ICU护士预防ICU患者谵妄的研究进展

董京凤(综述)

中日友好医院外科重症监护室，北京 100089

谵妄是一组以注意力缺损、思维混乱、意识模糊、 精神状态反复波动为表现的急性认知功能障碍综合征，其发病机制还不清楚，可能由脑部血供代谢紊乱和神经递质减少、不当的应激表达造成〔1-2〕。 谵妄常常发生于重症监护室(ICU)患者，称为ICU谵妄。 谵妄是ICU患者住院期间较常见的并发症之一，危重症患者谵妄发生率为35.0%～80.0%，机械通气患者谵妄发生率可高达80.0%〔3-4〕。研究〔5〕指出，老年患者ICU谵妄的发生率较高。 患者发生ICU谵妄后会明显延长其住院时间，使患者院内感染率增加3～5倍，延长机械通气时间，增加患者治疗费用，ICU 患者病死率增加〔6〕。 患者发生ICU谵妄的时间每延长1 d，其1年内死亡风险会增加10.0%〔7〕。 张大志等〔8〕研究发现，外科重症患者术后入住ICU 1 w内的谵妄发生率为43.7%，且谵妄患者的预后效果较非谵妄患者恶化明显。此外，患者术后谵妄的发生会明显延长住院时间，增加其相应的医疗费用及围术期病死率〔9〕。对于ICU的谵妄做到早预防、早发现、早治疗，不仅可以降低谵妄的发生率，还能改善患者预后，减少医疗成本。护士为ICU患者实施连续性的病情观察和生命体征监测，是ICU多种学科治疗小组中监测预防谵妄最适合的人选。本文针对目前护士预防ICU谵妄存在的问题与方法，以及具体预防措施进行综述。

1 ICU谵妄的影响

1.1 对患者影响

有研究〔10〕表明，ICU谵妄会对患者生命健康的恢复及生活质量产生短期或长期的不良影响。谵妄不仅延长患者住院时间，增加感染的发生率，从而增加患者的经济费用。Ely等〔11〕研究发现，发生谵妄的患者6个月内的病死率较高，住院时间较长，跌倒、压力性损伤、坠床、深静脉血栓的发生率较高，出院后认知障碍的发生率较高，严重影响了患者的恢复。 Girard等〔12〕进一步确认了ICU谵妄的持续时间越长，患者从ICU转至普通病房或者出院后发生认知障碍的程度越严重。 另外，一项对360例成年ICU患者的多中心随访研究〔13〕结果表明，出院6个月后，谵妄组比非谵妄组有更明显持续认知缺陷。

1.2 对家庭的影响

ICU谵妄对患者家属的身心健康及生活同样产生危害。Breitbart等〔14〕研究显示，80.0%的ICU谵妄患者有认知障碍、抑郁情绪，而同时76.0%的患者家属发生了同样程度的抑郁、忧虑。目睹家庭成员遭受意识状态的反复波动，思维紊乱，注意力缺损等ICU谵妄症状，给家属造成严重打击。患者家属在担心患者原发病的基础上，还要担忧谵妄对原发病的影响。

1.3 对护士的影响

ICU护士是ICU谵妄患者最直接的接触者、护理者、识别者。有研究〔15〕指出，对于护士来说，护理ICU谵妄的患者是异常困难、压抑和危险的。ICU 谵妄患者需要经验丰富的护士密切关注患者的意识状况，系统连续地对患者进行精神状态的评估，规范记录患者精神状况，及时作出对症处理。

1.4 其他影响

ICU谵妄不仅给患者、 家属及护理人员等个体身心带来不利影响，而且还增加医疗保健费用，加大社会负担。Milbrandt等〔16〕研究表明，ICU谵妄的发生增加ICU期间治疗费用及住院总费用。有研究表明，早期准确识别、诊断谵妄，并给予早期积极干预，有助于减轻谵妄导致的不良影响〔17〕。

2 护士在预防谵妄方面存在的问题

2.1 护士对谵妄的重视程度不够

Boot〔18 〕指出，ICU护士的重要作用体现在对ICU谵妄的早期识别、诊断监测、发现可疑诱因、实施专业对症护理以减少可控危险因素，并且对患者家属进行谵妄宣教及指导，鼓励家属对患者提供心理支持等方面。 Trogrlic等〔19〕总结了2000～2012年谵妄的相关文献，认为医务人员对ICU谵妄的认知程度及重视态度是影响谵妄识别的主要障碍，不仅包括临床护士对谵妄的认知和重视程度，还包括医生及护理领导者对谵妄的重视程度。一项横断面调查显示，25.0%的ICU临床护士未把谵妄看作是一个临床问题〔20〕。对谵妄重视不够，影响了对谵妄的早期识别。护士长期处于高强度、超负荷的工作中，定时对患者进行谵妄测评，增加了护士的工作量，并且增加其工作疲乏感。同时护理人员的缺乏，也使护患之间沟通交流的机会减少，护士对患者疾病的观察监测缺乏连续性，最终影响护士对谵妄的关注度〔21〕。因此，护士的短缺也是影响谵妄识别的一个重要因素。护理领导者首先对患者谵妄的可疑诱因、识别引起重视，起到监督作用，加强护士的责任意识，把对患者谵妄的评估作为常规工作，提高临床护士对于患者谵妄评估的重视。临床医生也应该重视护士的谵妄评估结果，增强护士评估的信心，医护之间团结协作才能减少患者的病痛，有效预防谵妄的发生。

2.2 ICU护士谵妄需要规范化培训

多项研究表明，ICU护士关于谵妄的认知水平普遍较低，并且大部分人表示未接受过有关谵妄的规范化培训。多数护士在学校时很少学习谵妄相关理论知识，而入职后也很少有机会得到相关的培训，不了解其真正的含义，对谵妄评估缺乏自信，对其评估往往只是依据临床经验，并且医院内也未给予重视，没有规范的流程及制度，这些都是导致护士对谵妄早期识别障碍的重要原因。胥利等〔22〕对5所三级甲等医院 186名ICU护士的调查结果更是不容乐观，对ICU谵妄相关知识全面掌握“十分清楚”的护士仅占6.5%，52.3%的受访者表示在校学习期间是获得ICU谵妄知识的主要来源，所有受访者均表示在校学习的ICU谵妄相关理论知识不能满足临床需要。ICU患者病情复杂、严重，这对于护士早期识别谵妄有一定的难度，尽管目前有较标准的评估工具，护士的知识水平较低，并且临床上大部分科室没有指定针对谵妄评估的指南。 所以针对护士预防谵妄方面知识缺乏的现象，应加强护士培训。医院在招聘新生时进行考核和培训，理解其掌握程度，根据其特点，做好详细的培训计划。在ICU专科护士教育中强化培训，加强护士对谵妄的关注度，明确护士在ICU谵妄早期识别、监测和预防工作中的重要作用。 如《急危重症护理学》课本中强调学习ICU谵妄的相关内容，老师授课时可结合临床或科研成果。另外，ICU可定期开展相关讲座、病例讨论或者模拟教学等措施，改善ICU护士对于谵妄的认知程度。

2.3 谵妄评估工具的使用

早期识别和及早干预可以降低谵妄的发生率，改善患者日后的生活质量。ICU护士全天连续监测和照顾患者，是实施谵妄监测的最佳人选。有研究〔23〕指出，由于ICU 谵妄波动性的特点，责任护士至少应该每8～10 h对患者评估1次。Page等〔24〕研究发现，若临床不使用可靠的评估工具，ICU谵妄的漏诊率将高达2/3。 目前ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)是指南推荐的常用 ICU 谵妄监测与评估工具,被作为 ICU 谵妄筛查的金标准〔25-26〕，由于评估时间短(平均2 min)，操作简单，其具有较高的敏感度和特异度，是ICU医务人员较常用的谵妄评估工具。

谵妄的识别缺乏医院的监测和管理，应该建立常规的谵妄筛查程序、系统的谵妄评估流程和评估工具；护士缺乏工具的操作知识，没有正规的培训，并且认为增加工作量，认为使用工具并不能改善患者预后等。而正确率低的原因可能与患者自身原因有关，ICU患者具有气管插管、镇静镇痛药物作用、术后伤口疼痛、视力障碍、听力障碍、 疾病严重复杂等特点，这些因素直接影响护士正确应用谵妄评估工具进行疾病评估。评估工具具有较高可信度，但仍有其局限性。这需要相关人员对谵妄工具做进一步的探究和修改。

3 预防谵妄具体措施

3.1 做好心理疏导

患者意识清醒状态时，护士向患者详细介绍ICU病房环境、责任医生和责任护士，讲解相关疾病知识以及相关的治疗干预措施，讲解相关医疗仪器的用途、引流管和插管的作用及重要性等，从而使患者熟悉ICU病房环境，提高对疾病的认知水平，客观对待和接受自己的疾病和病情，增强战胜疾病的信心，积极配合ICU的护理操作和治疗。有研究显示〔26〕，入住ICU的患者尽早进行认知干预，包括定向力训练，反复进行人物、地点和时间的定向问答，熟悉的称谓促进患者对周围环境的感知；病房内放置时钟，加强患者的时间观念；指导患者听音乐或广播，给予视觉上的刺激等，护理效果较好。

3.2 休息与早期活动

有研究表明〔27〕，改善环境因素以帮助患者顺利入睡和觉醒对提高患者活动水平及对预防谵妄有很大意义。医护人员做到“四轻”，减小噪音，集中护理操作以促进患者连续睡眠，让患者白天尽量保持清醒，适量活动，护士协助患者完成基本清洁；机械通气患者适度镇静，每日唤醒，早期条件允许时尽量早期下地活动，尽早脱机拔管；对于疼痛患者，适度镇痛，保证患者睡眠质量。

3.3 合理应用药物

有研究显示，ICU患者常使用的缓解意识混乱或谵妄的苯二氮平类药物，加重了意识障碍，使临床问题恶化〔28〕，右美托咪定在降低重症患者发病率和缩短谵妄持续时间方面有一定的优势。 此外，ICU 中用于治疗谵妄的氟哌啶醇，有多个文献表明，其能降低住院期间病死率，但也有其局限性，并且此药物还有不良反应。

4 小结

ICU谵妄的发病机制还不清楚，并且具有波动性和反复性，在ICU发病率高，这不仅使患者病死率增加，住院时间延长，家庭及社会负担均增加，而且严重影响患者远期生活质量，所以有效的预防策略是减少其发生、减轻其危害的重要保证。国内各大医院也应该制定相关的规章制度及流程，规范谵妄评估机制，管理者做好监督工作，使谵妄评估有据可依。护士在预防ICU谵妄中发挥着关键性的作用。目前国内外研究一直关注护士预防ICU谵妄相关知识的培训方法。我国现阶段研究证实，护士对ICU谵妄不重视，对于ICU谵妄知识缺乏，并且评估工具实施存在困难，临床研究中缺乏规范化培训和预防措施，需要广大医务工作者进一步的探索研究。

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