从肾虚血瘀辨治前列腺增生症合并勃起功能障碍*

敖永衡，温瞿华，杨荣超，姜瑞麟，董海渊，甘朝刚，张春和

云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院 云南昆明 650021

勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）是男性常见的性功能障碍之一，是一种严重影响男性身心健康的慢性疾病，并且对患者及其性伴侣的感情和生活质量造成了一定影响，也可能是心血管疾病的早期症状和危险信号。前列腺增生症（Benign prostate hyperplasia，BPH）也称良性前列腺增生，是导致中老年男性排尿障碍常见的一种良性疾病，进行性增大的腺体可以使周围的尿道狭窄，引起膀胱出口梗阻，从而导致一系列的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），严重影响中老男性的生活质量。

前列腺增生症和勃起功能障碍均是男性专科门诊的常见疾病。随着我国社会中老年男性人口数量的不断增多，前列腺增生证以及勃起功能障碍的发病率呈逐年上升的趋势。相关研究发现，BPH和ED在发病机制上存在着一定相关性，两者在发病年龄以及生理、病理等各方面均有着紧密的联系，甚至可互为危险因素的关系，其中ED是BPH常见的继发疾病之一[1]。笔者通过临床观察发现，大部分的前列腺增生患者同时还伴有不同程度的勃起功能障碍。目前，临床上治疗BPH合并ED的方法较为单一，主要以口服药物治疗为主，其中常用药物为磷酸二酯酶抑制剂以及α-受体阻滞剂，但是中老年患者还合并有其他基础疾病，尤其是患有心血管疾病，需要长期服用硝酸酯类药物，导致部分患者得不到有效的治疗。相比之下，中医药的治疗具有其独特的优势。笔者在总结前人的经验的基础上，结合临床跟师学习实践总结出，肾虚血瘀是BPH合并ED的常见证型，也是主要病机之一，现论述如下。

中医对前列腺增生症和勃起功能障碍 病因病机的认识

1 中医学对前列腺增生症病因病机的认识

近年来，现代中医学对于前列腺增生症的理论认识是在前贤肾主水与命门之火，司三焦及膀胧水府之气化，以及《素问·上古天真论》中记载：“ 五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去”等理论在临床上运用和拓展的基础上进一步丰富和完善。中医学认为，前列腺应指古人所称的“精室”，其分泌前列腺液，有如五脏的藏精功能，同时前列腺又有排泄作用，类似于六腑，故前列腺当归于奇恒之腑，奇恒之腑易虚易瘀，以通为顺，极易瘀阻，可见瘀血内阻是本病发生的主要病因。此外，肾与膀胱亦是本病发生的主要病变脏腑。肾与膀胱相表里，膀胱的气化对于尿液的正常排出起着十分重要的作用（膀胱在排尿中起到气化的作用），津液的代谢主要是通过肾气的推动以助膀胱开阖来实现的。《景岳全书·杂证谟·肿胀》对膀胱的气化认为：“肾中之气也。”肾气充足，气化正常，固摄有权，则膀胱才能开阖有度。中医学认为气对血的作用主要包括气能生血、行血、摄血三个方面，其中只有气的充盛，气机通调，血液的正常运行才能得以保证。反之，气的亏少则无力推动血行，发生血瘀的病变。而肾气为五脏六腑气之根，只有肾气充足，血行才能正常。精室归属于肾，与气血的运行有着密切的联系，故肾气充足与血运通畅是相互作用的，共同维持前列腺的正常功能。

前列腺增生症多发于中老年人，肾气虚衰是该年龄段患者主要的生理特点，而肾气的衰退必然会导致气化失司，气虚无力推动血液的运行，导致瘀滞的发生，形成癥积，故我们在临床进行前列腺触诊时可发现增生的结节，这正是中医学所认为的瘀血内结之象。由此可见，肾虚血瘀中老年男性前列腺增生基本病理机制。王琦教授[2]认为瘀血、痰浊、湿热是基本的病理因素，其中瘀血是本病发生的关键环节，故治疗上应以活血化瘀为主旨。李海松教授[3]则基于“血瘀致水道不利”的理论，指出肾虚气化不利，瘀血内阻，水道不通是本病的主要病机。李曰庆教授[4]提出年老肾虚，膀胱气化失司是本病的发病之本，而瘀血内阻是发病之标。秦国政教授[5]重视痰瘀这一致病因素，提出“七八”之年，肾气亏虚，气血运行不利，日久痰瘀阻于膀胱，水道不利所致。张春和教授[6]通过对152例良性前列腺增生患者中医辨证分型与尿动力学之间关系的分析，结果发现以肾阳虚弱和瘀阻水道为主的患者占绝大多数。总结各家的经验发现，“肾虚”为其基本病机，“血瘀”是其基本病理因素，膀胱气化不利是其主要发病特点。

2 中医学对勃起功能障碍病因病机的认识

古代医家论治阳痿一病多责之于肾，认为肾虚在阳痿的发病中起重要的作用，辨证多为肾阳虚衰，与劳欲过度有关，治疗上也以温燥的补肾壮阳药为主。如隋代著名医家巢元方在《诸病源候·论虚劳阳痿候》中记载：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也”。认为阳痿属于虚劳之候，肾虚不荣为发病主因。除此之外，明代张景岳在《景岳全书·杂证谟·阳痿》中提到：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷 ”认为肾之阳气的不足是阳痿发病的主要病因。但是随着社会的快速发展，饮食结构和生活方式改变，现代人的体质类型已经发生变化，准确地说是人体的内伤基础发生了明显的变化，古代中医学对于阳痿的发病理论已经不完全适用于现代男性的实际情况，也就是说在当今的社会环境条件下，阳痿的发病机制已经发生了巨大的变化。现代中医学对阳痿的发病学的认识逐渐深化并多样化，突破了传统以阳痿病位在肾以及病性多虚、多寒为主流的范畴，认为房劳伤造成的肾虚已不再是阳痿发病的主要原因。当今许多男性由于工作生活压力的加大，日久肝失调达；或是饮食不节，嗜食肥甘厚味，长期如此容易损伤脾胃，内生痰浊、湿热、瘀血等病理产物。由此阳痿的病因也由虚证因素为主转化为虚实夹杂因素，而病机中纯虚寒证候逐渐减少，实证日渐增多。

中医学认为，男性从“五八之年”就开始出现生理性的肾虚，而本病亦多见于中老年男性，这同时也说明了肾气对男性勃起的重要性，而肾气的亏虚又可导致阴茎气血运行不畅，甚或瘀血阻滞于阴茎脉络，阴茎失去气血的濡养则难以奋起。例如，李兰群等[7]认为肾虚血瘀是男科疾病的主要病机，认为肾虚、血瘀并存为患，血液的运行必须依靠肾气的推动、肾阳的温煦及肾阴的濡润。倘若肾气亏虚，则无力推动血液运行，导致阴茎脉道涩滞而成血瘀；李海松等[8]则指出中青年时期以瘀热肝郁为主，肾虚次之；而老年时期则以肾虚血瘀为主，综上所述，我们可以发现中医对于阳痿病因病机的认识已由过去的虚多实少转变为现在的虚实夹杂，且以实为主的规律，其中肝郁是主要的病机特点，肾虚血瘀是最终的病机 趋势。

综上所述，虽然两种疾病的临床症状不尽相同，但是在发病机制上却有着相通之处。众所周知，BPH和ED的发生与年龄的关系十分密切。肾为人的先天之本，肾气与天癸决定了人体整个的生命过程。随着年龄的增长，肾中精气逐渐衰弱，天癸渐竭，人体的机能也逐渐减退，许多老年性疾病也因此而发。有学者曾经对肾虚与男性的前列腺、性功能的关系进行了深入的研究，结果发现肾虚与前列腺增生和阳痿的许多病理直接相关。除此之外，还有部分学者提出不能仅仅局限于肾虚论，而倡“肾虚血瘀衰老观”，认为肾虚日久，气化无力，气血运行不畅，导致血瘀证的发生[9]。由此可见，BPH并发ED可分为虚实两端，实证多由肝气郁结，湿热内阻所引起，而虚证多由肾气虚衰所导致。其中肾虚是两种疾病共同的发病基础，而血瘀是两种疾病的关键病因。随着祖国传统医学及现代医学的发展，进一步研究2种疾病的内在联系已经成为大势所趋。

从“肾虚血瘀”论治前列腺增生合并勃起功能障碍的理论依据

1 异病同治理论是治疗前列腺增生症合并勃起功能障碍的理论基础

中医的异病同治理论是指不同的疾病，若存在着相同的病因病机，可运用同样的方法治疗。中医学认为疾病的发生发展是一个完整的病理过程，但是由于个人体质、社会环境的因素的影响，则可以形成不同的“证”，而“证”恰恰反映了疾病某一阶段正邪斗争的形势，也是辨证论治的关键所在。因此，中医治疗疾病的法则，应重点抓住病机的区别，辨病与辨证相结合，以辩证为主。异病同治的理论思想最早见于《黄帝内经》，内经中虽无明确提出“异病同治”这一概念，但是在同病异治中体现了此种治疗思想。而后世的张仲景在这一思想的基础上结合临床辩证情况，在遣方用药中充分体现了异病同治的精神，例如金匮肾气丸可于治疗男子消渴、女子转胞等5种病症，还有诸如血府逐瘀汤、桂枝汤、栀子豉汤等方药的运用皆体现了这一精神。在临床上，前列腺增生症和勃起功能障碍虽是两种不同的疾病，但根据前列腺增生症与勃起功能障碍发病特点及病程反复的规律，中医认为久病多虚，久病多瘀，故肾虚血瘀是此二病合并存在的常见证型。因此在临床中辨治前列腺增生症合并勃起功能障碍时，我们可以根据“异病同治”理论，针对具有相同病机的前列腺增生症及勃起功能障碍即可用同一方药解决两种疾病的症状，既辨证施治又考虑整体治疗，即所谓的“证同治亦同”。

2 肾虚血瘀是前列腺增生症合并勃起功能障碍的基本病机

2.1 年老肾虚乃为发病之本 有研究发现，年龄的增长是BPH和ED发生的重要条件之一，临床上BPH的发病年龄一般在50岁左右开始，发病率为30%～50%；而60～70岁发病率达到了75%[10]；国外学者Ecan等[11]对2142例年龄≥40岁的男性进行了调查研究，结果发现393例男性患有BPH，其中227例并发ED，约占57.8%；可见高龄是BPH及ED共同的危险因素。《素问·上古天真论》中记载：“ 五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八则齿发去。”《素问·阴阳应象大论》中亦记载：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”确切指出了人体生、长、壮、老、已的自然过程，表明了随着年龄不断增长，天癸逐渐衰竭，机体的衰老，从而耗伤肾气，终致肾中精气的亏虚，这与临床上BPH合并ED患者发病率随年龄增长而上升这一观点是不谋而合的。中医学认为，肾处于下焦，开窍于二阴，藏精主生殖，且与膀胱相为表里，统摄全身之水液，主水司二便，为机体一身阴阳之根本。肾虚气化不及州都，不能蒸化水液，膀胱气化无权，开阖失度，以致小便不通；倘若年老体衰，或久病劳伤，命门火衰，肾阳不足，阳损及阴，阴阳两虚，不能温养宗筋，则又可导致阴茎痿软而不举，正如巢元方在《诸病源候论》中提到：“ 肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”从而也可继发发阳痿。综上所述，年老肾虚不仅是BPH和ED主要的中医病因病机，也是两者合并发生的基本条件，是为发病之根本。

2.2 瘀血内阻乃为发病之标 肾为一身阴阳之根本，内寓元阳元阴，藏精化血，能够推动和激发脏腑的各种机能，进而推动和调控气血的运行，故肾虚能够从各个方面导致血瘀。由于年老体弱，肾气（阳）衰退，元气不足，脏腑之气化失司，必然会导致气虚无力运行血液或阳虚脉道失于温通而滞涩，从而血液在体内某些部位停积而形成瘀血，正如王清任在《医林改错》中所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。除此之外，《医学衷中参西录》中还提到：“若纵欲过度，气血亏损，流通于周身者，必然迟缓，血即因之而瘀”。由此可知，肾精（阴）不足，化血乏源，血脉空虚，血脉不利，亦可致瘀血的生成，而瘀血内阻正好是引起前列腺增生和勃起功能障碍的关键病因。宗筋之振，非血液充足不可为，血液运行正常，则宗筋受血而振奋，阳兴用事；水道通畅，非血脉通利不可为，气血运行正常，则膀胱气化有权。若瘀血阻于宗筋，经气不利，宗筋失于濡养，则受血不足而不振；瘀血阻于尿窍，水道不通，膀胱决渎失司，则气化不及而尿闭。

3 补肾活血法是治疗前列腺增生症合并勃起功能障碍的基本治法

肾虚血瘀是前列腺增生症合并勃起功能障碍的基本病机，肾虚血瘀证也是前列腺增生症合并勃起功能障碍的共同证候。因此补肾活血法是其基本治疗大法。中医选方用药其独特之处在于辨证而治，尽量用较少药解决复杂症状，药味加减上亦根据病情变化以及兼证进行灵活调整，运用补肾活血法治疗前列腺增生症合并勃起功能障碍时，其独特之处在于注重整体，一方面能够补益肾气，以助膀胱气化，从而改善排尿症状，另一方面能够使肾气充盛，阴茎在肾气的推动下受血而振奋，则阴茎勃起而坚。因此我们只要抓住肾虚血瘀这一主要病机，则既能解决前列腺增生所导致的排尿症状又能解决阴茎勃起困难或勃起不坚的情况，同时亦要充分考虑疾病的传变，未病先防，注重保护膀胱功能和肾功能。

4 从“肾虚血瘀”论治与现代医学研究的切合点

现代医学认为，肾虚血瘀与BPH和ED的病理机制有着一定的相关性。根据中医男科学的研究，肾虚血瘀是BPH以及ED的共同病因，随着年龄的不断增长，其肾虚血瘀的病理损害则更加明显，这与现代医学观点有相似之处。亦有相关的实验研究表明，随着年龄的增长，老年人红细胞的变形性和聚集性能力在逐渐下降，使得全血及血浆粘度显著增高，以致血流速度减缓，血液瘀阻，血管壁硬化，从而出现了“血脉不通”的病理变化[12]。由此可见，从血液流变学的角度出发，能够揭示了老年人存在着肾虚血瘀的机制。结合临床表现，BPH合并ED患者的前列腺体积增大，且质地变硬，并且伴有阴茎动脉血流循环障碍，从中医角度来看就是“血瘀”，进一步说明了肾虚血瘀是BPH合并ED的病理基础。徐福松教授[13]认为外肾主精，相当于西医学中下丘脑-垂体-性腺轴系统和神经内分泌系统。肾虚是以神经、内分泌系统功能紊乱为主要表现的本体内环境综合调节机能的障碍，这些障碍既是导致衰老的原因，也是血瘀的根源：肾虚可以促使血瘀的发生，而血瘀又可加重肾虚的病情，二者互相影响，互为因果。

辨治思路

1 补肾益气以治其本

肾开窍于二阴，主气化，司津液。肾中精气充盛，任脉通、冲脉盛，则下焦气血畅通，方能气化正常，开阖有度，促进尿液之排泄；宗筋得养，则阴茎勃起有力。临床上BPH合并ED患者的发病年龄通常都在50岁以上，患者的症状多表现为夜尿频多，排尿无力，时断时续，尿线变细，滴沥不尽，阳事不兴或勃起不坚，性欲淡漠，晨勃减少，头晕耳鸣，腰膝酸软，神疲倦怠，舌质淡，苔薄白，边有瘀斑瘀点，脉沉涩或沉细无力等。因此补肾益气固本，兼以调理气血是治疗BPH合并ED的基本方法。处方中多重用黄芪、菟丝子、益智仁、肉桂、杜仲等以温阳益气，兼以旱莲草、女贞子、黄精、白芍等滋阴补肾，从而达到阴阳双补的效果。肾乃先天之本，为人体生命之本原，肾阴和肾阳能够资助、协调一身脏腑之阴阳，肾中阴阳的不足，必然会导致其他脏腑功能的失调，故在辨证施治过程中，除了调补肾之阴阳以外，还要注重调节肝心脾的功能。肝主疏泻，具有疏通、畅达全身气机，调节情志活动的作用，阳痿以及下尿路症状的长期困扰势必会引起患者情绪的抑郁，日久则肝气郁结，从而进一步加重患者的病情，故临证应善于应用炒麦芽、木香、川芎等疏肝理气药，同时对患者进行心理疏导，使患者坚定信心，才能取得更好的疗效。

2 活血化瘀以治其标

相关研究发现，前列腺的神经支配可能是巨大的神经网络的一部分，通过这些神经通路，支配排尿的和支配性功能的反射通路可以相互联系，提示其解剖学上有一定相关性[14]。由此可见，前列腺腺体对于男性的性功能正常发挥以及排尿功能的正常具有重要的意义。前列腺体积的增大势必会导致阴茎勃起功能和排尿功能异常，而增大的腺体，其形状即为所谓的“积聚癥瘕”，中医认为“积聚的发生”与“瘀血”有着密切的联系，故瘀血阻滞在前列腺增生合并勃起功能障碍的发病中占据着无可替代的地位，加之此病病程较长，久病入络，瘀血败精阻于下焦，导致脉络闭阻，窍道不利。因此祛瘀除邪，通利下焦血脉为治疗本病的关键。临床以活血化瘀为基本治法，多运用虫类活血药物，如地龙、水蛭、穿山甲等，此类药物性味行散，专入心肝经，具有破血逐瘀之功，能够直达病所，正如《临证指南医案》中言：“ 借虫蚁搜剔以攻通 邪结”。桃仁、当归、三棱、莪术等活血化瘀，通利脉道；琥珀、鸡内金、焦山楂等消瘀散结；在此基础上还可常配用夏枯草、蒲公英以清热利湿活血。诸药合用共奏畅通下焦血脉的功能，并配合黄芪、熟地黄、牛膝、五味子等补肾益气填精，攻补兼施，从而达到祛瘀而不伤正的效果。

典型病案

姜某，男，55岁，公务员，2019年12月28号初次就诊，患者主诉夜尿频多伴有勃起困难2年余；现病史：患者于2年前出现夜尿频多，夜尿4～5次/晚，排尿不畅，尿无力，尿线细，同时伴有性欲淡漠，勃起困难，硬度差，无晨勃，腰酸，乏力，气短，大便调，纳眠可，舌质红，苔白，舌边尖有瘀点，脉弦细涩。辅助检查：EPRST：卵磷脂小体：+++，WBC： 0 ～ 5；泌尿系彩超提示前列腺轻度增生；自诉在外院检查性激素6项正常。西医诊断：前列腺增生症合并勃起功能障碍；中医诊断：精癃合并阳痿（肾虚血瘀证），治以“补肾益气，活血化瘀”，予前列通窍汤加减治疗：炙黄芪30g，水蛭配方颗粒1袋（冲服），菟丝子20g，肉桂15g，桃仁15g，红花 15g，川牛膝 15g，川芎 15g，白芍 15g。7 剂，水煎服，2次/d，每2日1剂，每次200mL温服。配合复方玄驹胶囊温肾壮阳益精。

2020年1 月5 号二诊，患者诉排尿较前通畅，夜尿次数减少，尿线仍细，性欲好转，晨勃次数增多，勃起硬度较前改善，期间成功性交1次，腰酸，乏力，气短较前缓解，大便调，纳眠可，舌红苔白，脉弦涩。患者病情较前改善，续以前方7剂，服法同前。

2020年1 月12 号三诊，患者诉已无排尿困难，尿线细，尿无力等症状，夜尿0～1次/晚，性欲正常，晨勃次数明显增多，同房时阴茎勃起正常，硬度佳，腰酸，乏力，气短较前进一步缓解，大便调，纳眠可，舌红苔白，脉弦缓。患者病情基本好转，嘱咐患者继续服药1个月巩固疗效。

按：张春和教授认为，对于BPH合并ED的治疗，应把握住两者共同发病的基本病机，即肾气亏虚，同时注重瘀血内阻的这一病理变化，以补肾益气，活血化瘀，兼以疏畅气机为基本治法，以助膀胱之气化，振阳起痿为最终的治疗导向。前列通窍汤是导师张春和教授治疗此病的经验方，此方具有补益肾气，活血养血，化瘀通络之功效；方中以黄芪、水蛭为君药；中老年患者气虚当以补气，尤以肾气为主，而黄芪是为补气之要药，且《本草逢源》中记载到，黄芪能补“肾中之气的不足”，故选用黄芪为君药颇为切合本病肾气不足的病机。此外黄芪还具有利水的功效，利水而促进血行，血行则水液运行通畅，可谓一举两得；水蛭为破血逐瘀，消癥散结之要药，水蛭一方面能够软化前列腺增生的结节，即消散癥结；另一方面还可以活血化瘀，通利阴茎之血脉，使真阳之气达于阴茎，则阴茎勃起有力。黄芪与水蛭配伍，既能补益肾气又能活血化瘀，振阳起痿，开通下窍二者相得益彰。菟丝子、肉桂、桃仁、红花共为臣药，其中菟丝子不仅能补肾中之精气，而且还能助膀胱之气化；肉桂温补肾阳，助阳化气，引火归原，振奋下焦之阳气；桃仁、红花活血祛瘀，散结通络，两药合用共助水蛭；当归、川芎、白芍为佐药，当归养血活血，补肾中之阴血，阳得阴助，则化生无穷；川穹为血中之气药，行气活血，白芍养血敛阴，川芎和芍药能缓解血管痉挛，白芍能缓解膀胱颈和前列腺部平滑肌痉挛，从改善排尿症状，增加阴茎动脉供血；川牛膝为使药，川牛膝既具有祛瘀活血，又具有补益肝肾之作用，还引诸药下行，直达病所。纵观全方君臣佐使配伍得当，9味药精而力专，标本兼治，共奏益肾补气，疏通血脉，祛瘀通窍之功。

小 结

综上所述，肾虚是前列腺增生合并勃起功能障碍基础病机，是导致瘀血形成的前提条件，而下焦气血阻滞不通则是引起前列腺增生合并勃起功能障碍发生的主要原因。笔者认为“肾虚血瘀”是造成本病发生的病因病机，贯穿于疾病发生发展的始终，故在临证遣方用药时应以补肾为本，同时着重活血化瘀，运用补肾填精，行气活血，养血益气，散寒除湿，温经活血等中医治疗法则，根据患者的体质进行辨证论治，往往能取得不错的疗效。