三联法预防高危产妇产后出血的临床应用

罗德英，郭乐，袁渊

（1.江西省新余市妇幼保健院产房，江西 新余 338025；2.江西省新余市妇幼保健医教科，江西 新余 338025）

产后出血（postpartum hemorrhage）是指胎儿娩出后的24 h 内，阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产分娩者出血量≥1 000 mL；胎儿娩出后24 h 出血量≥1 000 mL 为严重产后出血[1]。目前在我国，产后出血是导致孕产妇死亡的首要因素，且大部分产后出血所造成的孕产妇死亡，均因诊断、处理不当。尽管近年来，产科出血所造成的孕产妇死亡呈现下降趋势，然而在孕产妇的死亡病因中，产科出血依然位列第一。随着我国二胎政策的开放，分娩率逐渐升高，因此，产后出血的发生率也呈现明显的上升趋势，对孕产妇的生命健康安全造成严重影响[2]。其中宫缩乏力是导致产后出血的重要因素之一，因此，预防子宫收缩乏力是防治产妇产后出血的关键所在。基于此，本院旨在探讨“三联法”马来酸麦角新碱联合缩宫素、卡前列甲酯栓预防高危产妇产后出血的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年6 月至2020 年7 月于本院分娩的高危产妇160 例为研究对象，随机分为A 组与B 组，各80 例。A 组年龄20～45 岁，平均年龄（31.43±2.39）岁；孕周38～41周，平均孕周（39.03±1.47）周；合并巨大儿11例，多胎2例，子宫肌瘤2例，羊水过多8例，产前贫血24例，瘢痕子宫4例，高龄10例，产程延长11例，产程过快8例。B组年龄19～44岁，平均年龄（30.58±2.47）岁；孕周37～41周，平均孕周（38.97±1.32）周；合并巨大儿12 例，多胎3 例，子宫肌瘤3例，羊水过多7例，产前贫血22例，瘢痕子宫3例，高龄11例，产程延长10例，产程过快9例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄18～45 岁的孕产妇；诊断为产后出血的高危产妇，如高龄，多次人流史（≥3次），多产次（≥3 次），贫血，前次子宫手术史，产程延长，巨大儿，多胎，羊水过多，子宫肌瘤，原发性或继发性子宫收缩乏力，急产或产程过快；阴道分娩；经本院伦理委员会审核批准。排除标准：合并有严重的内科并发症者（如心脏病、肝病、肾病等）；妊娠高血压、脓毒症者；宫腔内感染、生殖道畸形者；凶险性前置胎盘或胎盘植入者；血红蛋白水平＜90 g/L 者；血小板计数＜80×109/L 者，凝血功能严重障碍者；子宫肌瘤单个肌瘤直径≥5 cm者；多发肌瘤的肌瘤个数＞3 个，单个肌瘤直径≥2 cm 者；正在使用HIV 蛋白酶抑制剂的受试者；对马来酸麦角新碱制剂、或缩宫素或卡前列甲酯栓过敏者；既往3 个月内参与过其他临床试验研究者；研究者认为不适合参加本实验者。

1.3 方法 A 组胎儿娩出后立即给予缩宫素（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020474，规格：1 mL∶10 U）10 U肌肉注射，卡前列甲酯栓（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H10800007，规格：1 枚∶0.5 mg）1 mg 舌下含服，胎盘娩出前予马来酸麦角新碱（成都倍特药业有限公司，国药准字H3204526，规格：1 mL∶0.2 mg）0.2 mg 肌肉注射。B 组胎儿娩出后立即给予缩宫素（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020474，规格：1 mL∶10 U）10 U肌肉注射，卡前列甲酯栓（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H10800007，规格：1枚∶0.5 mg）1 mg舌下含服。

1.4 观察指标 比较两组产时，产后2、24 h出血量，通过称重法和容积法统计产后出血量，监测产后2 h内血压以及头痛、恶心不适、寒战等不良反应发生情况。出血量采用称重法：应用医用护理垫（广东惠生科技有限公司）测量；容积法：弯盘测量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血量比较 A 组产时，产后2、24 h 出血量均明显少于B组（P＜0.05），见表1。

表1 两组出血量比较（±s，mL）Table 1 Comparison of blood loss between the two groups(±s,ML)

表1 两组出血量比较（±s，mL）Table 1 Comparison of blood loss between the two groups(±s,ML)

注：与A组比较，aP＜0.05

组别A组（n=80）B组（n=80）产后24 h 327.8±50.6 402.3±53.3a产时235.6±59.2 308.3±94.2a产后2 h 281.7±61.8 361.2±101.4a

2.2 两组不良反应发生率比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组不良反应发生率比较Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 讨论

随着我国二胎政策的开放，高危产妇的数量及构成比例均呈现明显的上升趋势，因此，产后出血的发生率也随之升高，对产妇的生命健康安全造成严重影响。如果未及时处理，产后出血将会造成严重危害，产妇会因失血过多而出现休克，甚至死亡等[3]。宫缩乏力为产后出血发生的主要因素，故在产妇产后出血的防治中，子宫收缩乏力的预防尤为重要。

国外对于子宫收缩乏力的产后出血患者一般采用缩宫素与马来酸麦角新碱联合治疗的方法，而我国相关研究较少。2017年10月，美国的最新产后出血处理指南指出[4]：在产后出血的预防中，通过肌注或静脉方式预防性地使用10 U缩宫素，可有效地预防产后出血的发生，且不良反应较小。缩宫素已在临床上广泛应用，主要有起效快、价格低廉两个优势，但其半衰期较短，大约只有3～4 min，只对子宫上段肌纤维收缩起到刺激作用，且还会出现受体饱和现象。相关研究结果显示，如每天的宫缩素用量＞60 IU，则会发生严重不良反应，如冠状动脉缺血、水中毒等，从而威胁产妇的生命健康安全[5]。因此，为避免缩宫素应用的不足，临床上通常采用联合用药方式。麦角新碱在妇产科中是使用最早的常用子宫收缩药。马来酸麦角新碱为半合成麦角生物碱，通过高度提纯后，筛除麦角隐亭，拥有更为稳定的药物结构，对于子宫纤维及血管的收缩均具有明显的促进作用，可对子宫平滑肌起直接作用，使其强直性收缩，发挥强而持久的作用，肌肉注射后2～7 min后子宫即开始收缩，作用时间可持续2～4 h，对于产后出血的预防与控制，其作用更为显著，特别是对于子宫下段的作用。我国于20 世纪60 年代开始研发麦角新碱，于1965 年正式投入生产，然而在1985 年，马来酸麦角新碱原料药正式停产，因此，制剂生产企业只能依靠进口原料药物进行生产[6]。由于麦角新碱是致幻剂麦角酸二乙基酰胺合成的主要原料之一，因此，被1988 年12 月19 日通过的《联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约》列为需严格管制的易制毒化学品[7]。随着易制毒品管理法规越来越严格，原料药的审批与进口均变得尤为困难，并且麦角新碱注射液属于抢救药物，因此，市场需求有限[8]。在2003年，马来酸麦角新碱正式停产，从而我国临床市场上的马来酸麦角新碱注射液供应完全中断[9-10]。

为满足临床的需求，我国在2016 年恢复马来酸麦角新碱注射液的生产。因我国已停产马来酸麦角新碱注射液十余年，多数年轻医生对于该药的了解不深，为更好地评判麦角新碱使用的有效性与安全性，让年轻医生更好地掌握麦角新碱的使用方法及特点。本研究结果显示，A 组产时，产后2、24 h 出血量均明显少于B 组（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，马来酸麦角新碱联合缩宫素、卡前列甲酯栓的“三联疗法”是一种安全、有效的预防高危产妇产后出血的方法，值得临床推广应用。