肺超声评分在新生儿呼吸窘迫综合征机械通气撤离中的应用

吴碧君，游楚明，梁振宇*，崔楠，王珍

1.广东省第二人民医院超声科，广东广州 510317；2.广东省第二人民医院儿科，广东广州 510317；*通讯作者 梁振宇64962903＠qq.com

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是早产儿常见的呼吸系统疾病，约占早产儿死亡原因的50%～70%[1]。机械通气是NRDS 患儿一种重要的治疗方法，可以迅速改善呼吸窘迫症状，但会提高呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良等的发生率，因此当症状改善后，尽快撤机拔管尤为重要。传统新生儿呼吸机撤离的主要依据是临床症状、血气分析及胸片，但不能准确地预测患儿呼吸预后。肺部超声快速、便携、无放射性，已在重症监护病房中得到普及，被用作危重患者决策的快速辅助手段。肺超声评分（lung ultrasound score，LUS）可半定量肺部疾病的严重程度，更利于临床掌握患者病情，采取相应治疗。本研究拟探讨LUS评估NRDS患儿机械通气成功撤离的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年9月—2020年4月出生24 h 内入住广东省第二人民医院新生儿重症监护室、确诊为NRDS，并行有创机械通气患儿96例，均为早产儿，其中男62例，女34例；胎龄26～36 周，平均（32.1±2.6）周；出生体重0.90～3.20 kg，平均（1.71±0.68）kg。剖宫产58例，顺产38例。本研究通过医学伦理委员会批准，并取得患儿家属的知情同意。

NRDS 诊断参照《实用新生儿学》[2]的诊断标准：①急性起病，出生6～12 h 内即出现进行性加重的呼吸困难，呼吸窘迫，伴有发绀、呼气性呻吟、吸气性三凹征；②胸部X线表现为双肺透亮度普遍性减低，内见均匀分布的颗粒状、网状阴影，可见支气管充气征，重症者双肺野呈“白肺”样改变；③排除引起呼吸窘迫的其他疾病。

排除标准，①先天性疾病：如先天性心脏病、胸廓及呼吸道畸形、多发性复杂先天性畸形等；②肺出血、气胸、胎粪吸入综合征；③先天性感染；④神经系统疾病，即缺氧缺血性脑病或颅内出血。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据撤机拔管结果分为成功组和失败组。拔管失败的判定：拔管后患儿出现呼吸功能不全，临床给予相应措施后缺氧表现得不到缓解，并在撤机后48 h 内重新恢复有创或无创机械通气；否则为成功。

1.2.2 肺超声检查 拔管前6 h 内进行肺部超声检查。使用Philips CX50型便携式多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率8～12 MHz。应用相同的预设条件避免仪器系统的误差。患儿处于安静状态，取仰卧位、侧卧位，每侧肺分成6个区域，先右后左、从前到后、从上到下扫查并存储规范化的图像。参照Rouby 等[3]的评分方法，对12 区进行评分，将每区评分相加得到最终评分，总分0～36分，评分越高，病情越严重。详细的评分标准为，0分：正常通气量，显示A 线，可出现零星B 线（图1）；1分：中度肺通气减少，

包括以下情况：肺间质综合征、局部的肺水肿（横切面扫查时融合B线＜扫查肋间隙的50%）、出现胸膜下实变（图2）；2分：重度肺通气减少：肺泡水肿（横切面扫查时融合的B 线占据整个肋间隙）（图3）；3分：肺实变（图4）。每个分区用最严重的超声表现评分。整个检查过程不超过4 min。

图1 男，胎龄30周早产儿，成功撤机。肺含气量正常，LUS 0分

图2 女，胎龄28周早产儿，成功撤机。局部的密集分布B线（箭），肺含气量中度减少，LUS 1分

图3 女，胎龄32周早产儿，撤机失败。弥漫性密集分布B线，肺含气量重度减少，LUS 3分

图4 男，胎龄27周早产儿，撤机失败。肺实变（箭），LUS 4分

1.2.3 其他观察指标 拔管前及拔管后进行患儿呼吸频率、心率、动脉血气分析检查，拔管前进行床边胸片检查。撤机结合临床、生化和放射学参数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用Pearson 相关分析LUS 和患儿撤机后动脉血气分析结果的相关性。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价LUS 预测NRDS 患儿机械通气成功撤离的价值。抽取20例患儿，分别由2名从事肺部超声检查2年以上工作经验的医师独立进行重复LUS，使用Medcalc 10.2 软件进行组内及组间重复性检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 96例患儿均采用同步间歇通气，其中25例中途使用过高频振荡通气，采用高频振荡通气模式的患儿撤机前均转为同步间歇通气。拔管成功74例，拔管成功率为77.08%；拔管失败22例，拔管失败率为22.92%，其中5例采用无创机械通气，14例需再插管，3例死亡，病死率为13.64%。成功组和失败组患儿胎龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。96例患儿使用机械通气2～30 d，平均（9.2±4.5）d。撤机前床边胸片检查未见明显异常，无肺实变。

2.2 LUS成功组患儿撤机前LUS为（6.2±3.2）分，失败组为（14.6±2.3）分。肺超声检查发现撤机失败患儿中20例（90.91%）存在肺实变或并重度肺通气减少。成功组患儿未见肺实变，4例患儿存在重度肺通气减少，LUS 分别为12、12、13、14分，其他病例均为正常通气或中度肺通气减少，LUS 0～12分。

2.3 LUS与预后的关系

2.3.1 LUS与动脉血气分析监测指标的相关性 失败组与成功组患儿拔管后动脉血气分析结果（表1）显示，与成功组相比，失败组动脉血氧分压（PaO2）降低（t=-5.389，P=0.001），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（t=2.825，P=0.005），动脉血pH值差异无统计学意义（t=0.068，P=0.50）。

Pearson 相关性分析显示，LUS与PaO2呈负相关（r=-0.60，P＜0.05），与PaCO2呈正相关（r=0.68，P＜0.05），与pH值无相关性（r=0.12，P＞0.05）。

表1 成功组与失败组患儿动脉血气分析结果比较（）

表1 成功组与失败组患儿动脉血气分析结果比较（）

注：PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉血二氧化碳分压

组别例数PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）pH值失败组 22 50.8±22.5 45.9±14.3 7.4±2.3 7.4±2.5 t值-5.389 2.825 0.068成功组74 80.5±20.2 37.2±12.2 P值0.001 0.005 0.50

2.3.2 LUS评估机械通气成功撤离的效能 拔管前LUS 的ROC曲线下面积为0.977（95%CI0.952～1.000），以LUS 10 分作为成功拔管的预测值，其敏感度和特异度分别为0.95 和0.82（图5）。

2.4 重复性检验 观察者组内及组间LUS 相关性良好[r=0.84（95%CI-2.19～2.63）、0.85（95%CI-2.04～2.38），P均＜0.001]，观察者组内及组间重复性良好。

图5 LUS评估拔管成功率的ROC曲线

3 讨论

随着高龄产妇比例升高和辅助生殖技术水平的提高，早产儿、尤其是超未成熟儿数量不断上升，发生NRDS 的几率随之增加，患儿病情也呈严重化发展趋势[4]。机械通气作为治疗NRDS患儿的一种重要方法，其撤机、拔管过程仍然是一个挑战[5]。尽管儿科医师熟知机械通气撤离条件，但是患儿完全达到传统撤机的条件，仍有部分患儿要再次或多次行机械通气[6]。本研究的主要目的是探讨新生儿重症监护室床边肺超声在新生儿机械通气撤机过程中作为辅助决策的潜力。

LUS 的提出为临床提供了量化肺水含量的指标，已广泛应用于床旁评估重症患者肺通气状况[7-10]。目前存在多种肺部超声评分系统，且标准各不相同。于红奎等[11]观察NRDS 患儿肺部病变和预后，采用双肺10 区，最高分40分，结果表明LUS 能评估患儿病情严重程度及指导治疗。李燕等[12]应用LUS评估早产儿NRDS 病情，采用双肺6 区，最高分18分，发现LUS 联合超声心动图能为临床诊断及治疗提供更多的信息。本研究采用12 区肺超声评分系统，由于监护病房的患儿长期平卧，在重力作用下，后肺病变通常较其他区域严重，增加后肺的评分使研究结果更为准确，并且该评分系统对各区评分标准描述更为细致、清楚。12 区检查方法不需增加过多的检查时间，本研究中每例患儿检查时间均＜4 min，后肺检查时仅需将患儿左右侧身即可清晰显示后肺，无需翻身，不会影响气管插管。重复性检验表明，Rouby 12 区LUS组内及组间重复性好，能客观评价肺部病变，临床可以应用其半定量评估NRDS 患儿撤机前肺部病变。

22例拔管失败的NRDS 患儿中，20例肺超声检查存在肺实变或并严重肺泡水肿，而撤机前胸片检查未见明显异常。17例经翻身拍背、限制液体输入量、控制感染、进行肺泡灌洗等治疗后，当肺实变或肺泡水肿吸收，即可顺利撤机。既往研究[13-14]证实，肺脏超声较胸片检查更加敏感，可准确诊断肺实变，能发现胸片未能显示的隐匿性肺实变，本研究也证实了这一点。2例拔管失败患儿无肺实变及肺泡水肿，LUS分别为9 分、10分，撤机失败的原因可能是：①上机时间长，分别为28 d、30 d，出现呼吸机依赖；②膈肌功能障碍。

本研究74例成功拔管的患儿不存在肺实变，其中4例存在重度肺通气减少，但少于3个区域，并且仅限于后肺，成功拔管患儿LUS评分明显低于拔管失败患儿，ROC曲线下面积为0.977，LUS 截止评分≤10 分评估拔管成功率的准确性较高。与撤机成功患儿相比，撤机失败患儿拔管后PaCO2明显增加，PaO2明显降低，其血液生化指标变化与LUS评估结果一致，Pearson 相关分析显示LUS与PaO2呈负相关、与PaCO2呈正相关，进一步证实LUS 是临床撤机拔管的可靠、准确监测方法，与杨婷等[15]的结果一致。Soummer 等[16]纳入成人研究显示，LUS 较高的患者容易出现拔管后的窘迫，该研究提出的LUS 截止值≥17分，并提出LUS 临界值＜13 分作为拔管成功的良好指标。Soliman 等[17]建议LUS 截止值≥15.5 分作为拔管失败的指标。本研究与上述研究结果和截止值的差异，可能与研究人群年龄和机械通气方法不同有关，但各研究均发现LUS 较低的患者拔管成功率较高。

肺超声可全面评估肺脏情况，根据超声评分得分，提前预先估计拔管存在的风险，并采取相应措施避免拔管失败，对于LUS＞10 分的患儿，如果存在大面积实变或3个区域以上肺泡水肿，可延迟拔管撤机，表明半定量LUS 在评估机械通气NRDS 患儿撤机过程中的决策方面具有巨大潜力。

本研究的局限性：①样本量较少，需扩大样本量并进行多中心研究，以获取更加客观、准确的结果；②肺部超声检查依赖检查者的操作手法和经验，评分存在主观性；③疾病是动态发展的，肺部超声检查仅在不同病程某一阶段。

总之，床旁肺部超声评估NRDS 患儿机械通气成功撤离可靠、准确，可以指导撤机，LUS评分越低，患儿拔管成功率越高，且较传统胸片检查更为敏感、准确，肺部超声评分可作为NRDS 患儿机械通气应用及撤离的一种方便、安全、有效的影像学指导依据。