2020年保险理赔报告出炉“新”重疾险发展路在何方

陈 婷 本刊记者

一元复始，万象更新。

2021 年2 月1 日起，中国重疾险进入“新定义”下的“新时代”，中国保险行业协会与中国医师协会于2020 年11 月发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》正式启用，行业定价也开始以中国精算师协会发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》为重要依据。

几乎与此同时，60 余家人身险公司元旦之后陆续通过官方微信号等渠道公布了2020年度理赔报告，其中一个剖析重点，就落在重疾险领域。本刊记者仔细查阅了这些报告，尽力梳理了2020年重疾险理赔的“重中之重”，试图通过浓缩的数据表象，还原一个较为真实的重疾险发展现状脉络，并展望其未来的新变化、新趋势、新气象。

一、剖析：2020年重疾险理赔呈现“两低四高”

仔细剖析这数十份年度理赔报告，虽然各公司的报告重点、统计口径有所差异，但在保额、出险年龄、疾病种类等方面呈现出相似的特征。

（一）需求高，而人（件）均保额仍较低

毋庸置疑，随着经济的发展和国民财富的快速累积，对于重疾险这类健康保障，国人的需求正逐年提高。

但现实情况是，已有人均保额还远远满足不了目前的重大疾病治疗费用所需，这一点可以从各公司的件均理赔金额中看出端倪。

比如，中国人寿2020年理赔报告显示，该公司重疾险件均赔付金额仅为3.8万元，与目前重大疾病治疗和康复费用平均所需额度10万～50万元相比，存在较大缺口。平安人寿2020年重疾险理赔件均为7.9万元，太平人寿为14.8万元，中宏保险为19.1万元。大部分公司重疾险赔付件均在10 万～20 万元之间，远不能满足被保险人及其家庭实际所需。

这也给国人在选购重疾险时提了个醒，大家应当从“有没有保险”的观念，逐步向“保障够不够用”“保额是否充足”上转变，并付诸实际行动。对于年轻人而言，如果保费预算的确有限，也可以选购消费型保险产品，提高每一份保费投入的杠杆作用，先把基础保障做足。

▶图1 重疾险赔付金额逐年提升，增速显著

▶图2 太平人寿近十年来重疾险理赔基本情况变化

▶图3 重疾高发年龄段愈发呈现低龄化趋势

▶图4 国华人寿2020年理赔数据显示，罹患恶性肿瘤风险较高的年龄段为31—50岁

▶图5 80后、90后重疾险出险率明显提高，值得关注

（二）重疾高发年龄段走低，8800后进入理赔榜前列

近年来，重疾发生人群低龄化的趋势越来越显著。各家公司发布的2020年度理赔报告，继续对这一结论做出了佐证。而且，70后、80后成为榜单上的“主力军”，着实令人感慨。

多家保险公司理赔数据显示，“上有老、下有小”的30岁至50岁人群是重疾理赔的“重灾区”，他们往往还是家庭主要经济来源，常被称为“家庭顶梁柱”，一旦因为不幸罹患重大疾病而导致家庭收入中断，对家庭财务的破坏力相当大。

令人意外的是，90 后已逐步进入了理赔榜前列。记者随机抽取了一份理赔报告。来自中信保诚人寿，报告显示，该公司2020 年重疾险理赔案例中，被保险人中70 后占36.8%，80 后占31.9%，90后占5%。

长期以来，对于60岁以上“老人”罹患重大疾病，民众心理上还是比较容易接受的。前几年翻看理赔报告的时候经常发现，40岁以上、50 岁以上人群的重疾发生率也在陡然提升，而今，三四十岁人群竟然在不少保险公司理赔榜上占据首位，这代表着罹患重大疾病的年轻化趋势正在向我们袭来，而且这一趋势在加剧，亟待大家重视。年轻人即使保费预算有限，也可以从较短保障年限、较低保额的产品入手，再逐步为自己增加保障。

当然，也不要简单地以为六七十岁人群的重疾患者人数比例正在下降，60岁以上的赔案件数之所以较低，是因为这个年龄段的人群大多没有相关保险。重疾险是1994年左右才被引入国内的，也就是说现在40—60岁的出险人群，是当初20—40岁之间的首批保险受益者。从医学的角度来说，重大疾病的发病率在40岁之后一定会越来越高，这点是毋庸置疑的。所以，买重疾险一定要尽可能选择长期或者终身产品。

（三）病种集中度非常高，恶性肿瘤仍是“第一杀手”

乳腺癌、甲状腺癌、肺癌……在各家公司理赔报告上，几乎无一例外地，在重疾险理赔原因的榜首“恶性肿瘤”都赫然在列，其占各家保险公司重疾理赔案件原因的比例通常在80%甚至90%以上。各公司重疾险理赔数据显示，出险类别前三名通常总是：恶性肿瘤、心脏病类疾病、脑血管类疾病。

对此，大家倒也不必慌张。2007 年4 月3 日，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最高发的25种疾病进行了统一规范：不仅疾病定义、理赔条件相同，就连合同的书写方式都完全相同。按照规定，只要是国内市场的重疾险，就必须包含恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病等6 种主要疾病，这极大地方便了消费者比较和选购重疾险产品，同时有利于减少理赔纠纷。

2021年2月开始采用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，则对其中部分重大疾病的分组划分或者大病的治疗手段等进行了部分修订，新定义更为科学严谨。比如，在2020 版新定义中，“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心包”，切实保障了消费者的权益。

总体而言，若从“病种集中度特别高”这个结论出发，消费者在选择健康类保险时，如果预算不够，其实保障范围单一的“防癌险”性价比还是很高的，完全可以作为社会“新鲜人”或60岁以上老年人的基础健康保障选择。

▶图6 恶性肿瘤、心血管和脑血管疾病是重疾险理赔的三大主因

（四）女性重疾出险率更高，青少年特定疾病要重视

现代社会中，一部分女性承担的家庭经济份额比较小，相比男性，可能负担更多的家庭事务，这类人群，特别是在家庭保费预算不足的情况下，常常会选择“先丈夫和孩子，后考虑自己”的投保策略，甚至干脆不为自己投保。但是，纵览数十家公司的理赔报告后发现，所有公司的数据都指向了一个残酷的现实：我国女性的重疾险出险率占比反而高过男性，甚至可能接近或超过6∶4的比例。

而且，部分公司还给出了更详细的数据，显示女性重疾发病时段的年轻化趋势比男性更严重。这一点，其实从2020年11月公布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》中，也得到了“官方认证”。

为此，提醒广大女性朋友，一定要为自身做好重大疾病保险类产品配置，有能力者应当配置终身型、高保额产品，即便预算不足，也要积极寻求重疾险的替代产品，比如价格低廉的防癌保险。

另一个关注点是，青少年重大疾病的发病率往往较低，但一些特定疾病，比如先天性心脏病、少儿白血病这类重大疾病，反而专挑小孩子“下手”。而这类疾病又多具有高康复率、高治疗费用的特点，因此，家长可以为孩子选择针对特定少儿病种增加保障的产品。

▶图7 大都会人寿2020 年理赔数据显示，女性发病比率占比更高、年轻化趋势更明显

▶图8 科技为保险理赔赋能，有效提升理赔效率

（五）科技加速赋能，理赔效率大幅提高

各公司2020年理赔报告还显示，新形势下，无论是“科技+保险”还是“保险+科技”，大数据、AI智能等在核保和理赔领域的应用进一步加深。通过科技赋能，保险理赔时长普遍降低，保险公司纷纷推出“闪赔”、医学专家在线咨询问诊、特快配药等便民服务。

二、回顾：重疾险在中国的前世今生

从以上数十份“鲜活”的2020 年理赔报告数据中，本文总结出很多相似的规律，也提出了一些投保策略上的建议。但若想要更加全面地了解重疾险在国内发展的“前世今生”，我们不妨将时间轴拉回到20多年前。

重疾险于1983年起源于南非，初衷是为患者提供康复护理资金和收入补偿，但这一形态在发达保险市场并未得到有效发展。为什么重疾险在国外普遍不占主流，但在中国国内却是主力产品？

太平人寿战略部专家认为，这与各个国家和地区的社保制度、国民储蓄习惯、替代产品发展程度、监管导向等有重要关系。

在欧美市场，社会医保体系较为发达（德国甚至强制国民参加长期护理险，美国虽社保不发达，但借助团体医疗保险基本实现了社保功能），国民重消费、储蓄观念不强，医疗险出现早且发展成熟，这些因素导致其健康险市场特征表现为：以医疗险为主，重疾险普遍占比低甚至没有重疾分类（如德国）；重疾险产品以纯保障为主，多为定期、无现金价值的简单形态。当地社会医保或主力商业医疗险的保障范围通常能覆盖住院补贴、出院疗养、康复、护理等，加上独立的失能/收入保障保险，基本替代了重疾险功能。

而在亚洲市场，医保体系相对发达。我国香港地区虽无全民医保，但通过政府扶持公立医疗机构，也基本实现了全民低成本医疗；日本强制40 岁以上国民必须参加医保；我国台湾地区70%～80%的社区康复服务纳入医保，同时民众也有重储蓄的习惯。

1994 年，我国大陆地区第一款重疾险面世，历经20多年的发展，2019 年重疾险新单规模保费已经逾千亿元，年化增长率超过30%。据中再寿险统计，目前，重疾险产品参与主体非常多，90 余家寿险及健康险公司里至少有70家提供重疾险产品，同时，重疾险业务集中度也逐年走低，市场由最初的几家大公司把持，到现在的各主体共同发展、百花齐放。

不考虑此次重疾定义切换，重疾险在国内的发展历程大致可以划分为三个阶段：萌芽期（1994—2000 年）、规范阶段（2000—2012年）和费改后阶段（2013—2020年）。

中再寿险总经理田美攀分析认为，2013年开始，国内重疾险的发展正式进入快车道，从供给侧的角度究其原因：其一，普通型人身险费改，使得重疾险价格下降，释放了生产端的购买力；其二，行业第一套重疾发生率表的推出，使得行业内有了统一的标准；其三，2013年，监管放宽了代理人资格考试。在此基础上，重疾险产品呈现出百花齐放的局面，包括轻症责任、多次给付、病种扩充等非常多的产品创新在这个阶段出现，但这个阶段也出现了一些问题。

为此，行业以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则，以“优化重疾定义、优化重疾病种、优化重疾分类、建立长效机制”为工作目标，推出了重疾的新定义和新发生率表。田美攀表示，此轮新定义主要的变化可以分为三类：

第一，建立了重大疾病分级体系，将国人最为关注的恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症这3种核心疾病，按照严重程度分为重度和轻度两级；

第二，增加了病种，基于重大疾病评估模型，量化评估疾病重大程度，并结合疾病定义的规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围；

第三，根据最新医学进展，扩展疾病定义范围，优化定义内涵，定义的制定尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准，减少主观判断，使疾病的认定更清晰、透明。

三、展望：新定义下重疾险路在何方？

经历了这么多波折，日历转眼翻到了2021 年2 月1 日，重疾险启用2020版新定义后，路往哪里走，路又在何方？

中再寿险产品开发处室负责人、北美精算师（FSA）王明彦分析认为，从2 月新上市的几款重疾险新产品特性来看，主流产品结构不会因为定义修订而产生变化。头部公司的主力产品依然保持“保险期间终身型+包含身故给付责任+提前给付责任+轻症额外多次给付+X（差异化责任）”这一产品形态，各家公司的主要升级点都是围绕差异化创新责任这个“X”进行的。此外，几家公司开始尝试模块化的产品结构设计，而原先的重疾险产品的责任结构几乎是固定捆绑的（每个责任都是必选，且责任的保额配比固定），这种变化是为了满足不同客户和不同代理人的差异化需求而出现的。

另一方面，新定义使用规范对以轻度甲状腺癌为代表的轻症责任给付比例作了限制，最高为30%。对此，王明彦认为，要想赋予轻症责任更强的灵活性，可以单独开辟一个责任叫“中症责任”，将原先属于轻症病种中那些对于被保险人损伤大、对于保险公司风险和成本可控的病种转移到中症责任，给予更高的保额，把消费者的关注点从轻度甲状腺癌保障的降低转移到中症责任保障的增加上。

2021年新定义下，从几家头部公司已经推出的新产品来看，“国寿福2021”的“X 责任”部分，包括“70 岁前额外给付、较重度肿瘤额外给付、心梗中风额外给付、中症”；平安、太平洋寿险、友邦等公司的重疾险产品中也已经加入了“中症”责任。

太平人寿战略部专家预计，未来，“保障+储蓄”型重疾险仍将占主导地位，并且是未来重疾险的最优属性。这是由中国社保“保而不包”的定位（且护理险仍基本属空白）、医疗险发展滞后、国民强储蓄文化、监管引导回归保障和长期储蓄等多方因素决定的。

在保障功能上，上述专家预测，重疾险未来将更多地聚焦于覆盖康复、护理等院外治疗成本及收入补偿。经过20 多年的演变，重疾险已成为包含“费用报销+康复护理+收入补偿+身故保障”多重责任的集合体。考虑到费用报销型保险产品逐步被快速发展的医疗险替代，身故保障因受到监管一定限制，也可被寿险组合替代，康复护理和收入补偿作为重疾险独特保障功能的意义会进一步凸显。

田美攀则认为，我国重疾险等健康险想要在未来实现高质量发展，首先应当做到，无论环境和市场如何变化，要对风险保持敬畏之心。其次，保险要和医药、医疗产业深度融合，在这个过程中不断提升健康险在健康产业中的话语权，从而获取对客户（患者）、对医疗服务方的干预和资源配置能力。再则，要加强保险科技的应用，实现科技赋能。在定价、开发、核保、销售、核赔等各个环节，依靠科技的力量，提升运营效率，有效防范风险。最后，还要重视与国际保险行业的沟通和交流，学习保险发达市场健康险产品运营的经验、与健康产业融合的方式以及风险管控的有效手段等，博采众家之长。

惟愿，我国的健康险发展之路，行而不辍，未来可期。

▶附表 2020年重疾险理赔报告主要指标分析