关节镜下微创入路踝关节融合术对晚期创伤性踝关节炎患者的影响 ①

石辉辉

(河南科技大学第一附属医院开元院区创伤外科，河南 洛阳 471000)

创伤性踝关节炎多由过度负重、暴力所致，而炎性细胞、反应性损伤等因素均可造成关节早期退变，影响踝关节功能[1]。创伤性踝关节炎早期可行非手术治疗，中晚期需行外科手术治疗，踝关节融合术是目前常用术式，能将创伤部位与功能部位进行有效融合，但该术式创伤大，极易改变关节生物力学特征，机体氧化应激反应强烈，且术后常出现不同程度疼痛，不利于预后[2，3]。近年来，随微创理念深入发展，关节镜下微创入路踝关节融合术作为典型微创术式受到广泛关注，但其手术效果如何仍需进一步验证。基于此，本研究选取晚期创伤性踝关节炎患者100例，旨在探究关节镜下微创入路踝关节融合术的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，方法 选取我院2018-06～2019-06收治的晚期创伤性踝关节炎患者100例，随机数字表法分为观察组(n=50)和对照组(n=50)。观察组男28例，女22例；年龄40～68岁，平均(53.62±6.66)岁；病程0.2～1.8年，平均(1.10±0.30)年；患侧：左侧23例，右侧27例。对照组男26例，女24例；年龄41～69岁，平均(54.11±6.10岁；病程0.2～2.0年，平均(1.18±0.34)年；患侧：左侧22例，右侧28例。2组资料(性别、年龄、患侧、病程)均衡可比(P>0.05)。

1.2 选例标准

1.2.1 纳入标准：踝关节X线、CT检查显示踝关节关节面软骨破坏，关节间隙狭窄，出现畸形、损伤及关节积液；均行手术治疗；签署研究同意书。

1.2.2 排除标准：凝血功能异常者；骨折前踝关节功能障碍者；踝关节间隙、软骨、软组织感染严重者；既往踝关节手术史者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备： 仰卧位，全麻，患侧大腿近端固定低压止血带，消毒铺巾。

1.3.2 手术方法： 对照组行开放踝关节融合术治疗，外踝中心上方5cm处作切口，沿腓骨向下延长10cm，并沿足外侧向前延长至第四跖骨底，且切口深至骨面，骨膜剥离，显露术野；胫腓联合上方约2cm位置斜形截断腓骨，充分显露踝关节；清除纤维瘢痕组织、滑膜及关节软骨面，一并去除多余松质骨面；保持足背0°～5°外翻，0°背曲，5°～10°外旋，撑开踝关节，胫骨、距骨对合，透视下确认胫距关节面对线、对合良好后，经皮自胫骨远端前后侧将导针置入距骨体前后侧，加压螺钉固定胫距关节面，加压钢板置入胫骨距骨外侧，螺钉固定，放置引流管，缝合切口。观察组行关节镜下于微创入路踝关节融合术，采用30°广角关节镜系统，踝关节外侧入路，于内踝尖近侧、第3腓骨肌腱外侧2cm位置、腓骨尖近侧3cm位置分别作纵切口(长度0.5cm)，置入关节镜，明确病变情况；滑膜清理，磨除胫骨穹窿、骨赘、内外踝穴关节软骨；取极度跖屈位，距骨后软骨、0.2cm骨质磨除处理；取踝关节中立位，于距关节及内外踝穴内填塞自体髂骨胫，自腓骨远端经皮钻入克氏针2枚至距骨行临时固定，透视导针、胫距关节面对线对合良好后，沿导针置入加压螺钉2枚，再次确认对合对线良好后，缝合切口，加压包扎。

1.3.3 术后处理： 术后抗生素3d，早期行足趾活动，定期X线片复查，骨性融合后拆除石膏。

1.4 观察指标

(1)手术相关指标(手术时间、术中出血量)；(2)2组术前、术后1个月、2个月、3个月疼痛变化，疼痛视觉模拟量表(VAS)评估，共10分，分值越高疼痛越剧烈；(3)2组术前及术后3d、1个月氧化应激，采集2mL空腹静脉血，离心取血清，SuPerMax3100酶标仪测定超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(4)随访3个月，2组踝关节功能及骨性融合率，其中AOFAS踝-后足评分量表评估踝关节功能，共100分，分值越高踝关节功能恢复越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间(186.23±8.96)min长于对照组(126.32±6.10)min(t=13.16，P<0.05)；观察组术中出血量(58.69±5.10)mL少于对照组(82.12±7.10)mL(t=11.38，P<0.05)。

2.2 疼痛变化

术前2组VAS评分相比无显著差异(P>0.05)；术后不同时间点观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组疼痛变化VAS评分)

2.3 氧化应激

术前2组血清MDA、SOD水平相比无显著差异(P>0.05)；术后3d观察组血清MDA、SOD水平低于对照组(P<0.05)；术后1个月2组血清MDA、SOD水平相比无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组氧化应激比较

2.4 AOFAS评分、骨性融合率

术后3个月，观察组AOFAS评分(83.12±5.69)分高于对照组(72.10±6.12)分(t=15.973，P<0.001)；观察组骨性融合率93.88%(46/49)高于对照组76.00%(38/50)(χ2=6.152，P=0.013)。

3 讨论

晚期创伤性踝关节炎是以软骨增生、骨化、关节软骨退化变性为特征的病理性改变，活动受限，伴发顽固性疼痛。目前，踝关节融合术是主要治疗方案，可有效缓解疼痛，恢复患肢功能[4,5]。

既往，开放踝关节融合术是临床常用术式，虽可达到治疗目的，但存在手术创伤大、术后疼痛缓解缓慢、关节融合率低等弊端[6]。近年来，随关节镜技术及微创理念发展，关节镜下微创入路踝关节融合术应运而生，以其创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优势受到广泛认可[7,8]。相比开放式融合术，微创入路踝关节融合术仅需于内踝尖近侧、第3腓骨肌腱外侧2cm位置、腓骨尖近侧3cm位置作小切口直接进入，切口及组织剥离范围小，周围软组织损伤轻微，对局部结构及血运影响小，有助于患肢骨性愈合，减轻术后疼痛，促进骨性融合[9]。本研究发现，观察组术中失血量少于对照组，且术后不同时间点VAS评分低于对照组，术后3个月AOFAS评分、骨性融合率高于对照组(P<0.05)，关节镜下微创入路踝关节融合术能有效避免大面积骨膜剥离，减少皮瓣坏死，有助于保护距骨良好血运，减轻术后疼痛；同时关节镜下操作，可产生组织放大效果，提高手术精准度，降低不必要损伤，减轻局部血运破坏，对早期植骨融合具有促进作用。

手术创伤和踝关节炎均可使机体处于高分解代谢状态，出现氧化应激反应，表现为机体代谢紊乱，SOD高表达，氧自由基难以及时清除，氧化产物积累导致MDA浓度增加，加重机体损伤，影响术后恢复[10]。本研究发现，术后3d观察组血清MDA、SOD水平低于对照组(P<0.05)，表明踝关节融合术对机体均在一定损伤，但关节镜下微创入路踝关节融合术经小切口微创入路，避免组织广泛剥离，机体损伤应激反应相对较低；而术后3个月2组血清MDA、SOD水平相比无显著差异(P>0.05)，术后抗感染药物和身体机能对手术创伤的自我修复，伤口逐渐愈合，手术应激消失，表明两种术式损伤应激不会对患者术后康复造成长期影响。

综上所述，关节镜下微创入路踝关节融合术可有效降低术中失血量，缓解患者术后疼痛，加速踝关节功能恢复，提高骨性融合率，降低氧化应激，减轻损伤，是治疗晚期创伤性踝关节炎患者有效术式。