儿童复发性百日咳一例并文献复习

徐周 王红梅 邓继岿

中国医科大学附属深圳市儿童医院感染科518038

百日咳是由百日咳鲍特菌感染引起的一种传染性极强的急性呼吸道疾病，其典型临床表现为痉挛性咳嗽，可持续数月之久。 既往认为，百日咳自然感染会产生终身免疫，不会复发，但在20 世纪50 年代末期我国疫苗前时代，国内报道了儿童复发性百日咳[1]，近年来国外也报道了儿童复发性百日咳[2-4]，提示百日咳自然感染，与接种疫苗一样都不能获得终身免疫。 我国进入百日咳疫苗时代以来，少见有儿童复发性百日咳的报道， 现将中国医科大学附属深圳市儿童医院1例实验室确诊的儿童复发性百日咳报告如下。

一、病例介绍

患儿，女，5 岁6 月，因“咳嗽1 周”于2017 年7 月9 日就诊于中国医科大学附属深圳市儿童医院门诊，表现为轻微咳嗽，病程中有一过性发热，体温38.9 ℃，无咳嗽患者接触史，百日咳患者接触史不详。 患儿系第一胎第一产，家中无兄弟姐妹，按国家计划免疫程序已完成4 剂次百白破疫苗。 体格检查：精神可，咽稍红，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹体查无特殊。 辅助检查：百日咳DNA 测定为3.05×104拷贝/mL（参考值：＜5.0×102拷贝/mL），血常规及C 反应蛋白（CRP）未见异常。 确诊为百日咳，予以阿奇霉素口服、止咳化痰等治疗后咳嗽好转。2017 年7 月18 日至我院复诊，咳嗽消失，复查百日咳DNA 转阴性。

百日咳复发与第一次发病间隔1 年余，患儿7 岁，因“咳嗽10 余天”于2018 年12 月15 日至我院门诊就诊。 表现为阵发性咳嗽，夜间为著，伴有鼻塞、流涕，有咳嗽患者接触史，百日咳患者接触史不详。 体格检查：精神可，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹体查无特殊。 辅助检查：血常规及CRP 未见异常。 初步诊断：（1）支气管炎；（2）过敏性咳嗽。 予以止咳化痰、抗过敏等治疗，咳嗽未见明显好转。 2018 年12 月21 日再次至我院门诊复诊，完善鼻咽拭子百日咳鲍特菌培养和血清百日咳毒素IgG 抗体（PT-IgG）检查，继续予以止咳化痰、抗过敏等治疗。 2018 年12 月25 日PT-IgG 结果为0 IU/mL，2018 年12 月28 日鼻咽拭子百日咳鲍特菌培养结果回报检出百日咳鲍特菌，确诊百日咳，将检查结果告知患儿家属，患儿家属诉患儿咳嗽较前明显好转，未予特殊处理，后期也未复诊。

二、讨论并文献复习

关于儿童复发性百日咳的定义一直没有明确，直至2017年Platt 等[4]提出，在18 岁以下儿童中有2 次实验室确诊或临床诊断或疑似诊断的百日咳发病，且2 次发病期间至少有连续30 d 没有记录到任何百日咳发作症状，即为儿童复发性百日咳。 本例患儿2 次百日咳发病时间间隔1 年余，分别有百日咳PCR 和培养阳性的依据，符合实验室确诊儿童复发性百日咳[4]。

国内儿童复发性百日咳于1958 年首见报道， 报告的3例患儿（2 例男性，1 例女性）年龄为7 月龄～7 岁，均未接种百日咳疫苗；2 次百日咳发病时间间隔5 个月～3.5 年，第1 次发病均有临床诊断依据，第2 次均有百日咳鲍特菌培养阳性依据；根据文献描述的典型百日咳症状[5]， 3 例患儿首次发病时均有典型症状，复发时仅1 例有典型症状[1]。2002 年荷兰报告了4 例儿童复发性百日咳[2]，均为女性，年龄7～17 岁，其中1例未接种百日咳疫苗；4 例患儿两次百日咳发病时间间隔3.5～12 年，两次发病均有实验室诊断依据；所有患儿第一次发病时均有典型百日咳症状，第二次发病时有2 例。2017 年，美国Platt 等[4]报告了27 例复发性百日咳，包括男性16 例、女性11 例；年龄不详；除1 例未接种百日咳疫苗，其余均有接种；27 例患儿两次百日咳发病时间间隔2.9 个月～4.4 年，其中17 例间隔在2 年内； 所有患儿两次发病均有实验室或临床诊断依据，百日咳复发时典型临床表现与初发时无明显差别。 另外，2004 年塞内加尔的一项研究报告了210 例儿童复发性百日咳，年龄3 ～17 岁；137 例（65.24%）未接种疫苗的患儿2 次发病时间间隔7.1 年 （6.6～7.6 年）， 已接种疫苗的患儿，间隔时间为5.1 年（4.5～5.7 年）；研究者未描述患儿的性别、临床表现以及诊断依据[3]。

有研究报道，百日咳自然感染获得的免疫力一般在4～20年后减弱[6]，但国内在疫苗前时代报告的儿童复发性百日咳2次发病时间间隔均在4 年以下，提示自然感染获得的免疫力可能不到4 年就会减弱；荷兰[2]和塞内加尔[3]报告的复发病例2 次发病时间间隔有1 例为3.5 年， 其余均在4 年以上，有64.49%（138/214）未接种疫苗；而美国加州报告的27 例复发病例中有23 例2 次发病时间间隔有在4 年以下，26 例接种过无细胞百日咳疫苗。 对此，Platt 等[4]解释如下：（1）与接种全细胞百日咳疫苗或未接种百日咳疫苗儿童相比，接种无细胞百日咳疫苗的儿童可能会降低百日咳感染时产生免疫反应的能力；（2）复发的儿童可能有不明的自身因素，使他们更容易感染百日咳；（3）儿童在被诊断为百日咳的同时可能合并另一种呼吸道病原体感染，并且是另一种呼吸道病原体导致患儿咳嗽，他们只是无症状地感染了百日咳鲍特菌；（4）百日咳鲍特菌可能会长期潜伏定植并能重新激活。 这些解释同样也适用于其他已报告的儿童复发性百日咳。

本例初次百日咳发病是在完成百白破疫苗接种的3 年后，病情轻，阿奇霉素口服及对症治疗后很快好转；患儿系幼儿园孩童，本次发病可能有两个原因：一是百日咳疫苗的免疫效果随着时间的推移而减弱，使患儿成为了易感个体[7-8]；二是随着入园后密切接触的增加，导致患儿被传染[9-11]。 本例患儿百日咳复发与第一次间隔1 年余，就诊时接诊医生未考虑百日咳，给予抗过敏及对症处理后效果不佳，复诊医生进行百日咳培养而确诊，说明临床工作者在诊疗过程中容易误诊、漏诊，在一定程度上减少了复发性百日咳的报告。 临床表现上，本例患儿2 次发病均表现为无回声的咳嗽，可能与该年龄段患儿自身免疫力逐渐增强，接种疫苗后可减轻症状等相关[12-13]。 百日咳很少有发热症状，本例患儿初次发病有一过性发热，提示可能合并其他病毒感染[12]。复发后检测了单份血清PT-IgG 水平结果为0，不排除实验误差的可能，因为自然感染后PT-IgG 水平不太可能在1 年多的时间降至0[14]。 在荷兰的复发病例中随访其中2 例PT-IgG 水平发现，其中1 例患儿2 次发病间隔3.5 年，其首次发病时PT-IgG 为228 U/mL，13d后升高至500 U/mL，1 年后降至71 U/mL，2 年后为10 U/mL，之后直至第2 次发病前未监测PT-IgG；另1 例患儿2 次发病间隔7 年，其首次发病1 个月内PT-IgG 由1 U/mL 升高至48U/mL，3 月后进一步升高至348 U/mL，3 年后降至6 U/mL[2]。 百日咳鲍特菌产生的百日咳内毒素可以导致白细胞及淋巴细胞比例升高，而本例患儿两次发病时均正常，可能是患儿在接种疫苗或自然感染后已产生免疫记忆，不管是初次感染还是再次感染， 都会迅速产生中和抗体， 导致百日咳内毒素提前被中和，从而阻断白细胞和淋巴细胞比例的升高[15]。

除了本例外，60 多年来国内未见有其他儿童复发性百日咳的报告，可能与目前国内尚未建立百日咳监测体系[16]，临床工作者对百日咳的认识存在不足，容易误诊、漏诊等有关[17]，因此临床上如遇到类似症状，应怀疑复发性百日咳的可能。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突