针刺结合现代康复技术治疗脑卒中后偏瘫临床研究

高志群

(安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科，安徽 合肥 230031)

脑卒中后各项功能丧失严重影响患者生活质量。流行病学调查结果显示，在每600万～700万脑卒中幸存者中，70%～80%的患者会留下不同程度残疾和残损。研究表明，针灸康复早期介入治疗对脑卒中后各项功能恢复具有重要作用。目前，临床上单独使用针灸或康复治疗本病的研究较多，将针灸与现代康复技术结合应用于本病的研究较少。本研究主要观察针灸结合现代康复技术对脑卒中后偏瘫的临床疗效。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准。

1.2 纳入标准 ①符合西医脑血管疾病诊断标准；②脑血管意外发生在颈内动脉系统，经CT或MRI检查证实；③发生脑卒中的次数不超过2次，发病时间150 d以下；④年龄为40～75岁，性别不限；⑤根据美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)进行评分，肢体功能缺损评分≥10分；⑥患者意识清醒，生命体征平稳；⑦有良好的认知功能，简易智力状态检查(mini-mental state examination，MMSE)量表评分≥21分，能明白治疗师的指令配合训练；⑧患者知情同意。

1.3 排除标准 ①可逆性神经功能缺损、短暂性脑缺血发作等；②由脑肿瘤、脑外伤、心脏病、代谢障碍等疾病引起神经功能缺损；③妊娠或哺乳期妇女；④合并心肝肾疾病、造血和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者；⑤蛛网膜下腔出血患者；⑥MMSE量表评分<21分。

1.4 一般资料 病例来自安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科及相关科室住院的患者，采集时间自2017年2月至2020年4月，共计45例。将患者随机分为针刺组、康复组、针灸康复组(简称“针康组”)，每组15例。针刺组：男7例，女8例；平均年龄(57.73±11.52)岁；痉挛型瘫痪7例，迟缓型瘫痪7例；病程<30 d者9例，≥30 d者6例。康复组：男10例，女5例；平均年龄(53.80±10.34)岁；痉挛型瘫痪9例，迟缓型瘫痪6例；病程<30 d者7例，≥30 d者8例。针康组：男11例，女4例；平均年龄(59.33±8.27)岁；痉挛型瘫痪6例，迟缓型瘫痪9例；病程<30 d者6例，≥30 d者9例。3组患者性别、年龄、脑卒中后瘫痪类型、病程比较，差异均无统计学意义(性别：

χ

=2.458，

P

=0.293；年龄：

F

=1.185，

P

=0.316；瘫痪类型：

χ

=1.245，

P

=0.537；病程：

χ

=1.245，

P

=0.537)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 对所有纳入的病例予以营养活化脑细胞、改善血液循环为治疗措施，常规用药为脑苷肌肽注射液、胞磷胆碱注射液、盐酸川芎嗪等，对于其他伴随症状或并发症，给予相应处理。

2.1.1 针灸组 ①弛缓瘫。第1组取头针和体针穴位。头针左右交替取顶颞前斜线为主。第2组取督脉和背俞穴。督脉：自大椎至长强，间隔2～3个椎体间取穴。背俞穴：颈项到腰骶部的背俞穴。②痉挛瘫。第1组取头针和体针穴位。头针以运动区和左右交替取血管舒缩区为主。第2组取督脉和华佗夹脊穴。督脉：自大椎至长强，间隔2～3个椎体间取穴。华佗夹脊穴：从颈项到腰骶部，间隔2～3个椎体取穴。体针取穴均取患侧上肢肩髃、曲池、外关、合谷；下肢取患侧伏兔、双膝眼、双足三里为主。另外针刺弛缓瘫时配患侧极泉、尺泽、内关、气冲、委中、阴陵泉、三阴交、太冲；痉挛瘫配患侧上肢的肩三针(肩髃、肩前、肩后)、天井、手三里、后溪等；下肢取环跳、条口、悬钟、丘墟、昆仑。操作方法：用75%乙醇常规无菌操作后，头针以15°～30°方向快速刺入头皮，留针4 h左右，不捻转快速出针。督脉穴针尖向上斜刺10～20 mm；背俞穴针尖要斜向脊柱10～20 mm，华佗夹脊穴针尖需斜向椎体15～30 mm；其他穴位按常规方法取穴。每周治疗6 d，休息1 d再继续下一周治疗，2周为1个疗程。

2.1.2 康复组 按照《神经康复学》的方法进行康复训练。①弛缓瘫。包括床上良肢位摆放、关节被动活动、床上活动、起坐训练、桥式运动、兴奋性促进手法。②痉挛瘫。包括缓解肌张力、坐位平衡训练、坐站转换、立位平衡训练、步行训练、上肢控制能力训练。疗程与“2.1.1”项相同。

2.1.3 针康组 同时采用针灸治疗和康复治疗，治疗方法和疗程与“2.1.1”项和“2.1.2”项相同。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 生活能力测评 采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)评价各组患者治疗前后生活能力。MBI量表主要包含评定日常生活能力的10项内容，最高分为100分，以评分值的高低来判断日常生活能力情况，评分越高表明患者日常生活能力越好。治疗前、治疗2周后和4周后分别进行测评。

2.2.2 肢体运动功能测评 采用Brunnstrom量表和Fugel-Meyer评估量表(Fugel-Meyer assessment scale，FMA)评定患者肢体运动功能。Brunnstrom量表评价6个阶段的肢体运动功能恢复情况，分为弛缓期、联合反应期、共同运动初期、共同运动期、分离运动初期和协调运动6个阶段。FMA主要包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛5项，总分为100分。评分<50分为严重的运动障碍；50～84分为明显的运动障碍；85～95分为中度运动障碍；96～99分为轻度运动障碍。治疗前、治疗2周后和4周后分别进行测评。

2.3 疗效判定 以MBI量表评分作为疗效评定指标，治疗4周后评定疗效，其治疗前生活能力的10项总评分作为治疗前积分，治疗4周后生活能力的10项总评分作为治疗后积分。按照尼莫地平法计算疗效指数。疗效指数=(治疗前MBI评分-治疗后MBI评分)/治疗前MBI评分×100%。临床控制：疗效指数≥95%；显效：疗效指数≥70%，且<95%；有效：疗效指数≥30%，且<70%；无效：疗效指数<30%。

3 结果

3.1 3组基于MBI评分的疗效比较 3组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(

χ

=16.280，

P

=0.000)；针康组临床疗效显著优于针刺组和康复组(针康组

vs

针刺组：

χ

=14.067，

P

=0.002；针康组

vs

康复组：

χ

=17.033，

P

=0.000)；针刺组与康复组临床疗效比较，差异无统计学意义(

χ

=2.967，

P

=0.511)。见表1。

表1 3组基于MBI评分的疗效比较

3.2 3组患者治疗前后FMA评分比较 治疗前3组患者FMA评分比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。与治疗前比较，治疗4周后3组患者FMA评分均显著升高(

P

<0.05)；针康组FMA评分升高程度显著大于针刺组和康复组(

P

<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后FMA评分比较

3.3 3组患者治疗前后MBI评分比较 治疗2、4周后，3组患者MBI评分均较前一时点显著升高(

P

<0.05)，针康组MBI评分均显著高于针刺组和康复组(

P

<0.05)。见表3。3.4 3组患者治疗前后Brunnstrom分级比较 3组患者治疗前后Brunnstrom分级情况见表4。广义评估方程分析结果(见表5)显示：与针刺组比较，针康组在改善患者上肢、下肢Brunnstrom分级方面具有明显优势[优势比(odds ratio，OR)分别为10.079、10.216，模型的假设计检验结果均有统计学意义(

P

<0.05)]，而康复组在改善患者上肢、下肢Brunnstrom分级方面无明显优势[模型的假设计检验结果均无统计学意义(

P

>0.05)]；与治疗前比较，治疗4周后患者在上肢、下肢Brunnstrom分级的改善方面具有明显优势[OR值分别为31.227、41.427，模型的假设计检验结果均有统计学意义(

P

<0.05)]。

表3 3组患者治疗前后MBI评分比较

表4 3组治疗前后Brunnstrom分级比较

表5 3组治疗前后上下肢Brunnstrom分级的广义评估方程分析结果

4 讨论

脑卒中属于中医学“中风”范畴。中医学认为，该病的发生主要是由于风、火、痰、虚、瘀等病邪侵犯机体，导致人体各脏腑阴阳气血失调、气血逆乱，瘀阻脑窍发为“中风”。该病的病位在肝、脾、肾，以脉络瘀阻、气血亏虚为病理基础。治疗上以疏通经络、益气活血为治则。在脑卒中后偏瘫患者的针灸治疗过程中，常选取督脉穴位、膀胱经之背俞穴以及夹脊穴等调节人体阴阳气血、脏腑功能。督脉最早见于《黄帝内经》，又称“阳脉之海”，能统摄全身阳气、温煦脏腑，以维持人体正常功能活动。《难经·二十八难》指出：“督脉者入于脑。”《灵枢·经脉》中记载：“膀胱足太阳之脉……从巅至耳上角……从巅入络脑。”背俞穴位于人体背部，是各脏腑经气输注的部位，通过针刺膀胱经的背俞穴从而调节各脏腑气血。

脑卒中后偏瘫患者因中枢神经系统损伤出现运动功能障碍，常表现为患侧肢体肌张力增高，关节肌肉痉挛等一系列症状，严重影响患者的生活质量。目前，西医以抗血小板聚集、钙离子拮抗剂等药物进行治疗，虽有一定疗效，但药物长期使用的耐药性及不良反应不容忽视。针刺作为传统的中医治疗手段，具有操作简便、经济安全、疗效显著的特点，能够明显改善脑卒中后偏瘫患者的生活质量，减轻社会压力，在该病的治疗中显现出巨大优势，因此在临床中被大多医家所采用。现代研究表明，脑血管病变时，脑组织缺血低氧，导致血液中细胞受损，黏稠度增高，血液流动性下降，会再次加重脑组织损伤。针刺通过对血液中血小板活化程度的调节，以改变血液的黏稠度、流动性和血液流变学等指标，加速血液流动，促进颅内供血，从而使受损脑神经细胞得到修复。因此，针刺对脑血管病变血脂代谢、各种生化指标、脑电生理等方面都具有重要调节作用。目前头针在脑卒中的治疗中被广泛应用，一方面，通过头针治疗对机体血液循环及脂质代谢、生化指标等调节，改善血管收缩功能，促进脑功能恢复。另一方面，通过针刺头皮反射性对大脑皮质各种功能进行调节，促进神经传导，使神经的兴奋冲动和抑制处于平衡状态，让痉挛状态的脑神经得以缓解，更好促进受损神经的再生和修复。头针结合体针不论是对瘫软肢体还是肌张力增高的脑卒中后肢体恢复都具有良好疗效。大脑高级中枢具有可塑性，康复训练利用患肢的主动运动，通过加强患肢的刺激，挽救患者的部分功能缺损，从而减轻患者的运动障碍。本研究选用MBI量表评定日常生活能力改善情况，选用Brunnstrom量表评定肢体运动功能恢复情况，选用FMA评定脑卒中后肢体运动功能改善情况。

本研究结果显示，在针刺结合康复治疗脑卒中后偏瘫患者2、4周后，患者的MBI评分、Brunnstrom分级及FMA评分明显优于单纯康复组和针刺组，说明通过针刺结合康复能够更好地改善脑卒中后偏瘫肢体的运动功能，增强肌力，提高患者日常生活活动能力，具有较好的治疗效果。

综上所述，针刺结合康复技术能够显著改善患者的生活质量，恢复患肢运动功能。本研究不足之处在于纳入的病例数较少，今后将在此研究的基础上进一步开展多中心大样本的研究，并尝试在此基础上进行机制探讨，以便更好地服务于临床。