妊娠期亚临床甲减患者甲状腺激素治疗剂量调整的临床观察

黄晓林

（南京市江宁医院妇产科，江苏 南京 211100）

甲状腺功能减退症是一种由多种因素引起的代谢综合征，如甲状腺激素抵抗、甲状腺功能低下。临床研究表明[1]，甲状腺功能减退症多发于女性，且此病早期无明显临床症状，误诊、漏诊率较高，严重影响患者健康、生活。孕妇在妊娠和分娩时易出现甲状腺功能减退，这也是妊娠期非常典型的并发症之一[2]。妊娠期亚临床甲状腺功能减退症是指妊娠妇女血清TSH 高于妊娠期特异的参考范围上限，而FT4在妊娠期特异的参考范围内。未经治疗的甲减会对孕妇和胎儿产生不利影响，可导致产科并发症；流产、胎儿生长受限，智力发育迟缓，早产，窒息甚至影响子代的智力发育和精神运动发育。有研究显示，未经治疗的亚临床甲减孕妇不良妊娠结局风险（如流产、胎膜早破、胎盘早剥、新生儿死亡等）会升高2～3倍。基于对甲状腺激素治疗妊娠期亚临床甲减患者时所用剂量的影响研究较少[3]。基于此，本研究旨在探讨妊娠期亚临床甲减患者甲状腺激素治疗剂量调整的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年7 月至2019 年12 月本院收治的妊娠期亚临床甲减患者120例为研究对象，依据是否孕早期（8周之前）检查出来分为两组，各60例。对照组年龄21～40 岁，平均（25.23±2.11）岁；体重指数21～23 kg/m2，平均（22.93±0.52）kg/m2。观察组年龄23～42岁，平均（27.11±2.41）岁；体重指数21～24 kg/m2，平均（22.37±0.83）kg/m2。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书，本研究已通过本院伦理委员会的审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均符合妊娠期亚临床甲减患者诊断标准；②符合甲状腺激素治疗适应证，且患者均能服从医嘱按时服药。排除标准：①其他因素的甲减患者或入院基本资料信息不全者；②近1个月内患者接受其他治疗或对本研究造成一定影响者；③精神不振、带有传染性疾病、慢性病或自身免疫系统疾病者[4]。

1.3 方法 两组均给予优甲乐（左甲状腺素片，Merck KGaA，批准文号H20140052，规格：50 μg×100 片）进行治疗，对照组根据药物初始原剂量服用，TSH 2.5～5.0 mU/L，LT4起始量25～50 μg/d；TSH 5.1～8.0 mU/L，LT4起始量75 μg/d；TSH＞8.0 mU/L，LT4 起始量100 μg/d。观察组根据TSH水平酌情增加剂量，观察组初始剂量12.5～50 μg，平均33.2 μg，通常28 周前4 周检查1 次，28～32 周检查1次，足月检查1次，按照此规律复查孕妇甲状腺功能，根据TSH进行剂量调整，治疗目标是将TSH控制在0.1～2.5 mU/L。治疗后对患者效果进行评估。

1.4 观察指标 ①比较两组不同孕期甲状腺激素剂量；②记录不同孕周孕妇TSH 水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同孕期甲状腺激素剂量变化比较 妊娠12、16、20、24、28～32、36、38～40周时，研究组所需甲状腺激素剂量显著低于观察组，且于28周后显著降低（P＜0.05），见表1。

2.2 两组不同孕周TSH 变化比较 观察组各个孕期的TSH水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组不同孕期甲状腺激素剂量变化比较（±s，μg）Table 1 Comparison of changes in thyroid hormone doses between two groups of patients during different pregnancy(±s,μg)

表1 两组不同孕期甲状腺激素剂量变化比较（±s，μg）Table 1 Comparison of changes in thyroid hormone doses between two groups of patients during different pregnancy(±s,μg)

组别对照组观察组t值P值例数60 60 38～40周146.4±35.2 92.2±25.2 6.875＜0.05治疗初期57.46±12.71 57.45±10.17 0.296＞0.05 8周64.36±14.62 54.36±14.66 5.464＜0.05 12周67.4±13.7 55.3±16.3 4.853＜0.05 16周85.9±16.9 58.4±18.8 4.542＜0.05 20周75.6±17.5 63.3±10.3 3.156＜0.05 24周116.4±43.6 75.3±17.4 5.075＜0.05 28～32周128.4±16.6 85.4±15.7 6.854＜0.05 36周135.4±33.4 88.4±26.5 5.422＜0.05

表2 两组不同孕周TSH变化比较（±s，mU/L）Table 2 Comparison of TSH changes between the two groups of patients in different gestational weeks(±s,mU/L)

表2 两组不同孕周TSH变化比较（±s，mU/L）Table 2 Comparison of TSH changes between the two groups of patients in different gestational weeks(±s,mU/L)

组别对照组观察组t值P值例数60 60治疗初期35.57±5.40 35.21±5.42 1.221＞0.05 8周24.6±1.52 20.65±1.53 5.434＜0.05 12周21.64±0.37 19.13±0.32 6.467＜0.05 16周3.58±0.19 1.95±0.22 6.753＜0.05 20周2.63±0.5 0.54±0.3 6.935＜0.05 24周2.75±0.41 0.64±0.4 5.632＜0.05 28～32周1.94±0.4 0.52±0.3 6.572＜0.05 36周1.82±0.3 0.72±0.3 5.246＜0.05 38～40周1.80±0.3 0.73±0.2 6.631＜0.05

3 讨论

妊娠期易患甲状腺功能减退症，一旦伴有甲状腺功能减退，女性甲状腺激素受体就会受到影响，进而影响卵巢、垂体和下丘脑的功能[5-6]。甲减患者孕期易出现糖代谢异常，胎膜早破、剖宫产率增加等情况，新生儿易发生低出生体质量儿。患有严重甲状腺功能减退症的人很难成功受孕[7]。妊娠期亚临床甲状腺功能减退症无明显临床症状，病情发展也较缓慢。妊娠期亚临床甲减会增加不良妊娠结局的发生风险，对胎儿神经智力发育的影响还不十分明确，但国内有研究显示妊娠期甲减孕妇的子代的智力发育指数和精神运动发育指数较正常组均有所降低[8]。因此，临床需要实时监测孕妇甲状腺功能相关指标，便于及时预防和对症治疗，确保疾病早期及时有效治疗，避免严重不良后果的发生。近年来，甲状腺激素在妊娠期亚临床甲减患者中得到应用，且效果显著。母胎对甲状腺激素的需求从妊娠第6 周开始增加，大约20 周达到平衡状态[9]。本研究结果显示，妊娠12、16、20、24、28～32、36、38～40 周时，研究组所需甲状腺激素剂量显著低于观察组（P＜0.05），说明甲状腺激素使用量之所以随着妊娠的增加，与胎儿和孕妇代谢的增加有关。妊娠7 个月后，甲状腺激素的增加不明显，这可能与母亲的需求量不再增加，胎儿的甲状腺有一定的分泌功能有关。临床医生在调整患者用药剂量时，应根据患者的实际情况重新检查甲状腺功能并调整甲状腺激素的剂量。左甲状腺素钠片是临床上长期用于甲状腺功能减退症药物的替代品。属于甲状腺素钠片的左旋体，在人体内可以转化为活性的T3。剂量根据患者实际情况确定，剂量正常情况下不会引起严重不良反应。本研究结果显示，观察组各个孕期的TSH 水平均低于对照组，且于28 周后显著降低（P＜0.05），随着患者甲状腺激素剂量不断增加而增加，TSH 在3 月时已降到目标值，就整个孕期而言，TSH 的整体水平趋于平稳，由于hCG 的作用，TSH 在妊娠早期会出现不同程度的下降，10～12 周是下降的最低点，妊娠中期逐渐升高，妊娠晚期甚至高于未孕人群。FT4是妊娠早期升高，妊娠中晚期逐渐下降[10]。

综上所述，孕妇妊娠前期需及早了解自身甲状腺功能情况，对于亚临床甲减患者应予以及时补充甲状腺激素，在孕12周左右时可达标，需要的甲状腺激素剂量在妊娠第7个月后增加缓慢，临床医生需要格外注意变化的规律，以合理进行调节。