移植肺真菌感染的CT表现

黎小玲，倪志文，黄绥丹，蒙虹伽，詹红梅，陈淮

(广州医科大学附属第一医院放射科，广东 广州 510000)

肺移植是治疗多种终末期肺疾病的有效方法，但由于患者术后需要长期使用免疫抑制剂、部分患者需要应用大剂量糖皮质激素和广谱抗生素，增加了移植后患者真菌感染的机率，但移植肺容易合并其他感染及肺移植后的排斥反应等，导致真菌感染临床症状不典型，早期准确诊断存在较高的难度，我们总结了本院8例确诊的移植肺真菌感染患者资料，分析其CT征象，以提高对移植肺合并真菌感染CT表现的认识。

1 材料与方法

1.1 基本资料

搜集我院2004年-2019年共232例肺移植或心肺联合移植患者资料(双肺移植95例，单肺移植134例，心肺联合移植3例)，接受肺移植或心肺联合移植后确诊为肺侵袭性真菌感染受者8例(3.5%)，所有真菌感染诊断均按(EORTC/MSGERC)标准证实[1]，已证实的侵袭性真菌感染定义是：直接显微镜下显示的浸润病变，或对影像学检查显示的损伤部位进行针吸或活检取得的标本，经细胞组织病理检查或直接显微镜观察证实其菌丝的形态，或从无菌条件下培养得真菌。

8例患者均为男性，年龄51-65岁，平均年龄56.6±4.4岁。临床症状：咳嗽、咳白色粘痰，气促，呼吸困难，胸痛等。发病时间为肺移植后1个月-10年，平均发病时间为28.9个月，中位发病时间为8.5个月，其中5例患者发病时间在移植后一年内，3例发病时间在三年后。

1.2 影像学分析

1.1.1CT检查 常规胸部CT平扫，所有病例检查次数均≥2次。采用德国 Siemens Definition 128层螺旋 CT机，在深吸气后屏气状态下自头侧向足侧扫描，扫描范围自肺尖上缘到肋膈角下缘。扫描参数:管电压 120 kV,管电流 30～290 mAs,螺距1.2,矩阵 512×512速度 0.5 s/r,FOV 180 mm×80 mm。层厚 0.625 mm,重建层间距1-2 mm,重建参数 K51。图像后处理采用 MPR技术。

1.1.2图像分析 所有病例由两位放射科医师独立阅片，意见不统一时协商确定。将异常影像表现描述为结节、实变、树芽征、磨玻璃密度影、淋巴结肿大、胸腔积液，并对主要征象的数量及其伴随征象(空气支气管征、晕征、反晕征、空洞、空气新月征等)进行详细描述。

2 结果

2.1 临床资料

本组8例移植肺侵袭性真菌感染中，以曲霉菌或合并曲霉菌感染者为主，曲霉菌感染占37.5%(3/8)，曲霉菌合并其他真菌感染37.5%(3/8)，念珠菌感染12.5(1/8)，隐球菌感染12.5%(1/8))。本组8例患者原发病2例为慢性阻塞性疾病，3例为间质性肺炎，1例为支气管扩张症，1例为肺毁损，1例为肺大泡症合并曲霉菌感染。(见表1)

表1 8例移植肺侵袭性真菌感染患者基本资料

2.2 CT表现

移植肺真菌感染多表现为结节(7/8)，其次表现为实变(4/8)，少数表现为树芽和磨玻璃密度影(2/8)。 结节中大部分为多发(85.7%)，大部分伴有晕征(85.7%)，接近一半伴有空气支气管征(42.8%)，少数伴有空洞或反晕征(均为28.6%)，其中空洞均为厚壁空洞，内壁均不光滑，其中一例伴有空气新月征；实变均为多发，均伴有胸膜下楔形影及晕征，75%伴有空气支气管征，50%伴有空洞，空洞有薄壁有厚壁，内壁均不光滑，一例伴有空气新月征及洞中球征。8例患者中3例出现移植肺支气管吻合口狭窄，其中一例行支气管支架植入术；1例伴有淋巴结肿大；3例伴有胸腔积液；2例伴有磨玻璃密度影。(见表2)

表2 8例移植肺侵袭性真菌感染的CT表现

3 讨论

侵袭性真菌感染(Invasive fungal infections，IFIs)是器官移植受者发病和死亡的主要原因[2]。接受过肺移植的患者发生侵袭性真菌感染的风险很高,其中移植后侵袭性曲霉菌感染(IPA)的死亡率高达67-82%[3]。肺移植受者中侵袭性真菌感染的总发病率为4.9-8.9%[2,4]，其中曲霉菌占65%，本组病例侵袭性真菌感染的发病率为3.5%，较文献报道低，分析原因主要是本组病例只纳入已证实的侵袭性真菌感染，不包括可能的真菌感染。肺移植受者中侵袭性真菌感染以曲霉菌最为常见，其次为毛霉菌[4]。本组病例中，曲霉菌感染或曲霉菌并其他真菌感染6例(6/8)，发病率与文献报道相符。

CT是早期诊断免疫缺陷患者肺部感染的重要工具，移植肺侵袭性真菌感染有多种胸部CT表现，包括实变、肺结节和空洞结节或肿块。实体器官移植后侵袭性肺曲菌病CT表现最常见的病变为实变或肿块(72%)，其次是大结节(59%)、磨玻璃密度影(50%)和梗死灶(48%)[5,6]。本组病例中，最常见表现为结节，其次表现为实变，少数表现为树芽或磨玻璃密度影，没有出现肿块。尽管本组病例最主要的影像表现与文献报道有所不同，但结节、实变、树芽、磨玻璃密度影均为实体器官移植后侵袭性真菌感染常见影像表现，而没有出现肿块，且结节、实变的体积大多较小，可能是因为肺移植后行胸部CT扫描频率较其他器官移植频率高，发现病变比较早期和很多病例有预防性使用抗真菌药物的关系。

晕征并不是侵袭性真菌感染独有的，但IFIs(尤其是IPA)是目前为止高危人群中最常见的导致晕征的原因，晕征诊断IFIs的敏感性约50.4%，特异性约91%，而诊断IPA的敏感性约54.1%，特异性约92.2%[7]。据文献报道，61%-95%的侵袭性曲霉菌感染早期出现晕征[8,9]，利用该征象可提高移植肺真菌感染的早期诊断率。在真菌感染中出现反晕征的概率远低于晕征，但在免疫功能受损的患者中，反晕征高度提示早期感染了血管扩散性真菌，尤其是反晕征内出现的网状影及实变边缘较厚[10]。本组病例中，结节大部分伴有晕征(85.7%)，实变则均伴有晕征，出现反晕征的病例有2例(25%)，较晕征出现的机率小，与文献报道相符。虽然晕征和反晕征都不是特异性的，但在适当的临床环境中，这两种症状都可以用于提示预防性抗真菌治疗[11]。

空气新月征被认为是侵袭性曲霉菌病(IPA)的重要诊断表现[8]，是IPA较晚的标志[12]。CT随访中出现被认为是康复的标志，可见于感染的消退期，而在初次诊断时的出现空气新月征的报道很少[13]，本组病例中，仅2例(2/8)出现空气新月征，可能的原因是本组病例扫描时机大多处于病程的初期。IPA也可影响气道，破坏细支气管壁，出现小叶中心结节和树芽征[14]。本组病例中25%(2/8))出现树芽征，提示存在气道浸润。同一病人可出现呼吸道浸润和血管浸润性病变。本组病例中也存在结节、实变伴晕征，同时伴有树芽征的病例，提示部分病例同时存在血管及气道浸润。

毛霉菌的影像学表现为非特异性，包括实变、空洞或脓肿形成、空气新月征、结节和肿块等，本组病例中有1例曲霉菌感染合并毛霉菌感染，表现为多发实变、结节及树芽征并伴有胸腔积液，不具有特异性[15,16]。念珠菌感染以肺结节为主要影像表现，与IPA相似，念珠菌感染以小叶中心分布结节为主， IPA以随机分布结节为主，同时念珠菌感染也可以出现晕征及空洞[17]，本组病例2例念珠菌感染CT表现与文献报道较为相符。据文献报道，隐球菌感染的肺部表现形态各异，具有多种分型[18]，本组病例1例隐球菌感染，表现为孤立结节型，与文献报道相符。本组病例中曲霉菌并耶氏肺孢子菌感染的主要表现为两肺弥漫磨玻璃密度影，与文献报道的免疫缺陷患者耶氏肺孢子菌感染的影像表现相似[19]。

综上所述，肺移植后侵袭性真菌感染的影像表现多样，可表现为结节、实变、树芽征、磨玻璃密度影等，同时可伴有晕征、反晕征、空气新月征，表现虽然多样，但部分征象有一定的特征性，尤其是出现晕征及反晕征的病例，结合临床资料对其诊断和早期指导抗真菌治疗具有重要意义。