中医药干预86例进展期胃癌的生存分析

夏 霖，张 梅

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科，安徽 合肥 230022)

胃癌是全球范围内发病率较高的常见恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤致死的第三大原因，据最新版WHO全球癌症报告显示，中国每年新发胃癌病例数约占全球所有新发病例数的40%以上，因胃癌死亡人数占全球总死亡人数的45%以上，发病率和死亡率均远高于世界平均水平。由于常规性胃癌早筛检查尚未在中国大范围开展，中国早期胃癌的诊治率不超过10%，约40%的患者确诊时病程已至中晚期，即便接受了以手术为主的综合治疗，复发及转移率也有40%～60%，5年生存率更是低于20%。近年来，在中医辨证论治的理论指导下，中医药干预胃癌已逐渐成为胃癌综合治疗中不可或缺的一部分，并且具有一定的治疗优势。本研究对2015年1月至2019年12月就诊于安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科、安徽省立医院中医肿瘤科的86例胃癌患者进行回顾性分析，观察患者自愿选择诊疗方式下的生存状况，探讨胃癌生存的影响因素，分析中医药干预起点、干预持续时间以及干预策略对生存期的影响，为后续大规模、多中心、前瞻性研究提供参考。

1 临床资料

1.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《胃癌规范化诊疗指南(试行)》诊断为进展期胃癌，采用美国癌症联合会第7版TNM分期中有关胃癌的分期标准对本研究患者进行分期，根据世界卫生组织消化道肿瘤组织学分型系统，将进展期胃癌病理类型分为普通腺癌(包括高-中分化乳头状或管状腺癌、低分化腺癌)、黏液腺癌和印戒细胞癌。中医诊断标准：参照《中医肿瘤学》对胃癌进行辨证分型，共有肝胃不和型、痰湿凝结型、胃热伤阴型、气滞血瘀型、脾胃虚寒型、气血两虚型6种证型。

1.2 纳入标准 ①符合原发性胃癌诊断标准，经病理组织学证实为胃癌的患者；②病理结果示肿瘤侵犯至肌层，浆膜层或浆膜外；③病例资料完整；④有明确的死亡日期或随访日期。

1.3 排除标准 ①二重癌或多重癌病例；②所需观察的信息记载不完整；③合并有严重的且可能明显影响治疗及预后的急慢性疾病患者。

1.4 一般资料 本研究选取安徽医科大学第一附属医院中西医结合肿瘤科及安徽省立医院中医肿瘤科2015年1月至2019年12月，以原发性胃腺癌为第一诊断的86例进展期患者，随访至2020年5月。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 西医治疗方法 大部分为根治性手术，一部分为姑息性手术，均接受一线化学治疗方案。

2.1.2 中医治疗策略 中药汤剂辨证论治。①肝胃不和型：以柴胡疏肝散加减；②痰湿凝结型：以导痰汤加减；③气滞血瘀型：以膈下逐瘀汤加减；④胃热伤阴型：以竹叶石膏汤加减；⑤脾胃虚寒型：以理中汤加减；⑥气血两虚型：以归脾汤加减。或选用常规剂量的中药静脉制剂，如苦参注射液、康艾注射液、艾迪注射液等；或选用中成药口服；或选用中医特色外治法，如中药外敷以止痛、减少腹水，中药足浴等。

2.2 观察项目 患者一般情况，包括姓名、性别、年龄、病理类型及分化程度、TNM分期、首发症状、中医辨证分型；西医治疗方法，包括手术方式、化学治疗方案；中医治疗策略，包括中药汤剂、中药静脉制剂、中成药、中医特色外治操作；中医药干预起点、持续时间以及周期。

2.3 评价指标 统计患者1、3年生存率；筛选出对进展期胃癌患者生存预后有重要影响的单因素，包括：①患者自身因素：年龄、性别；②肿瘤相关因素：TNM分期、病理类型及分化程度；③不同治疗方式：手术方式、足疗程化学治疗、中医干预。

2.4 随访 通过定期电话、门诊复诊等方式随访，随访终点事件为患者死亡或观察截止日期(2020年5月)。

2.5 统计学方法 将患者的一般情况、随访记录等资料录入数据库，采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，总生存率根据Kaplan-Meier方法计算，以Log-rank检验分析生存曲线的差异并作趋势检验(单因素分析)，对单因素分析有统计学意义的因素采用COX模型进行多因素生存分析，确定影响患者预后的独立因素。

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<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 随访患者一般情况 符合纳入标准的胃癌患者共计86例，均进入结果分析，无脱落者。其中，首发症状以上腹部疼痛或不适为主者49例，以恶心、呕吐为主者9例，以反酸、烧心为主者8例，以乏力消瘦为主者5例，以呕血、黑便为主者3例，以便血为主者5例，以进食哽噎、吞咽困难为主者7例。基线资料如年龄、性别、TNM分期、病理类型及分化程度、手术方式、足疗程化学治疗、中医证型、中医药干预起点、中医药干预持续时间见表1。其中中医药干预起点分为早、中、晚期，早期为术后或接受一线化学治疗时，中期为一线化学治疗结束时，晚期为肿瘤复发或转移时。

3.2 生存情况 86例患者中，死亡62例，存活24例，1年、3年生存率分别为90.7%、48.8%。

3.3 影响患者预后的单因素分析结果 按年龄、性别、TNM分期、肿瘤分化程度、手术方式、中医证型、中医药干预起点、中医药干预持续时间等因素进行分层，部分相关因素生存曲线见图1。其中年龄及性别对胃癌患者生存期的影响无统计学意义(

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>0.05)，而TNM分期、分化程度、根治手术、足疗程化学治疗、中医证型、中医药干预起点以及中医药干预持续时间对胃癌患者的预后影响具有统计学意义(

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<0.05)。见表1。

图1TNM分期(A)、分化程度(B)、手术方式(C)、足疗程化学治疗(D)、中医药干预起点(E)、中医药干预持续时间(F)、中医证型(G)对OS影响的Kaplan-Meier生存分析

3.4 影响疾病总生存时间的COX回归分析 将单因素分析结果中具有统计学意义的因素代入COX模型进行多因素分析，结果显示TNM分期、根治手术、足疗程化学治疗、中医干预持续时间是影响患者生存率的独立预后因素。见表2。

表1 胃癌生存期影响因素的Log-rank分析结果

4 讨论

胃癌发病率位居消化道肿瘤首位，不同于日本、韩国等国较高的早期胃癌诊治率，中国80%以上的患者初诊时已至进展期，尽管手术方式日益优化更新，但并不完全能实现生物学意义上的根治，后续复发率、转移率及病死率均处于较高水平，整体预后普遍较差。因此，采取多学科综合治疗和个体化治疗相结合的方案是进展期胃癌治疗的趋势。临床研究显示，不论是早期还是晚期的胃癌患者，中医药干预均可作为一个独立因素影响患者的预后。中医药治疗肿瘤的模式主要有序贯治疗、强化治疗、巩固治疗以及维持治疗等多种模式，在促进机体恢复、减少复发转移风险、改善患者临床症状、减轻现代医学治疗不良反应、提高生活质量等方面具有明显优势。

表2 胃癌生存期影响因素的COX回归分析结果

本研究回顾性分析了86例进展期胃癌患者的临床资料，大部分胃癌患者以上腹部疼痛或不适为首发症状，此阶段患者一般可耐受临床症状，因此极易被忽略，使病情延误。从表1单因素分析结果来看，TNM分期、根治手术、足疗程化学治疗、中医证型、中医药干预起点及中医药干预持续时间对生存期的影响具有统计学意义(

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<0.05)。从多因素分析结果来看，中医药干预起点对生存期的影响无统计学意义(

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>0.05)，而根治手术、足疗程化学治疗、TNM分期、中医药干预持续时间对生存期的影响均具有统计学意义(

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<0.05)。其中，接受根治性手术治疗的患者3年生存率为56.5%，而未接受根治性手术的患者3年生存率仅为29.2%；接受足疗程化学治疗的患者3年生存率为59.3%，而未完成足疗程化学治疗的患者生存率仅为23.4%，且分期越高，预后越差，而接受中医药干预的患者干预时间越长，生存期越长(

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<0.05)。

中医学对胃癌的认识可追溯到2 000多年前的医学典籍《黄帝内经·四时气篇》之“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”，而后形成的“胃脘痛”“心腹痞”“反胃”“伏梁”“癥瘕”“积聚”等病证对其发病、进展规律的认识逐渐清晰。大多数医家认为胃癌的发生多因脾胃虚弱，加之饮食不节、情志不畅所致，当属本虚标实之证，总以气滞、痰凝、热结、血瘀、脏寒、脏虚为患。一般来说，接受过手术治疗的进展期胃癌患者，在病理形态上已与中医学中所述癥积盘踞、坚硬不移者有较大差别，然而瘤体负荷虽已减轻，但现代医学检查所不能企及的微小病灶，仍是将来可能复发的潜在隐患，正所谓瘤毒易散，伏邪难除，机体无形之痰瘀可能再度产生，发而为病。因此，进展期患者在接受现代医学治疗的同时或结束后，不能一味选择等待观察，及早地进行中医药干预不仅能够解决肿瘤本身所致的一系列不适症状，在防止瘤毒再度复发迁移上更具有深远意义。本研究中患者中医证型多以脾胃虚寒为主，此证型患者3年生存率不足30%。因此，在针对进展期胃癌患者的中医治疗方案的选择上，要配合温补法，中药汤剂拟方时可佐以肉桂、干姜、人参、大枣等温中补气之品，同时还要注重衡量攻邪与扶正比重。中期患者中医证型多以肝胃不和、胃热伤阴、痰湿凝结、气滞血瘀为主，此时患者机体瘤毒正盛，宜攻伐与扶正并重，可佐以半支莲、山慈菇、重楼、白花蛇舌草等清热解毒之品；而晚期患者多见气血两虚型，中医药作为维持治疗时应注重补益气血，避免攻伐之品进一步伤及机体正气。

综上所述，根治性手术治疗及足疗程化学治疗是延长进展期胃癌患者生存期的重要手段，TNM分期是影响患者预后的危险因素。进展期胃癌患者的临床表现异质性高，中医综合治疗以辨证论治为主线，以患者的体质及药物的功效为指导，进行中药汤剂和中药静脉制剂的合理运用，辅以中医特色外治法改善临床症状，协同西医疗法，能够最大程度上延缓进展期胃癌患者的生存期。与此同时，临床实践中还要根据患者临床分期及体质状况，注重评估中医药干预的最佳时机，合理选择中医药序贯治疗与中医药巩固治疗。但由于本研究是单中心回顾性分析，病例选择存在一定的偏倚，且本研究的样本量较小，对于中医药干预的持续时间、疗程、最佳联合方案尚无定论，且针对进展期胃癌患者中西医结合治疗的优劣势人群尚未作出分层，故仍需开展相关高质量、大样本、前瞻性的随机对照研究，以筛选出适合进展期胃癌患者的最佳综合治疗方案。