基于“络病”学说刍议前列腺癌发病及益肾通癃方治疗思路*

刘德果，李姿蓉，陈其华，张家齐，赵姣，苏艺峰

1 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410000

2 湖南中医药大学 湖南长沙 410008

中医古籍并无前列腺癌的记载，但根据其临床表现及病机应归于“癥瘕”“积聚”“癃闭”等疾病范畴[1]。总结历代医家对本病的认识，前列腺癌为本虚标实之证，正虚以脾肾虚衰，阴阳失调为主，邪实以瘀毒久积、邪郁下焦精室多见，脏腑气化失常，无力鼓邪外出，迁延发生积聚，往往由虚致病，又由病致虚，反复循环，虚实夹杂。

“络病”学说与恶性肿瘤

“络病”，即发生于经络之病[2]。《黄帝内经·百病始生篇》有云：“是故虚邪之中人也 留而不去，则传舍于络脉”，“津液涩渗，著而不去”，邪气客于络脉，涩于脉中，渗于脉外，著而不去终成积聚。《黄帝内经》对“络病”有初步的认识，并对络脉的生理病理进行了详细的论述；及至汉代张仲景著述《伤寒杂病论》，进一步明确了“络病”的概念极治疗方法，开创了“络病”治疗先河；清代温病大家叶桂在其著述《临证指南医案》中阐述“久病入络”“久痛入络”，并提出辛药通络等法，认为“络病”其病位在脉络末段，并可随经络传舍至脏腑及四肢百骸。现阶段，“络病”学说是中医学的研究重点与热点之一，吴以岭等[3]在历代中医先贤的理论基础上，古今互参，构建了“络病”学说整体架构与逻辑，系统性地论述了“络病”的发病、病因、病机以及理法方药，创造性地提出“络病”学说体系，给“络病”学的深入研究及相关学科的建立奠定了坚实的基础。“络病”学说论述恶性肿瘤的防治，首见于《黄帝内经》中的缪刺论篇：“令邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也”。其中的“奇病”换言之为“奇特、不同于常的疾病”。恶性肿瘤亦为“奇病”之一种。现阶段，较多研究者将“络病”学说应用于恶性肿瘤的防治当中，如李建丽等[4]运用“络病”指导肝癌的治疗。诸多国医大师及名老中医亦结合“络病”学说辨疗某些恶性肿瘤，如国医大师周仲瑛教授[5]运用“络病”学说辨治胃癌等。目前多认为以络脉为基本结构的微环境的改变是恶性肿瘤发病的基础，和现代医学肿瘤微小血管及微循环生成的微环境与恶性肿瘤发病存在紧密关联较为相似。

“络病”的病机特征

笔者通过温习“络病”学说相关文献[6-8]，总结“络病”的病机存在下列特征：①“络病发生”多为正气虚衰之人，气虚无力推动血行，络脉运载灌注气血机能虚衰，“络脉不通”发为“络病”，为其病机共性；②“络病”辨证上多数属于阴证，“阳化气”不及导致的阳虚、血瘀、痰浊等病理状态难以及时改善，终致“阴成形”太过，“阳虚阴结”，表现为各种有形之邪毒积聚，如水聚为湿，湿聚为痰；或气滞血瘀，终致痰瘀互结，邪郁下焦，终致“络病”发生。因此“络病”之发生往往表现为易滞易瘀、易出难入、易积成形。正如《灵枢·百病始生》所云：“积之始生，得寒乃生”；“积聚者，由寒气在内所生也，血气虚弱，风邪搏于腑脏，寒多则气涩，气涩则生积聚也”以及《医宗必读·积聚》记载：“积之成者，正气不足，而后邪气居之”。“络病”学说指出脏腑气机不利，气血瘀滞，加之脏腑内伤，虚而更加气血不通，气滞血瘀寒凝痰浊胶结，迁延化毒，传舍恋于络脉之终成“络病”。

“男胞络”与前列腺癌特殊的生理病理

近代张耀圣等[9]提出“男子精室（男子胞）亦应为奇恒之腑”的观点，认为男子胞是涵盖睾丸、附睾、精室、前列腺等有形器官，其又包括了无形的与男性生殖相关的器官功能，其实质为将男子胞视为一个独立的系统。明代著名医家张介宾在其著述《景岳全书》论述：“胞者，子宫是也，此男女藏精之所，皆得称为子宫，惟女子以此受孕，因名曰胞”。在《医经精义》中明确男子胞的概念：“男子之胞、名丹田、名气海、名精室 藏精之所也”。认为“胞”为藏精、血之处。男胞络即为男子胞之络脉，是男子生殖之精布输男子胞的途径，其名首见于《黄帝内经》中奇病论篇：“人有重身，九月而膺 胞之络脉绝也 胞络者系于肾”。男子胞之络脉——男胞络络于肾脏，肾精经由男胞络布输至男子胞。前列腺位于男子下焦，其各类生理机能均受男胞络的影响。因此男胞络是男子的重要络脉之一，其能够对男子的生精、溢精、排精、生育等特殊的生理功能进行调控。男子胞的正常生理机能发挥需依靠先后天之精血滋养温煦，男子胞归于奇恒之腑，并无脏腑与之直接表里配属，因此仅可借助络脉与诸脏腑及经络进行联系，男胞络是诸脏腑化生之气血布输至男子胞的必由途径，从而能使男子胞发挥其生精、生育等特殊生理功能。在前列腺癌的发生过程中，男胞络有着牵线搭桥的作用，其虽为男子胞气血运行、沟通联系内外之通路，亦为邪毒传舍之重要途径。络脉为病，日久迁延终致积聚内生，明确了前列腺癌和络脉为病的密切相关性。

瘀毒久积、邪郁下焦是前列腺癌的发病根本

《疡科心得集》有云：“癌肿者 乃五脏瘀血浊气痰滞”。前列腺癌发病的“络病”病机过程应为气络、血络、痰浊、血瘀、癌毒、肿瘤的渐进过程。多数前列腺癌患者为老年人群，年老精气虚衰，脾失健运，气血津液代谢难以温煦推动，水湿内生，湿易趋下，邪郁下焦。前列腺位于下焦，为水液之出路，水湿痰瘀易滞此所，痰湿瘀毒缠绵终酿生癌毒。癌毒肆虐，阻滞经络气机，水聚为湿，湿聚成痰，加之外伤或湿热等所致血瘀，癌毒痰瘀胶结难解，迅速形成癌瘤。血瘀久郁化火，加之下焦湿热，损伤精室，血瘀痰湿郁滞下焦，蕴于膀胱，水道不通，故前列腺癌患者可见小便艰涩或癃闭等临床表现；持续日久脾肾虚衰，气不摄血，则可见血溢脉外而成血尿[10]。前列腺癌瘤一朝成形，癌毒深入，随男胞络入血入经，通过周身经脉迅速蔓延，争抢正常器官组织的气血精微供己所用，使本已衰弱之体更为虚弱，邪正力量对比发生变化，各类病理因素与癌毒互为因果，终致恶性循环，渐至元气衰微，阴阳离决。

益肾通癃方针对前列腺癌的中医治疗原则

益肾通癃方[11-14]是全国名中医、湖南中医药大学第一附属医院主任医师及中医外科学术带头人陈其华教授经过数10年的临床实践基础上创立的验方。在前列腺癌“络病”病机的指导下，陈其华教授提出前列腺癌治疗应以抗癌解毒、温肾助阳、化瘀通络止痛为基本治则，同时应基于病程阶段以及兼夹痰、湿、瘀、虚等情况辨明主次，在疾病早期注重顾护正气、驱邪出络，及至中后期正气已虚，则应以扶正为要，辅以化痰、祛湿、逐瘀等法，形成了治疗前列腺癌瘀毒久积、邪郁下焦的有效验方——“益肾通癃方”（主要药物组成为补骨脂、黄芪、淫羊藿、三棱、莪术、地龙、桃仁、金樱子、水蛭等）。益肾通癃方具有以下功效：其一为抗癌解毒，从根本上祛毒外出；其二为温肾助阳，复其温煦之职，以消阴翳；其三为化瘀通络止痛，使络通气血得行，从而构建了前列腺癌治疗的基本治则。

前列腺癌肿瘤微血管生成与“络病”

肿瘤微血管生成理论是现代医学研究恶性肿瘤发现的重要理论，具体为恶性肿瘤在其发生发展过程中其瘤体周围组织血管内皮细胞进行分化、构建，在瘤体周围产生大量的微小血管网络。目前针对前列腺癌的肿瘤微小血管生成机制研究较多，是前列腺癌防治相关研究的热点之一。针对前列腺癌肿瘤微血管生成治疗的理论基础为前列腺癌在初发阶段即表现出对微小血管所运输的氧气、营养成分等的依赖，借助抗肿瘤微血管生成治疗，减少恶性肿瘤的血液供给，使通过降低微血管输送的氧气、营养成分等使癌细胞处于“饥饿”状态最终抑制其增殖、促进其凋亡，从而达到控制前列腺癌细胞进一步侵袭的目的，是现阶段针对前列腺癌较好的治疗手段之一。张硕等[15]认为恶性肿瘤微血管生成理论和“络病”学说存在高度一致性，因此中医学治疗恶性肿瘤可从“络病”角度着手。恶性肿瘤发生发展过程中生成的微小血管网，可视为癌瘤毒成络损生成的病理性络脉。因此，从“络病”学说出发，前列腺癌肿瘤微血管生成过程可归纳为：痰、湿、瘀、虚等相互作用，互为因果，搏结于络脉成毒，癌毒又随络脉传送至他处，如“播撒之谷苗”，顽固难消，肆虐妄行，生长无制，终致癌瘤形成。

益肾通癃方的通络治疗机制与肿瘤抗血管生成机制的一致性

“络病”产生的病因机制涵盖了从气分到血分、瘀毒久积邪郁下焦络脉，由表及里的整个过程。在《伤寒杂病论》中着重论述了黄疸、肝着、虚劳等络脉病证的发病和络脉瘀阻密切相关，再次基础上首先创制化瘀通络及虫类药物搜风通络法，极大地推动了“络病”学说的发展。前列腺癌的发病、进展及预后终不离络脉，因此通络法应贯串前列腺癌治疗的整个过程。吴以岭等在其编著的《络病学》中按照药物功效将具有“通络”功用的中药区分为理气通络药、荣养络脉药化痰通络药、驱风通络药、活血通络药、解毒通络药、散结通络药等类别。在益肾通癃方的药物组成中，除了补骨脂、淫羊藿等温肾助阳、补益精血，黄芪益气升阳外，采用了多种具有通络功效的药物，如其中采用地龙、水蛭等虫类药物进行通络治疗是益肾通癃方治疗前列腺癌“络病”的独特之处。清代温病大家叶桂提出“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚”、“虫药灵动迅速”，可奏“追拔沉混气血之邪”、“搜剔络中混处之邪”之功。地龙具有走窜通络的特性，能够化瘀通络、软坚散结，现代药理学研究发现其具有的蚯蚓素、琥珀酸等有效成分能够显著降低肿瘤细胞的增值率，促进肿瘤细胞凋亡并将其生长周期阻滞于G0-G1期[16]。水蛭可破血通经、搜风通络、逐瘀消坚，张锡纯在《医学衷中参西录》谓其：“存瘀血而不伤新血 于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”。现代药理学研究亦显示指出水蛭能够诱导HIA-α的表达，组织血管生成相关因子的活化，抑制微小血管网的形成；同时水蛭水提物能够有效抑制肿瘤细胞增殖，并提升内环境免疫因子水平[17]。益肾通癃方中还重用桃仁，桃仁味苦性辛，《神农本草经》称其主治：“瘀血血闭，症瘕邪气”。叶桂提出治疗“络病”应以“络以辛为泄”，“攻坚垒，佐以辛香，乃络病大旨”也。三棱、莪术为治疗“络病”的经典通络药对，癌毒留恋络脉，血瘀、痰浊、寒凝等胶结积聚，三棱、莪术均为具有化瘀散结通络功效的重要中药。

针对“络病”形成的病理因素进行治疗，能使络脉得通，经气得畅；而针对“络病”导致的继发性病理改变进行治疗，则能够畅通络脉，使脏腑气机及气血获得恢复，重归于“通”。“络病”迁延，营卫失和，肌腠皮毛及络脉难以滋养，脏腑阳气虚则“阴成形”，故在通络药物的基础上以补气之黄芪，温阳之淫羊藿、补骨脂等络虚通补药物以温阳抑阴，促阳化气。阳气既已升发，若晨曦之阳光消融冰雪，祛除阴翳，使阴寒、痰浊、瘀毒更无滞停之处，则“阴静而凝”之癌瘤自消，此即为“阳化气”。正如《素问·调经论》有云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”。在前列腺癌中晚期，症候多属邪盛正衰、脾肾两虚，因此在治疗“络病”及其病理产物的同时，更需强调正气的重要作用，“养正积自除”，依据疾病阶段、变证兼证、症候虚实，辨证选药、随证治之，以期效若桴鼓。

我们的前期研究[11]表明，益肾通癃方具补益脾肾、填精益髓、温阳化气之功，又有抗癌解毒之效。方中的三棱、莪术、地龙、桃仁、水蛭等通络药物能够通过重塑表观遗传以及相关免疫细胞表型抑制肿瘤微血管生成，肿瘤免疫机制在前列腺癌微小血管网及微循环的形成过程中扮演着重要角色。针对益肾通癃方的前期研究[11-13]显示其能够阻断Bax、Bcl-2等促肿瘤细胞增殖及细胞周期相关蛋白的表达，同时能够抑制细胞凋亡、TNF、VEGF及P53通路相关蛋白表达，介由调控前列腺癌发生的相关信号通路从而抑制前列腺癌细胞的增殖，促进其凋亡，同时抑制肿瘤周边微小循环的建立，并提升内环境中的免疫因子水平。益肾通癃方的通络治疗观念和现代医学治疗恶性肿瘤的抗血管生成治疗理念存在一致性。根据“络病”病机，针对前列腺癌的治疗应顾护正气，维持络脉自身稳态，提升抗邪能力，此外还应进行“通络”治疗，强调抑制异常络脉即微小血管网络的产生，使标本 兼治。

小 结

对“络病”学说进行进一步研究及发展对现阶段认识前列腺癌及其血管生成过程提供了重要的理论依据。结合男科“男胞络”的生理病理特点，以“络病”和前列腺癌微血管生成关联性为切入点，不仅能够在临床实践上指导前列腺癌的诊断及防治，对治疗前列腺癌的有效中药复方尤其是中药抗肿瘤位血管生成药物的研究亦具有重大意义。从中医药着手抑制病理性络脉产生是治疗“络病”的重要手段，亦是诸多恶性治疗治疗获效的全新途径。随着前列腺癌肿瘤微血管生成相关机制的进一步深入探索，“络病”学说应用于前列腺癌的防治将为完善中医药肿瘤治疗理论添砖加瓦。