两种不同给药途径治疗重度颅脑损伤术后颅内感染患者的疗效比较 ①

路梦文

(河南科技大学第一附属医院神经外科，河南 洛阳 471000)

重度颅脑损伤(STBI)常采用手术治疗，但术后易引起颅内感染，影响颅脑神经功能，残死率较高[1]。临床多采用万古霉素、碳青霉烯类抗生素如美罗培南等高效、高灵敏度抗生素类药物静滴治疗，但由于人体血脑屏障的存在，脑组织内难以达到持久、有效杀菌浓度，且易出现皮疹、腹泻等不良反应[2]。鞘内注射万古霉素、美罗培南可明显提高脑组织抗菌药物浓度，提高疗效[3]。本研究选取我院STBI术后颅内感染患者70例，旨在探讨碳青霉烯类抗生素、万古霉素不同用药途径的治疗效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院STBI术后颅内感染患者70例(2018-05～2019-10)，按照用药途径不同分为两组，27例采用静滴给药为静滴组，43例在静滴组基础上采用腰椎穿刺鞘内给药为双途径组。静滴组男14例，女13例；年龄29～68岁，平均(45.62±7.89)岁；原发病：17例脑出血，2例脑外伤，8例脑内肿瘤。双途径组男22例，女21例；年龄30～70岁，平均(48.10±8.10)岁；原发病：25例脑出血，5例脑外伤，13例脑内肿瘤。两组基线资料(性别、年龄、原发病)均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准：均行过颅脑手术；均经CT等头颅影像学检查、细菌培养、血常规检查确诊为颅内感染：术后体温>38.5℃，蛋白质含量>0.45g/L，糖定量<2.2mmol/L，脑脊液微黄、浑浊、有絮状物，且其中白细胞计数>500×106/L。(2)排除标准：血液系统恶性肿瘤；严重肝肾功能不全；腰椎穿刺禁忌证；凝血功能障碍；癫痫大发作史；呼吸功能衰竭；哺乳或妊娠期女性；对本研究药物过敏。

1.3 方法

两组均给予美罗培南(山东罗欣药业股份有限公司，国药准字H20163392)、万古霉素(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20065148)。

1.3.1 静滴组： 采用静滴给药，万古霉素2g/次，3次/d；美罗培南1g/次，2次/d。

1.3.2 双途径组： 在静滴组基础上采用腰椎穿刺鞘内给药，行腰大池穿刺置管引流术，流出脑脊液后，推注万古霉素20mg，采用2mL 0.9%氯化钠冲洗导管，推注美罗培南20mg，2次/d。两组均连续用药14d。

1.4 疗效评估标准

呕吐、高热、感觉障碍等症状消失，病原菌、脑脊液检查均恢复正常为痊愈；症状消失，病原菌、脑脊液检查中有1项未恢复正常为显效；症状、病原菌、脑脊液检查均有所改善为有效；未达到上述标准甚至恶化为无效。痊愈、显效、有效计入总有效。

1.5 观察指标

(1)疗效。(2)治疗前、治疗3d后、治疗5d后两组脑脊液白细胞计数、蛋白质含量，行腰椎穿刺抽取脑脊液40～50mL，采用全自动特定蛋白分析仪(贝克曼库尔特Immage800)检测白细胞计数、蛋白质定量。(3)治疗前、治疗3d后、治疗5d后血清降钙素原水平，抽取2mL清晨空腹肘关节静脉血，以3000r/min的速度离心5min，离心半径为10cm，分离得到血清，采用全自动荧光免疫分析仪(生物梅里埃bioMerieux)检测。(4)两组不良反应(腹泻、放射性疼痛、瘙痒、霉菌性口腔炎)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 疗效

双途径组总有效率88.37%高于静滴组66.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效对比n(%)

2.2 白细胞计数、蛋白质含量、降钙素原

治疗前两组白细胞计数、蛋白质含量、降钙素原比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3d后、治疗5d后双途径组白细胞计数、蛋白质含量、降钙素原低于静滴组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肿瘤细胞活力指标比较

2.3 不良反应

双途径组1例腹泻、1例瘙痒，静滴组2例腹泻、2例放射性疼痛、2例瘙痒、1例霉菌性口腔炎。双途径组不良反应发生率4.65%(2/43)低于静滴组25.93%(7/27)，差异有统计学意义(χ2=4.936，P=0.026)。

3 讨论

颅内感染是STBI术后常见并发症，多由于颅脑组织暴露时间过长，导致细菌感染，常发生于术后3～7d，伴有脑膜刺激征阳性、意识障碍、发热等，治疗不及时会威胁患者生命安全，临床需采取积极有效措施治疗[4，5]。

美罗培南属于广谱碳青霉烯类抗生素，易穿透多种细菌细胞壁，结合青霉素结合蛋白，抑制细菌细胞壁合成，对头孢菌素酶、青霉素酶稳定，对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌均有杀灭、抑制作用[6]。万古霉素能抑制细菌细胞壁合成同时改变细菌细胞膜通透性，阻止细菌RNA合成，对葡萄球菌、肠球菌、链球菌杀灭作用较强[7]。临床常规采用静滴美罗培南、万古霉素时，虽能透过血-脑脊液屏障，但难以达到清除细菌浓度，需较大剂量，易影响患者肝肾功能。鲁增等[8]学者研究表明，鞘内注射罗培南联合万古霉素对颅内感染疗效显著，安全性高。基于此，本研究采用腰椎穿刺鞘内给药，结果显示双途径组总有效率88.37%高于静滴组66.67%，治疗3d后、治疗5d后双途径组白细胞计数、蛋白质含量、降钙素原低于静滴组(P<0.05)。腰椎穿刺置管引流可持续少量低速引流脑脊液，缓慢降低颅内压，并减少蛛网膜下腔、脑室炎症因子及病原微生物，降低细菌数及白细胞总数，从而减轻脑膜刺激征症状[9]。同时，鞘内注射可经蛛网膜下腔直接给药至感染病灶处，快速达到有效抑菌浓度，控制颅内感染，提高疗效。降钙素原水平可直接反映感染严重程度，感染程度与其呈正相关，鞘内注射抗生素药物可降低降钙素原水平，控制感染[10]。上述结果表明，双途径给药能有效提高治疗效果，减轻患者感染症状。此外，本研究中双途径组不良反应发生率4.65%低于静滴组25.93%(P<0.05)。通过鞘内注射能减少频繁给药所致创伤，减少不良反应。

综上所述，碳青霉烯类抗生素、万古霉素采用腰椎穿刺鞘内给药治疗STBI术后颅内感染疗效显著，能减轻炎症反应，促进脑脊液代谢，控制感染情况，降低不良反应发生率。