表里同治；辛温辅以甘温，外散风寒，内运中焦，祛邪不伤正。针对寒湿历节，以麻黄开腠理之痹，乌头散经络之寒，芍药通血脉之滞，黄芪、甘草补中焦而实腠理，且防麻黄、乌头宣散耗气之弊。针对风湿历节，以麻黄、桂枝透达营卫，白术、防风、生姜祛表里之湿，芍药除血痹，附子温振阳气；若风湿日久渐次化热，又以甘草、知母清热育阴。

方虽精简，理法完备，乌头与黄芪相伍，虽发汗而不至太过；麻黄与芍药相和，可气血两兼；白术与防风相须，并行表里，分消湿邪；附子与知母相佐，则寒热兼顾。

孙思邈在继承仲景方药的基础上，结合历节病急则治标，缓则治本的原则，针对风寒湿之致病特点，仍沿用桂枝芍药知母汤和乌头汤等方剂，并创制防风汤、羌活汤、防己汤等方；针对热毒致病特点，创制犀角散；针对脾肾不足之证，分别施以大枣汤和独活寄生汤等，并辅助艾灸、酒剂、散剂，以上诸多辨治方药展现了孙氏师古而不泥古。

2.3.1 历节急性期

2.3.1.1 寒湿致历节《金匮要略》制乌头汤：病历节不可屈伸，疼痛[9]。药用麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、川乌。《千金方》创防己汤：治历节风，四肢疼痛，如槌锻不可忍者[7]。药用防己、茯苓、白术、桂心、生姜、乌头、人参、甘草。两方相较，颇有灵活化裁之意。本证因寒而痛、因湿而肿，防己汤将乌头加至7枚，增其散寒止痛之力；以生姜易麻黄缓其宣透之性；以桂枝易芍药去其阴柔之性，增其温通之能，以人参易黄芪增其补气健运之功；以防己、茯苓、白术分消经络脏腑之湿。本证寒、湿、虚均较乌头汤为重，要在仿仲景之法，而灵活调制其方，可用于关节沉重疼痛、肿大变形之急性发作阶段。

2.3.1.2 热毒致历节《千金方》创犀角散，药用犀角、羚羊角、前胡、栀子、黄芩、射干、大黄、升麻、淡豆豉等。《药性赋》谓：“犀角解乎心热，羚羊清乎肺肝”[10]。此二味可长驱直入凉血散热，以清内热之源；大黄、栀子既入气分，又走血分，气血两清；火热之邪易炼液成痰，而现关节肿痛，治以射干、黄芩清热祛痰；升麻、淡豆豉、前胡清热宣透，意为“火郁发之”。诸药合用，共奏清热蠲痹之效。现代临床治疗热痹多据此方加减化裁，如：赵梁[11]运用犀角散加减化裁并联合三棱针穴位点刺放血治疗湿热瘀阻痛风，效果满意。

2.3.2 历节缓解期

2.3.2.1 脾虚致历节《千金方》创大枣汤：治两节疼痛[7]。药用大枣、黄芪、附子、生姜、麻黄、甘草等。《神农本草经》谓：“大枣：主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足等。”[1]以大枣安中，培土治本；辅以黄芪、甘草益气，升清阳而实四肢；佐以附子、麻黄、生姜宣痹通阳。本方意在缓补，先复中焦之健运，后议御邪于边陲。故适用于历节病缓解期，以中焦虚馁为主。汪悦呈习此法以参苓白术散为基本方，通过健脾实营卫、后天养先天、健脾助运化等思路论治历节，着重提高机体抗邪能力，俾血气充，腠理实，则正气存内，邪不可干[12]。

2.3.2.2 肝肾虚损致历节《千金方》创独活寄生汤：腰背痛者，皆由肾气虚弱……或腰痛挛，脚重痹，宜急服此方[7]。药用独活、桑寄生、杜仲、牛膝……干地黄等。本方以独活、秦艽祛风通络止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、细辛等温肾散寒。久病肾损，要在填精，肾精足方可化气调阴阳。地黄一味，质重而降，味厚而补，暖肾益精，即“精不足者,补之以味”[2]。佐以人参、当归等味薄之品，益气养血，阴阳并调。本方药性平和，肝肾兼顾，填精益髓，可以作为历节病缓解期下焦虚损常用方。后贤多效法其用，已故名医焦树德提出补肾祛寒法治疗尪痹、大偻等历节重症，并创制补肾祛寒治尪汤等方剂，可显著缓解病情[13]。肖强等[14]证实运用加味独活寄生汤联合塞来昔布治疗膝骨性关节炎效果确切。

2.4 辅助疗法

2.4.1 艾灸《千金方》谓：“夫历节风著人久不治者……但于痛处灸三七壮佳。”[7]艾灸不仅可以温经散寒、活血通脉，更在于直达病所，借艾灸之温通药性，蠲痹散邪。即《灵枢·刺节真邪》所谓：“火气已通，血脉乃行。”[2]谭炎金等[15]通过灸药并用的方式，艾灸双侧足三里温振中焦、艾灸肾俞补肾固本，同时联合通痹汤治疗类风湿性关节炎，对于缓解症状及改善血清炎性因子、类风湿因子、C反应蛋白、血沉等效果明显。曹芊等[16]通过将艾灸与中药熏蒸相结合，以阿是穴为艾灸重点，治疗活动期类风湿性关节炎，可以有效缓解疼痛症状、减轻炎性反应、抑制疾病活动程度，疗效优于单纯西医治疗。

2.4.2 酒剂 《千金方》杜仲酒：主腰脚疼痛不遂，风虚方[7]。因酒为粮食所酿制，其发酵过程与胃主腐熟相似，经发酵后性味醇厚，适量加入方药之中，有活血通络、易于发散和助长药效的特性，且具有祛邪不伤正的特点。若与祛风散寒之药相伍则助其温散之性；若与苦寒清热之品相和则缓其凉遏之弊，功兼佐使。临证采用酒剂，即温通血脉、协助药力，又针对历节病不易速除的特点，缓缓微饮，以期愈病于饮馔之间。郭林峰等[17]通过对胶原诱导性关节炎大鼠进行对照试验，使用利节通痹酒剂与雷公藤多苷对照，连续给药3周，结果显示利节通痹酒能显著降低胶原诱导性关节炎大鼠的AI评分，并改善足肿胀度。

2.4.3 散剂《千金方》创内补石斛秦艽散：主风虚脚弱，手足拘挛，疼痹不能行……皆由五劳七伤，肾气不足，受风湿故也[7]。药如：石斛、秦艽、附子、杜仲、乌头等。散者散也，取其走窜透达之性，可直抵病所，透散邪气。孙思邈谓：“余毒未除，不可便止，宜服此散，推陈致新，极为良妙。”[7]同时因散剂携带方便，故患者依从性高。刘芳等[18]通过对散剂最佳粉碎粒度优选，通过对照试验证实，使用蕲蛇煮散剂，可提高4种主要氨基酸煎出量，具有诱导人类风湿性关节炎成纤维样滑膜细胞凋亡的作用。

3 结 语

《千金方》谓：“在皮间亦易愈，在筋骨则难痊也，久痹入深，令荣卫涩，经络时疏，则不知痛。”[7]历节病病程长且病情重，究其根本为病及血分。其病久邪入血脉，常见顽痰败血阻于肌肉经脉之间，虽血肉有情之品、破血逐瘀之药亦难攻伐，故病程长而难瘳；再者病之即久，肝肾精血亏损者十之八九，一则无力奋起抗邪，二则无法濡养筋脉，其经络之虚，恰为容邪之所。孙思邈注重调理脾肾两脏切合病机，所创之方疗效显著。同时结合病症特点，灵活调整剂型，如散剂久服、适时辅以灸法、充分运用酒剂等治疗方式，不仅符合病情需要，又简便易施，患者依从性高。通过梳理、总结孙思邈诊疗经验，有助于更好的继承先贤智慧，提升临证辨治水平，以期更好的运用于临床。