中药保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭临床研究

吴智鹏，孙梦洁，王 东，杨 辉

(1.安徽省宣城市人民医院，安徽 宣城 242000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)的发生是由于各种肾脏疾病不断进展，对肾脏功能造成持续性伤害，导致肾功能的逐渐减退。其临床主要表现为体内代谢产物、毒素的积聚和内环境的紊乱。研究数据显示，中国的CRF患病率为10.8%。

中药灌肠法是指采用一次性灌肠器将中药药液自患者的肛门灌入，通过渗透作用清除体内代谢废物，以达到减轻临床症状的目的。多项临床研究表明，中药灌肠治疗CRF有明显临床疗效。本研究采用大黄龙骨牡蛎汤治疗CRF，现将临床效果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 CRF诊断参照《内科学》中CRF的分期方法及诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中CRF中医辨证标准制定。主症：倦怠乏力、气短懒言，食少纳呆、腰酸膝软。次症：脘腹胀满，夜尿频多，口淡不渴。舌、脉象：舌质淡边有齿痕，脉沉弱。以上主证3项或主证2项、次证2项、舌脉1项者，即可诊断。

1.2 纳入标准 ①符合CRF诊断标准；②未接受肾脏替代治疗；③病情稳定，无严重电解质、酸碱平衡紊乱；④经辨证符合脾肾气虚证；⑤同意入组并签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并严重的感染、心肺功能不全或其他重大疾病；②合并有痔疮、肛裂或其他肠道疾病不能耐受保留灌肠；③对灌肠所用中药成分过敏者；④肛门括约肌松弛不能保留灌肠；⑤治疗后不能缓解的严重腹泻或肛门出血。

1.4 一般资料 选取2015年10月至2019年7月宣城市中医院CRF患者共41例。所有患者根据中国人肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)公式测算达到慢性肾脏病5期，其中合并有高血压病患者39例，合并糖尿病患者18例。将41例患者简单随机化分成治疗组和对照组，其中治疗组20例，其余21例为对照组。治疗组男9例，女11例；年龄40～85岁，平均年龄为(64.10±11.52)岁；病程为3～12年，平均病程为(7.05±2.86)年；合并高血压病18例，合并糖尿病8例。对照组男12例，女9例；年龄44～81岁，平均年龄为(60.95±9.27)岁；病程为2～13年，平均病程为(6.81±2.62)年；合并高血压病21例，合并糖尿病10例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(性别：

χ

=0.605，

P

=0.437；年龄：

t

=0.967，

P

=0.340；病程：

t

=0.281，

P

=0.780；合并高血压病：

χ

=2.208，

P

=0.137；合并糖尿病：

χ

=0.241，

P

=0.623)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者均予以常规治疗，避免肾毒性药物使用，控制血糖、血压，纠正水、电解质紊乱及贫血。饮食标准为低盐、优质低蛋白，且蛋白摄入量控制在每日0.6～0.8 g/kg。中药保留灌肠作为治疗组的辅助治疗，方药如下：大黄、蒲公英、煅龙骨、煅牡蛎、丹参各30 g，六月雪、土茯苓各20 g，附子15 g。水煎煮，并浓缩至150～200 mL，经灌肠袋滴入结肠内，患者定时变换体位，保持药液在结肠内1 h以上，每日1剂。个别脾虚腹泻症状明显患者加用肉豆蔻10 g。2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候评分 治疗前后，参照《中药新药临床研究指导原则》中的有关疗效标准进行中医证候评分，根据相关症状(倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、腰酸膝软、脘腹胀满、夜尿频多、口淡不渴、水肿)按“轻度”“中度”“重度”分别计为1、2、3分，如无相应症状，则计为0分，舌脉不计分。见表1。

表1 CRF中医症状分级量化表

2.2.2 实验室指标 ①治疗前及疗程结束后第2日检查血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清肌酐(serum creatinine，SCr)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血清总蛋白(serum total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)，根据SCr水平应用改良MDRD公式计算肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)。②治疗前及疗程结束后第2日收集24 h尿液，送检24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein，24hPr)。

2.3 临床疗效判定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》制定。①显效：临床症状积分减少大于60%；SCr降低大于20%；内生肌酐清除率增加大于20%。在第1项必备基础上，第2项和第3项具备1项即可认为显效。②有效：临床症状积分减少大于30%；SCr降低大于10%；内生肌酐清除率增加大于10%；治疗前后以SCr回归方程分析斜率有明显意义者。在第1项必备基础上，其余3项具备1项即可判定。③无效：临床症状无改善或加重；SCr增加；内生肌酐清除率降低。在第1项必备基础上，第2项和第3项具备1项即可判定。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 两组患者临床疗效分布比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)，结合平均秩次可以认为治疗组临床疗效优于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较

3.2 两组治疗前后中医证候评分比较 与治疗前比较，对照组治疗效果不明显(

P

>0.05)，治疗组水肿、倦怠乏力、腰膝酸软、气短懒言、脘腹胀满、口淡不渴评分均有明显降低(

P

<0.05)。治疗后治疗组食少纳呆、倦怠乏力、腰膝酸软、气短懒言、脘腹胀满、口淡不渴评分下降幅度均显著大于对照组(

P

<0.05)。见表3。3.3 两组治疗前后BUN、SCr、TP、ALB、Hb、GFR、24hPr水平比较 与治疗前比较，对照组各指标水平均无明显改变(

P

>0.05)；治疗组BUN、SCr水平均明显下降(

P

<0.05)，GFR、Hb水平均明显升高(

P

<0.05)。治疗组BUN、SCr降低值，GFR升高值均显著大于对照组(

P

<0.05)，说明治疗组疗效明显优于对照组。见表4。

表3 两组治疗前后中医证候评分比较

表4 两组治疗前后BUN、SCr、TP、ALB、Hb、GFR、24hPr水平比较

4 讨论

CRF可归属中医“水肿”“关格”“癃闭”“虚劳”等范畴。中医认为CRF本虚标实，正虚包括气、血、阴、阳虚损，以脾肾虚衰为主。《诸病源候论·疸水候》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而令身体肿满。”邪实包括湿浊、水毒、瘀血。脾肾气虚型在临床上较为常见，常常合并实邪。《伤寒论》中“蓄水证”“蓄血证”等就涉及久病或重病导致的肾功能衰竭，所出现的“少腹满”“小便不利”等症系水液代谢失常，气滞、血瘀、水停所致。

研究发现，中药可以缓解CRF患者症状，改善肾脏功能，对残留的肾功能具有保护作用。《黄帝内经素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍”， 据此对于CRF患者采用结肠透析联合中药保留灌肠，以泄浊排毒、健脾温肾。中药灌肠法可以“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”，具有避免药物首过效应，减轻消化道症状等优点。方中黄芪具有补气健脾、利尿消肿等功效，具有延缓肾小球硬化，增加GFR和肾脏血流灌注量的作用。大黄具有泻下攻积、泻火解毒、凉血止血活血等功效，可通过减少细胞外基质聚集，抑制肾小管上皮细胞间充质转化，抑制炎症等作用。煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩，后者还可以养阴泻火。桂枝温经通脉、通阳化气。制附子温补脾肾之阳，具有降低尿素氮的作用。川芎活血行气。蒲公英清热解毒。全方温阳、解毒、活血、化浊，诸药相配，标本兼顾，气血双调、寒热同治、收泻并用，可使肾功能衰竭患者瘀滞得畅、浊毒得消、气机得通、水邪得利。

本研究结果显示，在治疗CRF的基础上，加用大黄龙骨牡蛎汤灌肠治疗，能够有效改善患者的临床症状，提高血液内红细胞水平，改善BUN、SCr、蛋白尿等临床指标，保护肾脏功能，对CRF患者有较好的临床疗效。