初探“固本培元以祛湿为要”在痹证中的应用*

李丹凤，左坚，许萍，王畅，罗佳佳，胡英豪，李艳

1 皖南医学院研究生学院 安徽芜湖 241002 2 皖医学院弋矶山医院中医科（国医大师李济仁工作室） 安徽芜湖 241002

固本培元论，为新安医学经久不衰的一大分支，在当下其诠释多是培补先后天脾肾之本元，但其治疗却尚无具体的定论。笔者研读新安医籍，仔细揣度其固本培元理论在痹病中的具体内涵，发现该理论多从“祛湿”角度出发。故笔者将从固本培元论的溯源、防痹研究，并举其具体治法，以及该法在新安“张一贴”学术思想下的进一步传承出发，初次探索其具体内核，以兹同道共同学习。

新安“固本培元”概述

1 “固本培元”溯源

新安医学发源于新安江流域的徽州地区，经历晋唐、宋元、明清至今，依旧具有深远的影响，且地域性比较凸出。具有博古通今、家族相授、糅合儒道佛等特色，学术流派体系庞大，百花争鸣，其中固本培元派独具特色。其具体理论可以追溯到丹溪的滋阴派和东垣的补土学说，其下后起之秀则以孙一奎、徐春甫、罗周彦等人为代表。

元末及明初，江南吴浙医界丹溪滋阴降火学说盛行，部分医家对丹溪滋阴理论的理解过于片面，甚则出现一遇虚热，动辄滋阴降火、过用苦寒方药，造成诸多流弊[1]。在这种时代背景下，崇尚道学盛行，医而通儒，加之徽州地带崇山峻岭，地势崎岖，多降雨水，而致湿邪偏盛，以及临证多遇脾胃亏虚的患者，汪机融李东垣“补土派”与朱丹溪“滋阴派”之学术思想于一炉，进一步发展并创新，提出“固本培元”的学术思想[2]。以“固本培元、扶正防邪”为理论核心，善用“参芪”，既益脾胃之气又补营卫之气，用药多缓而柔和，不峻猛刚烈。其后辈亦青出于蓝而胜于蓝，佼佼者当属徐春甫和孙一奎。徐氏重脾胃，认为“百病皆因脾胃衰而生”重视后天脾胃的培护，孙一奎创“命门动气说”认为命门动气即元气，对认为疾病的发生多与命门元气亏损有关，临证用药多以甘温之参芪和辛热之附子、肉桂、干姜等并用，脾肾同治。扩大了固本培元的学术思想，使其从脾胃元气论到命门元气论，实现了“固本培元”固先后天之本、培补脾肾元气的递嬗之变，开创了新的固本培元领域[3]。而后黄古潭、汪天相、陈廷樨及远房辈汪宦等，歙县的吴澄、程杏轩，休宁的汪付护、汪文绮等医家都在一定程度上传承其学术思想[4]。当代新安中医大家，承袭温补培元学术理论亦络绎不绝，如李济仁、王乐匋、丁锷、徐经世等[5]历代新安医家经临床反复实践、学习、继承并总结，将固本培元理论运用的出神入化，日臻醇熟，同时相继著书立说，延续其学术思想传承。

2 固本培元的理论内核初探

固本培元，究竟如何解释。何为本？何为元？

本即一身根本，如草木之根，位居核心。肾为先天之本，《脉要精微论》载言:“肾为水脏，受五脏之精而藏之。”若肾不受藏，则中盛脏满。脾胃为后天之本，《阴阳应象大论》曰:“中央生湿。”说明中央为脾土，乃制水之脏，主运化水液，对水液吸收、转输和布散尤重。可见脾肾二脏与水湿密切相关。汪机善用性温之“参芪”为核心药，温煦脾肾阳气，因性温能化湿燥湿，故以导湿邪而培元扶正。余国珮[6]在《婺源余先生医案》载言:“万病之源，皆以燥湿为本”，提出“燥湿为纲”；叶天士曾言“吾吴湿邪害人最广。”由此揣度善于“固本培元”的先贤们，其理论的具体运用，多从祛湿着手，以攻邪扶正。

元为元气、真气、真元。《难经》[7]云:“气者，人之根本也。”朱丹溪亦曾论述“天地以一元之气化生万物。”由此可见气居核心。《素问·六节脏象论》载言:“气和而生，津液相成，神乃自生”，道出气于人，和则为正气，不和则为邪气。《素问·举痛论》曰:“百病生于气”，可见一切疾病的发生都与气的生成和运行相关，故培元需扶正气，扶先后天脾肾之正气。笔者从新安医家、医案古籍中挖掘，初步探索“固本培元”理论的核心要旨:固本培元理论多从湿邪角度出发，以祛湿为要，培补一身正气，扶脾肾之气，使气机通畅。

固本培元法防治痹证研究

1 固本培元理论对“湿邪致痹”思想下痹症治疗的指导意义

痹，闭塞不通，湿流关节，多致气血不通。自古流传“无湿不成痹”，诚如《说文解字》言:“痹，湿病也”。《证治要诀》[8]曰:“风寒暑湿皆能中人，惟湿气久积留滞关节”，可见痹病诸因，湿居其首。除正气亏虚，外湿（风寒暑湿热之邪，或久居潮所，或暴雨浇淋，或贪凉露宿等）入侵外，脾虚湿盛是痹证另一主要诱因，如《三因极一病证方论》所述:“故湿喜归脾，脾虚喜中湿。故曰，湿流关节；中之多使人胀；四肢关节，疼痛而烦”。究其原因，盖因“诸湿肿满，皆属于脾”，且“痰与湿均为津液之所化”。即脾失健运，水湿不利，乃内湿致痹的直接病因。新安汪文绮[9]在《杂症会心录·卷下·痹证》亦论述内湿之邪致痹，纠偏“医者认作风寒湿三气杂至之说，概以外邪为治”的法则。《素问·痹论》载言:“湿气胜者为着痹也。”仅一“胜”字进一步凸显湿邪致痹。《入门》曰:“痹之初，骤用参芪归地，则气郁滞而邪不散，只以行湿流气药主之。”由此可推测历代医家多认为湿邪致痹。

固本乃固肾脾先后天之本，二脏又多与津液水湿相关，而津液与水湿又异名同义。脾运化水湿健旺，一则助水液畅行无阻，二则防水湿潴留。反言之，脾运化水湿异常，水液必然滞留机体，相继产生水湿、痰饮等病理产物，留注于皮肉、筋骨、关节，诱导痹病发生。故临证痹病尤重视脾胃调摄，健脾祛湿邪。《素问·逆调论》论述:“肾者水脏，主津液”。唯肾气足，“肾主水”功能运行顺畅。反之，肾气不足，气化不利，水湿之邪由内而生[10]。《赤水玄珠·第十二卷·痹门》[11]载薏苡仁散“治湿伤肾......遂成风湿。”重用薏仁为君，取其祛风湿止痹痛之功。可见痹证多由湿邪攻伐，与脾肾密不可分。痹症之因，除外感湿邪、正气亏虚外，内湿尤应重视。而内湿之邪多由脾肾而来，故笔者初次探索固本培元理论的运用——具体从祛脾肾之湿邪入手，祛脾肾之湿邪意即固本培元。

2 基于固本培元理论的新安流派代表性痹证治法

研读新安固本培元派医家、医著，知晓历代先贤治痹一向主张调和气血、固本培元，其根本大法不离固先天之肾，培后天之脾胃，揣度医家们扶正攻邪，具体以祛湿为要。

2.1 调脾胃，和气血，培元以化湿邪痰淤 自古于今，脾胃乃“气血生化之源”被历代医家奉为圭臬，主运化。新安医家认为若脾胃虚弱，气血亏，则健运失常；脾失健运，湿浊内生；湿浊内生，致血滞为淤，湿聚成痰，痰淤胶着，故成痹病。因此后天脾胃之盈亏，对痹证的治疗及病情转归至关重要。罗周彦曾言:“脾胃”一旦衰弱，则易化生他病，故临证尤为重视脾胃的调摄，取健脾化湿法为主。孙一奎[12]倡“脾虚生痹”致病观。诚如《赤水玄珠·第十二卷·痹门》言:“去湿通行经脉，调其阴阳，则非五脏六腑之本有邪也。补气升阳和中汤主之”方中多取健脾益气的芪、参、术、茯苓等为主。孙氏治痰淤痹病，力主二陈[13]，取其燥湿之功。可见新安医家治痹，格外聚焦运化脾湿、温暖脾阳、健脾益气，同时佐以化瘀祛痰，而痰淤多为津液水湿所化，反佐证其健脾祛湿之法。

2.2 补肝肾，强筋骨，扶正以伐湿邪 中医认为久病必及肝肾，痹病愈久则肝肾愈伤。现代西医治疗痹病，多长期使用非甾体抗炎药、免疫抑制剂、抗风湿药等，多致机体代谢功能紊乱，肾水匮乏，打破阴阳平衡。固本培元的医家们治痹病，多加强补肝肾，使肾水归其道，达阴阳平衡。孙一奎[14]倡“动气命门说”，重温补肾阳，着力纠正当时丹溪学说盛行，偏执滋阴之法，致过用寒凉损及肾阳之时弊，恢复肾气温煦气化蒸腾之作用，使水液代谢归其正道。临证诊疗痹病多重培补肝肾，兼以祛湿通络。程杏轩[15]治久痹亦重扶正气，在《杏轩医案》中治有月余不适“王妇周体痹痛”医案中，用十全大补汤化裁培补肝肾，仍不忘加化湿之茯苓，即印证了扶正气祛湿邪。程敬通[16]治痹亦尤重肝、脾、肾之调养，以畅气血、伐湿邪贼气。可浅窥新安医家们治痹，重补肝肾，且不忘攻伐水湿邪气。

临床应用

《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”新安医家遵经典，并对其传承、创新，其辨治核心多从湿邪着手。如新安王任之[17]在治痹有效方药中，对祛湿药使用频次最高，高达35.06%。现笔者从以下四个方面进行总结:

1 行痹

风邪偏盛，游走不定，多兼寒湿邪气。治以祛风除湿、通络散寒[18]。孙一奎[19]在《孙文垣医案·卷一》治行痹，用健脾化湿邪之白术、薏仁，补气之人参等温肾健脾化湿，顾护脾胃之气，慎用寒凉之品，防邪内生。程国彭《医学心悟·卷三·痹（鹤膝风）》[20]中用蠲痹汤治痹。取力宏而专，行周身的羌活、独活，风胜更加秦艽、防风。又用普救万全膏，治一切风气，走注疼痛，以及白虎历节风、鹤膝风等，方中78余味药便有近30余味苦辛、性温之品，如藿香、白芷、苍术、苦参、白鲜皮、半夏、独活、松香等，因苦能燥湿，温能化湿，故行痹多取温化寒湿法。新安叶熙钧在《东山别墅医案》[21]治风湿行痹中，亦从祛风湿止痹痛出发，临证善用宣木瓜、海风藤、秦艽等祛风湿药，以及辛温之桑枝、桂枝加强祛湿邪。以上论述可见行痹诊疗，除散风为主，利湿仍不可废。

2 痛痹

寒湿偏盛，遇寒尤痛，且痛有定处。治以除湿散寒，温经止痛[18]。《古今医案》记载丹溪在治疗“一贫人，秋深浑身发热，手足皆疼如煅，昼轻夜重。服风药愈痛……用苍术、酒黄柏各一钱五分，生附子一片，生甘草三分，麻黄五分……八剂后痛略减”该患者贫劳交加，气阴亏耗，瘀血阻络，多致身热疼痛，昼轻夜重。本应滋阴、祛瘀，然却用二妙散加味。可见其诊疗思路，别出一格，巧从祛湿通络入手。新安医籍丛刊—《迈种苍生司命》治痛痹，茯苓汤主之，取茯苓行水利湿热为君，佐以胜湿止痛的防风、利水消肿的桑白皮，更加散寒发汗的麻黄，助以利水祛湿。从以上新安医案管窥一二，治痛痹大体从祛湿燥湿、止痹痛着手。

3 着痹

湿邪偏盛，重着黏滞。治以除湿通络，祛风散 寒[18]。程钟龄在《医学心悟·卷·痹（鹤膝风）》[22]中用蠲痹汤加防已、萆薢、苡仁等祛湿药，治疗湿痹胜者。孙一奎在《孙文垣医案》中治吴江孙行人痛风案中，以二妙丸燥湿健脾，同时佐薏苡仁、秦艽等助祛风除湿止痹痛。新安县人孙文胤在《丹台玉案》中治着痹兼热，取“茵陈、羌活各六分，黄柏、玄参、人参、茯苓、白术、苍术各八分......”方中羌活、茵陈性味皆苦温，与《内经》:“湿淫于内，治以苦温”二者相应，苦以燥湿，辛以透关利节而止痛。佐以参、术等益气健脾扶正气而固本。汪昂亦在《医方集解》中治着痹予以“羌活八分，防风、升麻、柴胡、藁本各五分，半夏、薏仁、苍术各一钱”综合全方，以辛散温苦为主，共奏祛风胜湿之功。可见历代新安医家治着痹步步紧扣祛湿大法。

本流派传承应用探讨

1 学术理论的传承及创新

新安“张一贴”第14代传人李济仁教授，为当代新安医学研究的奠基者、倡导者和先驱者，我国首届30位国医大师之一。将毕生精力倾注于新安医学的传承及创新上，专注新安医著的校注整理，潜心专研新安医学诊疗的特色规律，成功挖掘到668位新安医家，400余部新安古医籍，亲自主编《新安医籍丛刊》、《新安名医考》、《杏轩医案并案》等。李济仁教授承新安医学治验，融《内经》理论，创新说、立新法，专攻痹病，素有“风湿五老”之称。其治痹学术思想继承汪机“固本培元”理论，多从健脾化湿、补肾利湿等角度出发，临证尤重脾肾二脏，提出寒热辨治[23]，治痹倡“寒热三期”疗法，多从祛寒湿、化湿热等入手，熔经方与时方于一炉。自拟验方“清络饮” ，以大苦大寒的苦参为君，意即“其苦愈甚，其燥尤烈”，取其清热燥湿，导湿邪而出，以黄柏、萆薢为臣加强祛湿，佐青风藤舒筋通络，助湿邪速去。仅四味，方简效佳。将湿邪以攻积、通络、祛瘀等途径，从肌肉关节捣出，使邪去正安。同时该方对临床热痹患者，疗效显著[24]。

吾师李艳教授，为新安“张一贴”第15代传人，担任弋矶山医院国医大师工作室主任，风湿痹病学科带头人，临床跟诊，兢兢业业，精于《内经》《伤寒》，承袭其父（李济仁教授）治痹学术思想。提出痹症治疗应守法守方[25]，临证以扶正攻邪为要旨，除善用“参芪”健脾益气化湿邪，亦喜用如蝉翼藤、青风藤、鸡血藤等通络助湿邪出的藤类药物[26]。在吾师指导下，对清络饮进行优化加味，治疗痹症疗效较前者更显著[27]，现加味清络饮已经申请到中国专利[28]。可见新安医学学术思想延绵不绝，当下对痹症的传承与创新，任重道远，依旧在不断地进行突破。

2 本实验室研究的最新进展

新安医学不仅在临床研究上逐渐突破，在基础实验研究方面亦如火如荼，为新安医学的传承与发扬，乃至走向国外奠定基础。本实验室以固本培元派学术思想理论为根基，在李济仁先生、李艳教授以及左坚博士带领下，对风湿痹病的相关机制，开展了大量的基础实验研究。本实验室发现李济仁自拟热痹代表方—清络饮（QLY）集中体现了其“寒热辨证，从湿论治”的学术思想。结合网络药理学和代谢组学，发现[29]:QLY可有效干预脂质代谢，调控局部NAMPT/SIRT1表达，对RA及胶原性关节炎（CIA）产生良好的治疗效果。

基于当代新安大师李济仁教授善用藤类药物治痹病，遂选取“热痹”代表性民族药——蝉翼藤，进行了相关机制研究。蝉翼藤，辛苦，微寒。苦可燥湿，辛能散水湿邪气，具有清热解毒、消肿止痛、通络除湿功效。目前蝉翼藤治疗RA的疗效和作用机理尚不清楚。于是本实验室开展了相关研究，前期研究发现蝉翼藤茎中二氯甲烷和乙酸乙酯部分在体内具有抗关节炎活性[30]，苍耳酮抗肿瘤作用[31-32]，蝉翼藤中含有丰富的二氯甲烷黄酮，可能是抗风湿的物质基础，具有抗炎、镇痛和免疫抑制作用[33]。蝉翼藤中以7-二羟基-3，4-二甲氧基黄原酮（XAN）为代表的若干以α，β-不饱和羰基为共性结构特征的，芳香族衍生物通过迈克尔加成，结合 RA-FLS上的TLR4/MD-2，协同阻断内源性配体的信号激活，进而下调NF-κB 和JNK等下游通路，对RA-FLS产生增殖和分泌抑制，进而治疗RA，XAN选择性调控MAPKs信号，并对MH7A细胞产生随后的抗增殖和抗炎作用[34]。

可见本实验室在固本培元派理论指导下，立足于临床对于新型RA治疗药物需求迫切的现状，不断地筛选出蝉翼藤中有效的抗RA活性成分。这一研究有助于蝉翼藤的深入开发，为未来 RA 治疗提供更多的药物选择，同时，本实验室对蝉翼藤中具有TLR4抑制活性特定物质:XAN进行了研究[35]，发现Xan可能是一种选择性的TLR4抑制剂，具有较强的抗炎作用。进一步阐释了清热化湿、通络治痹，丰富了治疗RA的科学性及清热解毒药的药性内涵，推动了传统医学固本培元派的理论创新。