ARDS患者肺泡动脉氧分压差与死腔分数检测在病情判断和短期预后评估中的应用价值

闫海燕，杨云华，杨云秀，宋晓伟，缑 剑，张自成（.咸阳市第一人民医院呼吸与危重症医学科，陕西咸阳 7000；.西安北车医院内科，西安 70085；.陕西唐华四棉医院呼吸科，西安 7008；.深圳市中医院，广东深圳 580）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是各种病因引起的急性弥漫性肺损伤和急性呼吸衰竭，临床以肺顺应性降低和通气血流比例严重失调为主要病理表现，病情进展迅速，病死率高[1-2]。因而，对急诊ARDS患者病情和预后进行早期准确判断，这对指导临床、改善预后具有重要意义。既往多采用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ），但APACHE Ⅱ仍具有一定局限性[3]。肺泡动脉氧分压差[difference of alveolar arterial oxygen partial pressure，P(A-a)O2]指肺泡气氧分压和动脉血氧分压差值，与肺损伤程度具有良好相关性[4]。死腔分数（dead volume ratio，VD/VT）则能反映肺通气效率和血流比率失调状态，与ARDS 病情密切相关[5]。本研究探讨P(A-a)O2和VD/VT 在急诊ARDS 病情判断和短期预后评估中的价值。报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2018年7月～2020年7月咸阳市第一人民医院内科84例急诊ARDS患者作为研究对象，84例患者中男性52例，女性32例；年龄49.04±11.26岁；体重指数20.78±1.91kg/m2。

纳入标准：①ARDS 符合中华医学会重症医学分会诊断标准[6]；②患者病历资料完整；③患者年龄18～65岁。排除标准：①并发有急性心力衰竭者；②并发有恶性肿瘤者；③妊娠哺乳期患者；④既往有精神意识障碍病史者。

1.2 仪器和试剂 IRMATRUPOINT型血气分析仪（北京八运通医疗设备有限公司），Mindray MEC-1000型多参数监护仪（上海涵飞医疗器械有限公司）。

1.3 方法 收集两组患者基本资料、急性生理指标及慢性病史，记录APACHE Ⅱ评分。经桡动脉采血，采用血气分析仪检测P(A-a)O2。采用多参数监护仪记录患者病理参数，计算VD/VT。计算公式[7]：VD/VT=[动脉血二氧化碳分压（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）-混合呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PeCO2）]/PaCO2。记录84例患者28 天病死率。根据柏林标准将ARDS患者分为A组（轻度28例），B组（中度30例）及C组（重度26例）[8]。比较三组患者入院后VD/VT 和P(A-a)O2水平。分析[P(A-a)O2]和VD/VT水平判断病情程度和28 天病死率的价值。

1.4 统计学分析 选用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较行重复测量方差分析，两两比较行t检验，计数资料以（%）表示，组间行χ2检验，判断价值采用受试者工作曲线（receiver operator characteristic，ROC）分析，生存情况采用Kaplan meier 生存曲线分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组入院时VD/VT 和P(A-a)O2水平比较 见表1。三组患者VD/VT 和P(A-a)O2水平比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。C组患者VD/VT 和P(A-a)O2水平显著高于A，B 两组，B组VD/VT 和P(A-a)O2水平显著高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表1 三组入院时VD/VT 和P(A-a)O2水平比较

2.2 两组入院后VD/VT 和P(A-a)O2水平 见表2。84例患者中死亡28例，病死率为33.33%。28 天生存曲线见图1。入院后3天，4天及5天时存活组和死亡组患者VD/VT水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。入院后4天和5天时两组P(A-a)O2水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.3 VD/VT 和P(A-a)O2水平判断重度ARDS价值 见表3。以VD/VT 和P(A-a)O2水平为检验变量，以是否为重度ARDS为状态变量，绘制ROC曲线，见图2。研究结果显示VD/VT 和P(A-a)O2水平对判断重度ARDS 均具有一定价值（P<0.05），其中P(A-a)O2水平判断重度ARDS的AUC 达0.794（P<0.05）。

2.4 VD/VT 和P(A-a)O2水平预测死亡价值 见表4。以入院3天，4天及5天时VD/VT水平为检验变量，以是否死亡为状态变量，绘制ROC曲线，见图3。结果显示入院3天，4天及5天时VD/VT水平对预测急诊ARDS 死亡风险均具有一定应用价值（P<0.05），其中入院4天时VD/VT水平判断死亡风险的价值较高（AUC>0.75）。以P(A-a)O2水平为检验变量，以是否死亡为状态变量，绘制ROC曲线，见图4，研究结果显示入院4天，5天时P(A-a)O2水平预测死亡具有一定应用价值（P<0.05）。

表2 两组入院后VD/VT 和P(A-a)O2水平

表3 VD/VT 和P(A-a)O2水平判断重度ARDS的ROC分析结果

表4 VD/VT水平预测死亡风险的ROC分析结果

3 讨论

ARDS 可造成多器官功能衰竭，ARDS患者28天病死率9.3%～67.0%[9-10]。近年来有关ARDS的研究不断深入，临床多认为ARDS 一旦确诊应尽早行机械通气，为规范ARDS 治疗策略，柏林标准发表并被用于ARDS 分级治疗。随后有学者提出对于重度ARDS患者，可采用高频振荡通气、体外膜肺氧合及神经调节辅助通气[2,11]，改善肺通气水平，发挥肺保护作用，以降低病死率。因而对ARDS 病情程度进行准确判断对指导临床具有重要意义。

P(A-a)O2是动脉血氧分压和肺泡氧分压的差值，对早期肺摄氧能力变化具有较高敏感度，通过监测P(A-a)O2水平有助于判断肺内血流和肺弥散功能状态[12]。ARDS 发生后，肺损伤逐渐加重，通气/血流灌注比例失衡，导致P(A-a)O2急剧上升。基础实验也证实P(A-a)O2水平与肺损伤程度具有显著相关性[13]。王灵等[14]则认为P(A-a)O2水平与ARDS 病情程度柏林标准具有良好的一致性。本研究也显示A，B，C 三组患者P(A-a)O2差异显著，与上述结论相符。另外，VD/VT 多通过PeCO2和PaCO2的测量计算获得，可客观反映ARDS患者肺通气效率和通气血流比率失调状态，ARDS的主要死因为呼吸衰竭，而VD/VT 异常升高提示肺通气血流比例失调，进而成为呼吸衰竭的主要机制[15]。故VD/VT 有助于判断ARD 预后。另外，VD/VT水平与肺内和微小血管血栓形成密切相关，SPECE等[16]还认为VD/VT水平升高是肺栓塞的独立高危因素，增加死亡风险。

为进一步分析VD/VT 和P(A-a)O2在急诊ARDS诊疗中的作用，本研究采用ROC分析二者判断重度ARDS 和ARDS 死亡风险的价值。结果显示P(A-a)O2对判断病情程度具有较高的准确性，提示对于急诊ARDS患者，密切监视P(A-a)O2可为ARDS 分层治疗方案的确定提供依据。而入院4天时VD/VT水平预测死亡风险的AUC 达0.824，这可能是因发病前3 天处于ARDS 增生期，病理变化以渗出和肺组织局部坏死为主，经临床积极综合治疗后，存活和死亡患者VD/VT水平差异显现，死亡组患者较存活组具有更大面积的肺泡萎缩和肺组织坏死，肺通气比例失调更加严重[17]。因而，对于ARDS患者，应重视起病3天后VD/VT值，这对于预测死亡风险具有重要意义。

综上，ARDS 病死率较高，P(A-a)O2有助于判断病情程度，VD/VT 有助于预测死亡风险，尤其是入院4天时VD/VT值应用价值较高。