甲状腺结节细针抽吸诊断无效的超声图像及病理结果分析

邵静，张佐炳，郭秋香

（厦门大学附属第一医院超声科，福建 厦门 361000）

甲状腺结节是临床的常见病、多发病，随着超声仪器分辨率的提高和健康人群体检的普及，其超声检出率明显增高[1]，其中一些超声特征与恶性肿瘤相关，如结节内血流和微钙化，然而诊断准确率较低［2］。因此，大多数结节需细胞学检查进行动态评估[3]。有文献［4］报道显示，细针抽吸诊断无效率为1.8%～23.6%。本研究通过对诊断无效结节的超声图像总结及术后病理分析，旨在为操作者选取病例、穿刺前后与患者沟通解释提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2019 年12 月在厦门大学附属第一医院行超声引导下甲状腺细针抽吸并诊断无效的89例患者为研究对象，其中男12例，女77例；年龄16～75岁，平均（47.7±12.1）岁。81 例行单侧结节穿刺，8 例行两侧叶结节穿刺，共97 个结节，均取得手术病理结果，结节大小4～50 mm，平均（14.4±10.6）mm。

1.2 方法 采用GE LogiqE9彩色超声诊断仪，患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规消毒铺巾，超声引导下予25G细针接5 mL 针筒穿刺甲状腺结节，抽吸2～4 次，置于液基培养液中。分析各个结节的超声图像，记录结节的大小、构成、结节距皮肤的距离、钙化、比邻结构。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行描述性分析，计数资料用百分比（%）表示。

2 结果

2.1 甲状腺细针抽吸诊断无效结节的分布特点 甲状腺结节细针穿刺诊断无效的超声征象有：结节位于背侧或比邻重要结构，如气管、食管、颈动脉，占比25.8%（25/97）；位置适中，结节小，内部粗大钙化几乎覆盖结节，占比15.5%（15/97）；结节大小适中，周边环状钙化，占比4.1%（4/97）；结节较大、以囊性为主，占比10.3%（10/97）；桥本背景下结节边界不清，占比8.2%（8/97）。

2.2 甲状腺结节的良恶性分布 97 个结节的术后病理分布，其中恶性38个，良性59个，恶性率为39.2%，见表1。

表1 甲状腺结节的良恶性分布Table 1 Benign and malignant distribution

3 讨论

超声引导下细针抽吸是对甲状腺结节患者进行分诊的一项重要检查，具有经济有效、简单安全、准确等优点，然而影响甲状腺穿刺标本取材满意度的因素较多，如操作者的经验与熟练度、结节的性质及位置等[5]，本研究发现结节小、以囊性为主的结节、结节位置较深、结节内部粗大钙化或周边环状钙化、毗邻重要结构的结节更易出现细针抽吸诊断无效的情况。

Shrestha等[6]根据结节的最长径分组，A组为5 mm≤最长径＜10 cm，B组为10 mm≤最长径＜40 mm，C组为最长径≥40 mm。细胞学检查的不满意度分别为15.8%、6.3%及7.1%，组间不满意度比较差异无统计学意义（P=0.25），但＜10 mm的结节仍有较高的不满意度。本研究中，诊断无效的结节中，＜10 mm的结节41个（42.3%），诊断无效率也较高。有研究[7]显示，钙化结节穿刺不满意的大多为含有粗大钙化，因部分结节可被钙化遮挡，穿刺针无法通过钙化进入结节内，从而影响取材。本组病例中结节几乎被粗大钙化覆盖的共15 个（15.5%）。Kavanagh等[8]研究表明，老年患者甲状腺深部的结节更易出现无效诊断，本研究中患者年龄的中位数为49岁，结节距皮肤距离的中位数为10 mm，与上述结论相符。本研究中，10例囊性为主的结节中，囊性部分占比均＞50%，术后病理有1例为包裹型滤泡性乳头状癌，因此，在临床工作中对此类结节的穿刺，应对囊壁和实性成分重点取材，对于囊性成分，可将囊液抽出送检，通过囊液的细胞学检查观察是否含有脱落的恶性细胞[9]。

有研究表明，甲状腺细针抽吸诊断无效结节的恶性率为8.9%～10.7%[10-13]。本研究中，甲状腺结节恶性率为39.2%，高于上述研究。可能与病例选取有关，分析研究中恶性病例，有60.5%（23/38）的结节FNA 术前超声检查ACR：TI-RADS分类为5类。按照Bethesda报告系统中的临床处理意见，对诊断无效的结节再次行超声引导下FNA，Vickie 等[13]对144例诊断无效结节再次行超声引导下FNA，仍有47.9%的结节诊断无效，因此，有学者对于如何提高甲状腺结节细针抽吸诊断率提出了以下解决方案：提高操作者的技术水平；即刻镜检；负压抽吸；多次穿刺；结合基因检测，如甲状腺乳头状癌中，BRAF基因突变率可达46%～70%[14]。

甲状腺结节细针抽吸术前的超声评估有助于操作者对诊断结果做出预判，对于易出现诊断无效的结节可选取更好的临床处理方案，不断提高细针抽吸的诊断率。