有关保险人明确说明义务的类型化分析与完善

聂 奇 华东政法大学经济法学院

一、问题提出背景

在一个保险关系发生之时，会产生投保人如实告知义务、保险人明确说明义务等责任，但是由于目前我国保险行业发展得并不是很完善，尤其是保险代理人的自身素养有待提高，由此导致的保险纠纷数量居高不下。2020 年底，中国银保监会《关于发展独立个人保险代理人有关事项的通知》的出台便是基于此背景。个人保险代理人体系自1992 年被引入中国大陆保险市场，之后人员队伍发展迅速，逐渐成为保险营销最重要的渠道之一。截至2020 年底，全国共有个人保险代理人900 万人左右。2020年前三季度，全国个人保险代理人渠道实现保费收入1.8 万亿元，占保费总收入的48.1%。一方面，个人保险代理人在普及保险知识、推动保险业快速增长、促进社会就业等方面做出了巨大贡献；另一方面，个人保险代理人队伍长期存在大进大出、素质参差不齐、保险专业服务能力不足、社会形象较差等问题（数据来源：中国银保监会有关部门负责人就《关于发展独立个人保险代理人有关事项的通知》答记者问）。此外，投保人投保时对于保险代理人或者销售人员的明确说明义务的重视程度不高，对条款的真实含义缺乏认真阅读、了解的习惯和耐心，因此容易引发一系列保险合同纠纷。就保险人明确说明义务这一点来说，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《司法解释二》）第十一条、第十三条在纠纷解决中是运用最广泛的条文，但是仍然无法全面解决现实生活中发生的案例，甚至不同法官对于其理解运用也存在一定的差异，因此如何正确运用《司法解释二》，更好地解决因明确说明义务产生的纠纷，是个很基本也是很核心的问题，本文将从实证研究的角度来回应这一问题。

二、保险人明确说明义务存在的问题

（一）对于保险人明确说明义务的理解

《司法解释二》第十一条明确说明，保险合同订立时，保险人应当在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。而第十三条则是规定了明确说明义务的举证责任，保险人应当对其进行了明确说明义务承担举证责任。这两条从原则上对于明确说明义务进行了一定的规定，但是对于现实中实际操作的问题并没有进一步展开。那么，是否只要保险人满足第十一条的规定就可以认定为履行了明确说明义务？在网络投保中即使满足了第十一条的规定仍然可能存在投保人未知悉的情形出现，此时按照第十一条认定保险人履行完成明确说明义务是否合乎正义？此外，集体投保中如何对明确说明义务以及保险代理人的尴尬地位进行理解等问题也仍然悬而未决。

（二）保险人明确说明义务存在的问题

《司法解释二》中的有关规定带来的问题主要体现在实际操作中，本文将从以下几个案例入手一一进行分析：

【案例一】投保说明书与签字的效力认定情形一［（2019）浙0603民初9372号］

A公司作为投保人向被告财险公司投保一份团体意外伤害保险，意外身故每人保险金额为50 万元。第三人A 公司签署投保说明书一份，载明其公司已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人有关情况等告知各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准向保险公司投保相应保险。被保险人张某在做工时不小心踩空从离地3米高的铝合金架子摔下死亡，而保险单中特别约定处载明：“被保险人在从事高空作业【凡在坠落高度基准面2 米以上（含2 米）有可能坠落的高处进行的作业】时因未系安全带导致的保险事故属于除外责任。”被告财险公司因此拒赔保险金。法官认为，特别约定在一份有第三人A 公司盖章的投保单及一份打印的保险单中均有体现，并已加浓加粗，且A 公司签署的投保说明书中亦承诺其公司已将责任免除情形告知了各被保险人，应认为本案中被告财险公司已对上述免责条款作出了足以引起投保人注意的提示，已尽到了提示说明义务，该免责条款产生效力。

【案例二】投保说明书与签字的效力认定情形二［（2016）浙0106民初5245号)］

A 公司为包括原告在内的31 位员工向被告保险公司投保了团体人身保险，保险项目为意外津贴保险、意外医疗保险等四项内容。A公司的法定代表人楼某在团体人身险投保单团体投保人告知声明书一栏载有“我单位已就保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项……对投保险种条款尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明……”的内容后面签名并加盖A 公司公章。又，保险合同第二十二条释义部分约定：“医院指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院。”该部分内容字体加黑。原告因摔伤前往B医院治疗，后原告要求被告依照保单支付保险金，被告以原告就诊的B 医院不属于条款约定的认可医院为由拒绝赔付住院费以及医疗费。法院认为，被告虽然已经对医院的释义内容字体加黑，且A 公司已在团体投保人告知声明书一栏中签字确认，但该告知声明书是保险公司事先拟好的统一格式，属于格式条款，其不容易引起投保人和被保险人的注意，不能据此认定被告已就医院的释义内容向原告或A 公司履行了明确说明义务。故关于医院的释义内容对原告不产生效力。

【案例三】保险条款相关内容的理解争议［（2019）浙02民终5305号］

A运输服务队向B财险公司投保雇主责任险并缴纳相应保费，B 财险公司出具了保险单，双方间保险合同依法成立并生效。刘某被列入涉案保险合同对应的A 运输服务队雇员名单中，其在工作岗位就餐时突然死亡，为此，A运输服务队向死者家属进行了赔付，随后向B 财险公司提出保险金支付请求。但是B 财险公司认为，刘某猝死系因自身疾病造成，不属于保险条款所定义的“意外伤害”，故不属于保险事故，B 财险公司不负赔偿义务。法院认为，A 运输服务队投保雇主责任险，目的是最大限度地减轻雇主责任情况下自己的损失，保险合同中所描述的责任范围已较普通常人所理解的雇主责任有所限缩，与免责条款有类似作用，故保险人应当依照法律规定对前述条款进行明确说明义务。现B财险公司并无证据证明其在A运输服务队投保时已就“意外伤害”的释义履行了明确说明义务，故该释义对A 运输服务队不产生效力。

【案例四】网络投保过程中的明确说明义务［（2020）浙10民终877号］

原告聂某是A 保险股份有限公司浙江省分公司的保险代理人，其为自己的岳父投保。聂某在线上投保的过程中，通过自己的手机按该电子投保单提示的点击A 保险股份有限公司浙江省分公司推送的开放式链接、录入投保信息等手机操作的步骤一步一步激活保单，从而使投保人与保险人的保险合同成立生效。现被保险人受到意外伤害，保险人以被保险人未满足保险合同相关条款规定为由拒绝赔付。法院认为，投保流程为被告所设计，投保过程中并没有主动弹出保险条款界面，需点击“产品详情”或者“投保告知”中“投保人声明与授权”可看到保险条款，投保告知中不点击阅读具体保险条款也可直接勾选“已阅读并同意以上告知”选项，然后点击“确定”，完成整个投保过程，换言之，投保人如要阅读案涉免责条款，需自行点击“产品详情”或“投保人声明与授权”，因没有设置投保人强制阅读的程序，投保人若未阅读亦不会影响其直接勾选“已阅读并同意以上告知”后点击“确定”而进入下一步程序，并且涉案免责条款并没有采用足以引起投保人注意的显著标识，被告也没有证据证明已对案涉免责条款的内容向原告作出明确说明。故对案涉有关比例赔付的内容属于免责条款，被告保险公司并没有尽到提示和明确说明义务，该条款不产生效力。

【案例五】集体投保场合下的保险人明确说明义务的认定［（2019）粤01 民终23308号］

梁某1 是梁某2、陈某的女儿，为A 小学的一名学生。梁某2、陈某为梁某1在学校与其他学生一起先后两次购买了人身意外伤害保险，投保的险种包括学生、幼儿平安人身意外伤害保险（2014 版）（保险金额10 万元）、附加疾病身故保险（保险金额10万元）、附加意外医疗保险（保险金额5 万元）、附加住院医疗保险（保险金额3 万元），保险期限自 2016 年 9 月 1 日起至 2017 年 8 月 31 日止以 及 自 2017 年 9 月 1 日起至 2018 年 8 月 31日。上述保险单后面附有《学生意外伤害保险责任除外说明》，其中载明因被保险人投保前已存在疾病及其并发症导致的身故，保险人不承担给付保险金的责任。2018年5月10日，梁某1因慢性肾病、血管炎、贫血、体重低等原因入住B 附属第一医院，共住院53天，花费医疗费合计117979.99元。2018年7月26日，梁某1因颅内出血、肺出血于E附属第一医院去世。C保险公司主张梁某1投保时已有自身疾病，其死亡与既往疾病有关，故拒绝赔付。而对于涉案保险的投保过程，梁某2、陈某指出，C 保险公司没有就保险免责条款向其履行明确说明义务，并提交一份A小学开具的《证明》予以说明，主要内容为，涉案险种系教育厅通过招投标为学校在校学生投保的，而保险费是向学生父母收取后学校再统一交给保险公司，保险公司在收款后向学校出具发票，相应的保险单亦是由保险公司出具发票时一并交给学校，家长包括学校并不清楚具体的保险内容和免责条款。保险人则抗辩称，学生、幼儿平安意外伤害保险的投保操作方式是：保险公司把宣传单按学生人数分派给学校，学校由各班主任分发给学生带回家并交给家长阅读，如果家长认为有必要购买才在宣传单上签字确认，保费收取过程是班主任统一收取后交给学校经办人员，由经办人员统一汇总后将保费及名单转交给保险公司，保险公司收到名单和保费后出具保单并交回学校，学校再由各班主任发回给学生带回家交家长保存。

法院认为，C 保险公司通过学校派发宣传单的方式的主要目的在于吸引家长学生投保，性质类似于广告，不属于保险凭证范畴。同时，宣传单上需要家长签字的部分仅是“学意险”保险经纪委托书，没有任何提示家长需要注意免责条款的内容，且C 保险公司也没有通过其他方式对免责条款进行解释说明。因此，仅凭宣传单不能认定保险人尽到了明确说明义务。

三、明确说明义务履行中的争议焦点

上文笔者提到了五个案例，分别对应的是传统投保、网络投保以及集体投保实际操作中出现的问题，笔者对其进行以下梳理：

（一）传统投保中形式与实质意义上的明确说明义务履行

依据《司法解释二》第十一条第二款之规定（保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了《保险法》第十七条第二款规定的明确说明义务），法官们常常根据投保人是否在投保声明书上签字盖章来认定保险人是否尽到明确说明义务，就如案例一中的情形，只要免责条款足够引起注意，在投保声明书上签章即可认定保险人的提示义务以及明确说明义务已经尽到。同时，《司法解释二》第十三条之规定（保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务）实际上也是对于投保人签字就认定为保险人明确说明义务已“履行到位”的肯定。但是投保声明书上记载的除了免责条款之外，还有诸如保险费、保险人解除合同等内容，单一的投保声明书加签字盖章的方式并不能直接证明保险人已经就免责条款书面或口头告知了当事人，法院对于投保人在投保声明书上签字盖章行为的认定仅仅可以视为是保险人对于明确说明义务的一种形式上的履行，亦即可能保险人确实就免责条款口头或书面向投保人进行了说明，但是也完全有可能只是形式上的一种流程，实际上保险人并没有实质尽到明确说明义务，投保人也并没有对免责条款等内容完全知悉。

究其根本，明确说明义务不能仅仅依靠是否在投保声明书上签章等来认定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释，以使投保人完全理解有关保险人免除责任的情形，从而进行价值衡量来决定是否投保。因此，保险人不仅应当提示保险合同中的免责条款，还应当对免责条款中存在的概念性词汇以及所有的内容以一种常人能够理解的方式对投保人进行说明，这才是明确说明义务或者说《司法解释二》第十一条第二款的应有之义，包括保险人的举证责任最终落脚点也应当在于保险人确实通过口头或书面的方式对免责条款中的相关内容进行了说明，而不是仅仅局限于形式上投保人对于免责条款相关内容进行签字盖章以表明其知悉，因为即便在投保声明书上签字盖章也不一定意味着保险人履行了明确说明义务，仅仅只能说明保险人要求投保人完成了此行为而已。正如案例二所示，就算有投保声明书，但它是保险人提前拟好的，也属于格式条款的内容，以格式条款去证明另一个格式条款的说明到位，无异于自证“不清白”。

（二）网络投保中的明确说明义务履行

现行的网络投保往往是将所有的保险合同内容一次性展示在网络界面，投保人只需要一直点“继续”或者“下一步”“已知悉”等按钮即可迅速完成一次投保，但是往往投保人这时候是缺乏相关保险知识的。尤其是在网络发达的今天，投保人无需到保险网点就可以自行进行投保，这时候缺乏保险代理人的提示说明，投保人可能只是在保险公司的相关宣传诱导下就选择了投保。同时相关宣传中对于免责条款的内容往往是避而不谈的，从而导致投保人对于具体保险合同内容并没有完全知悉，尤其是免责条款的内容，如果是缺乏保险知识的人，那就极度容易忽视该条款内容，致使最后向保险公司索赔时因为免责条款而被拒之门外。正如案例三中的聂某，本身作为保险代理人，其保险知识应该是高于一般人水平的，却仍然会陷入免责条款的“陷阱”，因此，在网络投保中，我们不能简单地依靠一个按钮的选择认定投保人已经知悉了所有的内容，当然也不可以据此认定保险人已经就免责条款进行了明确说明义务。

（三）集体投保中的明确说明义务履行

集体投保与投保团体险具有很大的区别，集体投保主要出现在学校等地方，由保险公司与学校签订协议，学校向学生及家长介绍相关保险的内容，再由家长投保，保险费则经由学校再到达保险公司，而后保险公司出具保险单经由学校分发给学生，这一系列的过程都存在着很大的问题。首先，学校分发给学生及家长的只是保险宣传单，本身并不能构成保险合同的一部分，其性质类似于广告；再次，在投保过程中，负责收取保险费的班主任等地位有点类似于保险代理人，但又并不属于保险代理人的范畴，其自身也缺乏保险相关知识；最后，有关保险的相关内容，只有在保险合同订立之后投保人才会知悉，其中投保人无法理解的部分是无法得到及时解答的，更无所谓保险人在投保时会尽到明确告知义务。在集体投保中，从缔结说明义务约定的角度出发，由于有关学校在校学生人数众多，且学生往往不具备完全民事行为能力，其是否能够受领并知悉说明的信息，在事实和法律层面都存有疑问，而若由其代理人代为接受，不仅不切实际，而且有违交易效率，过分增加了保险人的经营成本。在此类情形下，如何保证经由学校对学生个体进行说明就成为问题的关键，而此时该种说明是否是真正意义上的保险人明确说明义务也值得探究。

四、明确说明义务的解决路径

（一）明确说明义务的时间点

保险人履行明确说明义务的时间点应该在保险合同订立前或订立时。在王某诉某人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案中［（2017）沪 0110 民初16752 号］，原告即投保人在《保险确认书及保单签收回执》等相关凭证上签名以及电话回访中表示已经清楚了解保险责任和责任免除等相关权益，法院仍旧认为不能视为被告已经履行明确说明义务，因为被告无法证明在保险合同订立前或订立时已经向原告提供保险格式条款，不能认为被告对格式条款中的免责条款向原告进行了提示。因此，明确告知义务应当有一个明确的时间点，应当在保险合同签订前或签订时由保险人进行履行。

（二）明确说明义务的履行标准

通常来讲，依据实际理解程度的不同，说明标准可以分为“保险人理解”“投保人理解”“一般理性人理解”三类。根据《司法解释二》第十一条第二款的规定，明确说明义务的标准应当以一般理性人理解为标准。当然，一般理性人理解标准应当局限于保险人主动说明的情况下，如果投保人本身对于某些条款的内容不理解主动提出询问，保险人也不得以已经用常人可以理解的标准进行过明确说明为由进行抗辩。以一般理性人理解为标准要求保险人对保险合同条款的说明只要能达到使一般人能够理解为限，该标准克服了主观的不确定性，能够更好地平衡合同双方的利益。

（三）明确说明义务的履行方式

应当摆脱目前对于明确说明义务履行方式的认定方法，转向对于实质意义上的明确说明义务的履行的重视。

在传统投保方式中，可以选择将保险条款中有关免责条款的内容独立成页，由保险人进行一一说明后再由投保人确认签名。在此过程中，采取录音录像的方式对合同签订的过程进行记录，以此来解决实现销售行为可回放、重要信息可查询、问题责任可确认的问题。此种方式我们称之为“双录”。2017年原保监会发布的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》中就有“双录”的相关内容，其中第六条规定：“除电话销售业务和互联网保险业务之外，人身保险公司销售保险产品符合下列情形之一的，应在取得投保人同意后，对销售过程关键环节以现场同步录音录像的方式予以记录：（一）通过保险兼业代理机构销售保险期间超过一年的人身保险产品，包括利用保险兼业代理机构营业场所内自助终端等设备进行销售。国务院金融监督管理机构另有规定的，从其规定。（二）通过保险兼业代理机构以外的其他销售渠道，销售投资连结保险产品，或向60 周岁（含）以上年龄的投保人销售保险期间超过一年的人身保险产品。”但该条适用的情况有限。

鉴于现在人身保险纠纷的多发性以及取证的复杂性，可以考虑将“双录”制度推广到所有人身保险上，虽然表面上可能会增加保险人的责任，给投保造成一定的不便，但是从长远来看，“双录”在解决确认责任、查询相关信息等方面有着其他方式不可比拟的优势。在实际的纠纷中也起到了降低保险人举证难度的作用。

而在网络投保中，2020 年6 月银保监会发布《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》，其中第九条、第十三条对网络投保中的明确说明义务进行了详细的规定，并要求由投保人或被保险人自主确认已阅读的销售页面，投保人或被保险人未自主确认的，保险机构不得接收投保人的投保申请，不得收取保费。据笔者调研，目前保险公司反馈保险销售行为可回溯管理“双录”制度，即同步录音、录像的措施落实情况良好，“双录”制度全面实行以后，保险监管机构及行业协会收到的消费者相关投诉举报数量明显减少。其主要原因在于，“双录”制度是对保险销售人员的有效监督，过去大量存在的销售误导行为，会因为“双录”制度的存在得到有效地约束，督促销售人员自觉按照要求规范执业，履行明确说明义务。

（四）集体投保中明确说明义务的达成

面对一个集体，保险公司要逐一向其成员进行明确说明难度较大，也不符合商事活动追求效率的要求。如若要求每一位投保人都知悉免责条款的内容，可以采用集中说明的方式，这样既保证了每一位投保人都能知晓免责条款的存在，且满足了商事活动效率性的要求，而对于单独的个体可能存在的无法理解免责条款内容的问题，可采取在集体说明中投保人进行提问、保险代理人进行解答的方式来进一步达到明确说明义务的要求。如在学校这种场合，可以采取家长会的形式，每个班级由一位保险代理人进行投保说明，同时由其直接收取保险费，这样就解决了学校在集体投保中的尴尬地位——虽然其代收代缴保险费并发放保险合同，但并不能作为保险代理人的角色。而保险宣传单除了具有宣传作用，也可以利用其将免责条款事先告知投保人，这样虽然其本身并不能构成保险合同的条款，但是被赋予了保险人履行明确说明义务的证明力。

（五）发展独立保险代理人的深远意义

独立保险代理人是指与保险公司直接签订委托代理合同，自主独立开展保险销售的保险销售从业人员，其不得发展保险营销团队。中国银保监会于2020年12月29日发布的《关于发展独立个人保险代理人有关事项的通知》中对于独立保险代理人的资质以及基本业务规范等进行了规定，同时要求保险公司在甄选独立个人保险代理人时应当遵守严格的规定，以提高独立保险代理人的资质。通知还提出，保险专业代理/经纪机构及其从业人员须参照执行。这对于发展规范我国独立个人保险代理人业务、促进行业高质量发展、服务社会民生等方面，有着积极作用和深远意义。尤其是在乡镇以及城市社区等地区，发展独立保险代理人对于投保人有着深远意义，不仅能够解决就业问题，更重要的是能够促进保险业的发展。通过专业化的独立保险代理人，有助于提高保险销售人员稳定性及保险服务水平，有助于提升保险公司效益及合规意识，可以解决在投保时一些保险公司从业人员本身资质不足带来的明确说明义务履行不到位的问题，对于保险行业高质量发展具有积极作用。

（六）明确说明义务的相关建议和对策

实践中，明确说明义务的履行还存在多种多样的情形，法律相关的规定只是体现一些具体情形，因此在实际操作的过程中，应当根据投保人是否理解到位这一核心要素进行判断，而不应该仅仅局限于某一形式的履行与否。在这一问题上，可以借鉴美国司法上的合理期待原则，合理期待原则指的是按照投保人投保时的真实内心意思作为解释保单内容的基础，使得投保人的真实内心意思能够表现出来。当发生保险纠纷时，利用该原则，一方面可以减少投保人在理赔和诉讼中可能遭遇的障碍，另一方面更加有利于法官了解保险双方的诉求，对于被保险人的救济可以不局限在保险单的内容之中，同时可以支持投保人的合理期待以此来满足投保人的合理需求（凌艳洁，2019）。这一原则也可以督促保险人在起草保险条款之时考虑到投保人的真实意思，从而拟定出更加公平、更易理解的条款，避免投保人误会，提高保险公司履行提示义务的科学性，起到制约保险人的作用。具体到我国，在解决与明确说明义务相关的纠纷时，不局限于诸如投保说明书之类的证据，而去适当探求投保人的真意。当然，这仍然存在一定风险，只有在穷尽一切办法仍然无法解决问题，且按照一般形式履行义务的标准判断会造成显失公平的后果时方可运用。

五、结语

保险人明确说明义务履行是否到位是影响投保人是否投保的重要因素之一。而对于如何履行明确说明义务，本文从传统投保方式、网络投保方式以及集体投保方式三个角度进行了论述，对于不同的投保方法，其保险人明确说明义务的方式也应该有所不同。其中，网络投保随着《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》的出台而得到了完善，而对于传统投保方式与集体投保方式，法律层面并没有对其进行进一步的细化。本文提出可以将“双录”制度延展到所有的人身保险投保之中，从而通过可回溯制度将有关明确说明义务产生的纠纷简单化，证据的保留将使因明确说明义务产生的纠纷得以迅速解决。而对于集体投保，针对其人数众多且每个人需求不同的特征，可以采用集体宣告的方式履行说明义务，并辅之以传统投保中将免责条款单列加签名的方式来履行说明义务。同时，对于明确说明义务的履行标准，本文在《司法解释二》的基础上对其进行了进一步的细化，提出由传统的形式履行标准向实质意义的履行标准转化，并且可以考虑在一定程度上引用美国的合理期待原则，在监督保险人更好履行自身的明确说明义务之外，也可以通过探求投保人真意以达到实质公平之目的。而独立个人保险代理人制度的推出，对个人保险代理人从事保险业务的事项进行了规范，对其资质的高标准规定不仅可有效避免因未履行明确告知义务产生的纠纷，也可以倒逼保险公司重视其保险从业人员的资质以及专业服务水平的提高，从而在保险公司层面，减少因明确说明义务纠纷产生的诉累，提高经营效率，对于促进保险行业高质量发展也具有深远的影响。