肝胆管结石合并胆管狭窄不同术式疗效及预后分析

施文武，陈智敏，汪昱

（崇州市人民医院肝胆外科，四川 崇州 611230）

肝胆管结石是肝胆外科的常见病和多发病，目前肝胆管结石在我国的发病率约为10%[1]。由于结石堵塞肝胆管导致胆汁淤积，肝胆管结石患者可以出现肝实质萎缩，部分患者合并胆管炎，胆管炎反复发病，易引起导管狭窄，可进一步引起肝硬化，甚至胆管癌[2]，临床上有5%～13%肝胆管结石患者继发为胆管癌[3]。目前，临床上针对肝胆管结石合并胆管狭窄的患者以手术治疗为主[4]，但由于胆管特殊的解剖位置，胆管狭窄加大了手术难度，术后易出现结石残留，也更易复发，比较不同术式下肝胆管结石合并胆管狭窄的疗效和复发率一直是肝胆外科研究的热点[5]，基于此，本研究以崇州市人民医院肝胆外科2015年6月至2017年6月收治的86例肝胆管结石合并胆管狭窄患者为研究对象，分别采用肝叶切除术和非肝叶切除术进行治疗，比较不同术式两组患者的治疗有效率、并发症和术后复发率等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取崇州市人民医院肝胆外科2015年6月至2017年6月收治的86例肝胆管结石合并胆管狭窄患者为研究对象，其中男35 例，女51 例；年龄32～64 岁，平均（41.26±5.18）岁；左侧结石60例，右侧结石17例，双侧结石9 例。根据手术方式的不同分为观察组和对照组，每组43例。观察组中男15 例，女28 例；年龄33～64 岁，平均（40.19±5.03）岁；左侧结石31 例，右侧结石8 例，双侧结石4 例。对照组中男20 例，女23 例；年龄32～62 岁，平均（41.57±5.23）岁；左侧结石29 例，右侧结石9 例，双侧结石5 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情书，本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：①通过影像学检查确诊为肝胆结石合并胆管狭窄；②行手术治疗，无手术禁忌证；③自愿参与本研究。排除标准：①合并其他严重疾病或手术禁忌证；②患者有精神障碍或病史；③对本研究存在异议，不愿意参与研究。

1.2 方法 观察组采用肝叶切除术进行治疗，充分显露肝总管上缘和左右Ⅰ、Ⅱ级胆管及Ⅲ级胆管开口，辨明狭窄胆管，在直视下沿肝外胆管切口向病变胆管切开，直达狭窄部位以上，同时结合术中胆道镜和B 超检查，彻底清除肝内结石，狭窄胆管经切开整形扩大管腔，进行胆肠吻合术以建立通畅的胆汁引流。对照组中施行单纯胆总管切开取石+T管引流术25例，胆总管肝总管切开取石＋胆肠吻合术18例。

1.3 观察指标 ①近期疗效：显效，患者术后不适症状消失，可以正常工作、生活；有效，偶有胆道炎症引起上腹不适感，但不影响日常工作和生活；无效，术后寒战、发热、腹痛反复发作，严重影响日常生活。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%；②肝功能情况：记录两组患者手术前后ALT、AST和ALP数值；③术后残石情况和并发症情况：比较两组残石率和胆外漏、感染、出血等并发症情况；④远期疗效：术后随访患者2年，比较两组患者复发率。

1.4 统计学方法 采用Epidate 3.02软件对数据进行双轨核查并录入，采用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后的同组间比较采用配对t检验；计数资料采用相对数表示，组间率（%）的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较 观察组治疗总有效率为93.02%，其中显效29例，有效11例，无效3例；对照组治疗总有效率为76.74%，其中显效18例，有效15例，无效10例。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.588，P=0.010）。

2.2 两组患者治疗前后肝功能变化情况比较 治疗前，两组肝功能指标比较差异无统计学意义；治疗后，两组ALT、AST、ALP 均显著低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后肝功能指标比较（±s，IU/L）Table 1 Comparison of liver function indexes before and after operation between the two groups(±s,IU/L)

表1 两组患者手术前后肝功能指标比较（±s，IU/L）Table 1 Comparison of liver function indexes before and after operation between the two groups(±s,IU/L)

组别观察组对照组t值P值例数43 43 ALT治疗前137.61±12.38 135.29±13.40 0.834 0.407治疗后37.52±6.73 57.72±9.89 11.073＜0.001 AST治疗前130.07±20.31 125.51±21.66 1.007 0.314治疗后51.79±6.53 78.34±9.47 15.135＜0.001 ALP治疗前111.32±10.28 115.66±12.37 1.857 0.067治疗后42.30±7.68 56.47±9.72 7.694＜0.001

2.3 两组患者术后并发症情况比较 两组患者均无死亡病例。观察组患者术后出现并发症9 例，并发症发生率为20.93%，其中胆汁外漏3 例，胆道出血2 例，上消化道出血1例，切口感染2例，肺部感染1例；对照组患者术后出现并发症11 例，并发症发生率为25.58%，其中胆汁外漏5 例，胆道出血1例，上消化道出血1例，切口感染3例，肺部感染1例。两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.261，P=0.610）。

2.4 两组患者残石率和复发率比较 术后，经B超检查，观察组中有3例患者结石残留，对照组有10例患者结石残留，观察组残石率（6.98%）低于对照组（23.26%），差异有统计学意义（χ2=4.440，P=0.035）；经过2年随访，观察组中有5例复发，结石复发率为11.63%，对照组中有13 例复发，结石复发率为30.23%，观察组结石复发率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.497，P=0.037）。

3 讨论

临床上肝胆管结石是指结石位于肝管汇合部以上的结石，其病因复杂，发病隐匿，发病早期往往无症状，多由其他因素诱发而出现上腹部疼痛、寒战、高热、肝区疼痛等临床表现[6]。目前已知其发病与性别、胆道寄生虫、胆道感染、胆汁引流不畅、病毒感染等因素有关。肝胆管结石出现后，胆汁引流不畅，易出现胆汁淤积导致肝胆管发生反复炎症，引起胆管形成溃疡、纤维化，进而导致瘢痕性狭窄。狭窄出现后，往往加重胆管堵塞，并进一步引发一系列严重并发症[7]，短期内可以出现急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、胆源性败血症等，甚至出现感染性休克，危及患者生命；长期堵塞，也可以导致胆汁性肝硬变门静脉高压症和出现胆管癌。

目前临床上对肝胆管结石主要采取手术治疗[8]，随着手术经验的不断累计和技术的发展，手术治疗由对症治疗已经逐渐发展为彻底性治疗。但临床上合并胆管狭窄的患者，往往病变广泛、病情复杂，且常伴有其他并发症，术后容易残留结石和复发，如何有效治疗并防止结石复发一直是肝胆外科的研究热点。目前对于复杂肝内单管结石合并胆管狭窄患者，传统开腹手术是临床上治疗肝胆管结石的常用术式，经皮肝穿刺硬质胆道镜取石是一个正在兴起的新方法；同时，随着内镜和腹腔镜技术的发展和不断成熟，微创技术也在肝胆管结石患者中得到了广泛应用。虽然微创手术具有创伤小、出血量小、术后易恢复等特点，但也有研究结果显示[9]，微创治疗有更高的残石率和复发率，目前尚缺乏系统证据支持某种术式。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率为93.02%，高于对照组的76.74%。术后，观察组残石率（6.98%）低于对照组（23.26%）。说明，与单纯取石比较，肝叶切除术可以更好地解决结石残留问题，与刘政帅[10]的研究结果一致。治疗后，两组ALT、AST、ALP 均显著低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能是肝叶切除术更好地解决了胆管炎症的问题，也有利于建立满意的胆肠吻合口，有利于通畅引流，这与罗耀兵等[11]的研究结果一致。同时，经2年随访，观察组结石复发率低于对照组，这为临床术式的选择提供了参考，当然，由于本研究样本量小，非多中心，该结论仍有待更多临床证据的支持。

综上所述，肝叶切除术有助于充分暴露手术视野，为建立满意的胆肠吻合口提供保障，从而实现通畅引流，符合“解除梗阻、去除病灶、通畅引流、防治复发”的外科治疗原则。对于肝胆管结石合并胆管狭窄患者，肝叶切除术疗效优于非肝叶切除术。在近期疗效上，可提高治疗有效率并改善肝功能；在远期疗效上，可降低结石复发率。