支撑喉镜引导下喷射通气在气道介入治疗中的应用

胡许平，李军，吴文双，孙福德，王耀华

（达州市中心医院麻醉科，四川 达州 635000）

多种病变均可导致气管或支气管狭窄，如晚期中央型肺癌、转移性肿瘤、肉芽肿、瘢痕、良性肿瘤、气管软化等。若该类气道疾病持续进展，最终可导致患者窒息死亡。纤维支气管镜介入治疗可快速显著改善患者气道梗阻症状，在气道狭窄患者中具有独特优势。然而气道内介入治疗在气道内操作，对患者刺激较大，时间相对较长，往往需在全麻下进行。此类手术麻醉呼吸管理与手术操作共用同一通道，因而气道管理显得尤为重要，为麻醉管理的重点。本院麻醉科自2016 年6 月至2018 年2 月采取支撑喉镜引导下喷射通气用于纤维支气管镜（纤支镜）气道介入治疗13 例患者，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2018年2月达州市中心医院拟行择期气道治疗的中央型肺癌患者13 例为研究对象。其中，男4例，女9例；年龄37～68岁；ASAⅡ级8例，Ⅲ级5 例。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法 患者常规禁食6 h、禁饮2 h。术前30 min 肌注阿托品0.5 mg（冠心病者慎用），2%利多卡因10 mL雾化吸入，充分进行咽喉气管支气管黏膜表面麻醉。入室后，开放外周静脉通道，常规面罩吸氧，每分钟4 L，甲强龙40 mg iv（静脉注射）。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压。麻醉诱导时，首先静脉缓慢给予舒芬太尼0.5 μg/kg，顺序给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg。麻醉满意后由同一耳鼻喉外科医师放置支撑喉镜，位置固定后由同一麻醉医师经支撑喉镜侧孔放置并固定喷射通气导管，接KR-ⅢB型喷射呼吸机（南昌凯马有限公司）用纯氧进行喷射通气。调节通气频率18～30 次/min，喷射通气的压力一般为l～3 kg，潮气量大小以肉眼可见胸廓起伏为宜，此时成年人的潮气量为400～600 mL[1]，术中频率及潮气量根据患者血气调节。麻醉维持用微量泵持续泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚4～8 mg（kg·h）。麻醉满意后，由同一呼吸内科医师行介入治疗。

1.3 观察指标 记录麻醉诱导前5 min、支撑喉镜放置即时、放置后5 min 心率（HR）及平均动脉压（MAP）；术前、术中（支撑喉镜放置后10 min）SpO2、PO2、PCO2；术中SpO2是否下降（即SpO2＜90%）；术中及术后相关并发症发生情况，包括：喉头水肿、声音嘶哑、牙唇损伤、喉痉挛、支气管痉挛以及其他不可预知的并发症。麻醉完全苏醒后，询问患者对咽部疼痛进行评分，0 分：无痛；1 分：轻度；2 分：中度；3 分：重度。术后，分别问询手术者及麻醉医生的满意度，分值0～10分，分数越高表示满意度越高[2]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，多个时间点的比较采用单因素重复测量的方差分析，配对资料的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

13 例患者均顺利完成手术，所有患者的麻醉效果均满意。手术时间21～44 min，平均（32.30±6.20）min。

2.1 血流动力学变化 3个时间点HR及MAP存在一定波动，支撑喉镜放置即时患者MAP、HR较放置前明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。成功放置支撑喉镜后MAP、HR较放置即时显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。放置前MAP、HR与放置后5 min MAP、HR比较差异无统计学意义，见表1。

表1 各时间点血流动力学指标（±s）Table 1 Hemodynamic Index(±s)

表1 各时间点血流动力学指标（±s）Table 1 Hemodynamic Index(±s)

注：与放置前比较，aP＜0.05；与放置即时比较，bP＜0.05

指标MAP（mmHg）HR（次/min）放置后84.85±7.76b 78.92±10.71b放置前87.62±7.52 78.62±12.73放置即时95.62±5.25a 88.85±8.20a

2.2 动脉血气变化情况 支撑喉镜放置10 min 后患者SpO2、PO2较术前明显增高，差异有统计学意义（P＜0.001）。支撑喉镜放置10 min后患者PCO2较术前增高不明显，差异无统计学意义，见表2。

表2 各时间点血气指标（±s）Table 2 Arterial blood gas analysis(±s)

表2 各时间点血气指标（±s）Table 2 Arterial blood gas analysis(±s)

注：与术前比较，aP＜0.05

指标SpO2（%）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）术中99.08±1.04a 225.08±36.70a 38.23±2.13术前94.54±2.44 71.54±6.69 38.15±3.64

2.3 不良反应发生情况 术中无SpO2下降至90%以下的患者。所有患者术中及术后均未出现喉头水肿、声音嘶哑、喉痉挛及支气管痉挛。1 例患者出现上唇损伤，1 例患者由于术前上中切牙极度松动，在撤出支撑喉镜时该牙齿脱落。

2.4 术后评分 术后1 例患者出现咽部轻度疼痛，无中度及重度疼痛者，平均咽部疼痛评分（0.08±0.28）分。平均手术医师满意度评分（9.65±0.48）分，平均麻醉医师满意度评分（9.05±0.30）分。

3 讨论

近年来，随着介入呼吸病学的发展，气道病变的诊断和治疗历经了革命性的变化。通过纤维支气管镜或硬质支气管镜，在直视下切除引起气管/支气管梗阻病变的介入治疗，其中包括激光烧灼、电凝、冷冻疗法、氩气等离子体凝固等方法，显著改善患者的生活质量[3-6]，取得显著效果，应用越来越广泛。但是硬镜所需手术器械繁多，价格昂贵，国内难以开展，因此，目前国内主要采用纤维支气管镜进行相关治疗。

气管手术麻醉的关键在于气道的管理，一方面必须确保气道通畅、通气氧合良好，另一方面还需为手术医师提供便利的条件、开阔的术野，避免影响手术操作，因此，手术麻醉通气方式的选择特别重要[7]。本研究中采取了支撑喉镜引导下喷射通气。该类通气方式主要在气道异物及声带息肉手术中应用相对较多，目前此种通气方式用于气道介入治疗国内外尚无相关报道。该研究中所有患者建立支撑喉镜通道后进行常频喷射通气，虽然支撑喉镜放置即时刺激相对较强，血流动力学变化明显，但时间短暂，放置5 min后MAP、HR迅速回复至术前水平。术中通气患者胸廓起伏良好，术中SpO2、PO2明显升高，提示氧合明显改善，且PCO2基本均在正常值范围内，无明显CO2蓄积，通气效果良好。术中手术医师与麻醉医师虽共用通道，但支撑喉镜引导下喷射通气基本不受手术操作影响，无需担心患者缺氧。手术医生行电刀烧灼或冷冻治疗时需暂时停止喷射呼吸，但时间相对较短，患者不易缺氧，麻醉医师满意度高。另一方面，喷射通气导管较细，完全不占手术操作空间，视野开阔，手术医师满意度高。Lida Fadaizadeh等[2]关于喉罩通气与硬镜喷射通气对比研究结果显示，手术医师与麻醉医师对两种通气方式满意度截然相反，亦未能提出令双方满意的折中方案。但本研究发现支撑喉镜引导下的喷射通气，手术医师与麻醉医师满意度均较高，提示该种通气方式可能更为适用。该研究中1例患者出现上唇损伤，考虑是放置支撑喉镜时操作不当所致。

目前全麻下纤支镜气道介入治疗的患者通气方式主要有两种：气管内插管通气、喉罩通气。气管内插管通气行气道介入治疗使用率相对较低。因为部分年龄较小或个子娇小的患者，支气管镜通过气管导管困难[8-9]。我国学者石晓伟[10]报道了8例气道肿瘤介入治疗的患者，考虑纤支镜对气道压的影响，麻醉选择ID 9.0 mm 气管导管外接三通进行通气。虽然该报道中纤支镜置入前后气道压无明显变化，但所有患者不可能均能成功插入ID 9.0 mm 气管导管，尤其是女性及儿童，但支撑喉镜采用不同大小镜筒即可轻松应对不同患者的问题。另外，置入气管导管必须综合考虑气道肿瘤的位置，尤其是声门下病变气管插管可能不适用，因为稍有不慎可能导致肿瘤脱落、出血，危及患者生命。

在气道介入治疗中，喉罩通气在国内外报道较多。使用喉罩连接改良三通，一端连接喉罩通气，一端连接呼吸机进行控制呼吸；另一端覆盖密封帽，用于气管镜进出。但即使连接三通仍存在漏气、缺氧可能。陈彦青等[11]对该通气方法进行改进，采用放置喉罩后高频喷射通气用于气道狭窄患者的纤支镜诊疗，发现患者二氧化碳排出通畅，通气与纤支镜操作互不干扰，切实可行。支撑喉镜引导下喷射通气与放置喉罩后高频通气两者存在一定相似之处，同为声门上通气方式，均可在手术医师操作时进行通气，但通气引导方式不同。虽然国内外关于喉罩用于气道介入治疗报道较多，本科室亦有应用，但目前本科室尚未对两种不同通气引导方式进行系统比较。另外，有学者将魏氏喷射鼻咽通气道联合高频喷射通用于支气管热成形术患者，发现该种通气方式效果欠佳[12]，因此，本科室未进行相关尝试。

综上所述，全麻支撑喉镜引导下喷射通气用于气道介入治疗，虽然支撑喉镜置入即时血流动力学存在一定程度波动，但放置后血压、心率可迅速回复正常，术中患者氧合良好，手术操作视野开阔，手术医师及麻醉医师满意度高，并发症少，可安全用于气道介入治疗患者，为临床麻醉管理提供了一种新的通气手段。