多囊卵巢综合征患者行拮抗剂方案与短效长方案的助孕结局比较及抗苗勒管激素水平对其结局的影响

武依娜， 肖健雄， 胡卫华

（1.皖南医学院研究生学院， 安徽 芜湖241002； 2.皖南医学院弋矶山医院生殖医学中心）

多囊卵巢综合征（PCOS） 是育龄期女性常见的内分泌疾病， 也是女性不孕的重要原因， 随着社会环境变化及生活压力的增大， 近年来PCOS 患者也越来越多。 据不完全统计， 约有30%的女性因此不孕， 这也是导致无排卵性不孕的最主要原因［1］。 目前PCOS 的诊断普遍根据鹿特丹标准［2］。很多PCOS 不孕女性因排卵障碍经门诊反复促排卵治疗后仍未获孕， 可进一步行体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 及其衍生技术IVF／ICSI-ET （试管婴儿） 助孕。 近年来对于PCOS 人群的对比研究发现， 由于PCOS 患者卵巢高反应、 易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS） 等特点， 可通过全胚冷冻及冻胚解冻技术（FET） 减小外源性激素对机体的影响［3-4］， 选择合适的辅助生殖用药方案也可以减少PCOS 不孕患者出现相关并发症的概率， 目前被普遍认可的促性腺素释放激素拮抗剂 （GnRHant） 方案和促性腺素释放激素激动剂（GnRH-a）长方案可作为PCOS 不孕女性超促排卵方案的优先选择。

抗苗勒管激素（AMH） 是一种蛋白质转化生长因子， 由卵巢的颗粒细胞分泌， 在卵泡发育过程中扮演着重要角色， 可以反映女性的卵巢储备能力。 研究发现PCOS 患者血清AMH 水平是正常女性的2 ～3 倍［5］。 窦卵泡数量的增加导致PCOS患者AMH 水平升高， 而AMH 的主要作用是阻碍早期卵泡的发育和募集， 从而使AMH 水平继续升高， 构成恶性循环［6］。 有学者认为AMH 可作为PCOS患者的其中一项诊断指标［7］， 但目前国际还未达成一致， 未纳入PCOS 鹿特丹诊断标准。 研究表明， AMH 水平在女性月经周期中的变化程度很小， 与窦卵泡数目及其他评估指标作用相似， 对卵巢储备的评估及PCOS 患者的诊断具有较高的敏感性和独特优势［8］。 仍然存在较多争议的是AMH对辅助生殖治疗结局是否具有预测价值。 近年来，AMH 在PCOS 患者临界值的研究越来越多， 其敏感性及特异性各不相同， 通过对历年文献汇总分析， 本研究以AMH 值5.0 ng／ml 作为分界线将PCOS患者分组［6］， 对PCOS 患者行不同方案的助孕结局进行比较。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016 年1 月至2020年1 月于皖南医学院弋矶山医院生殖医学中心行IVF／ICSI-ET 辅助治疗的PCOS 患者的临床资料，PCOS 均符合鹿特丹标准： （1） 无排卵或偶发排卵及月经稀发； （2） 高雄激素血症和（或） 临床症状； （3） 超声检查卵巢多囊样改变［2］， 以上条件达到2 项同时排除其他疾病导致的卵巢多囊状态即可诊断。 按照不同超促排卵方案分为GnRH-ant方案组（A 组， n ＝104） 和GnRH-a 短效长方案组（B 组， n ＝130）。 在不同助孕方案的基础上进一步分组， 以血清AMH 水平5.0 ng／ml 为临界值将A 组分为A1 组（AMH＜5.0 ng／ml， n ＝36） 和A2 组（AMH≥5.0 ng／ml， n ＝68）， B 组分为B1组（AMH＜5.0 ng／ml， n ＝59） 和B2 组（AMH≥5.0 ng／ml， n ＝71）。 本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准： （1） 经历了IVF／ICSI-ET 周期， 拮抗剂方案／短效长方案；（2） 年龄20 ～38 岁（为避免AMH 值受年龄因素的影响）。 排除标准： （1） 其他严重内分泌疾病；（2） 重度子宫内膜异位症； （3） BMI≥30 kg／m2；（4） 子宫畸形； （5） 宫腔重度粘连； （6） 男女双方或其中一个有染色体核型异常； （7） 合并其他严重系统性疾病。

1.3 助孕方案

1.3.1 GnRH-ant 方案［9］自患者自发／人工月经周期的第2 ～3 天起单独使用重组卵泡刺激素（FSH， 普丽康， 300 IU×1 支， 批号S20110001，默沙东公司） 或联用注射用尿促卵泡激素（HMG，丽申宝， 75 IU×10 支， 批号H20052130， 丽珠集团丽珠制药厂）， 依照患者雌激素水平和卵巢反应调整Gn 剂量， 当超声检测到至少2 个直径≥14 mm 的优势卵泡时， 皮下注射GnRH 拮抗剂（加尼瑞克， 0.5 ml： 0.25 mg×1 支， 批号H20130386，荷兰欧加农公司） 0.25 mg， 每日1 次； 当发现至少3 个优势卵泡直径达到18 mm 时扳机， HCG 日诱导卵母细胞成熟， 在扳机过后的（36±0.5） h，超声引导下穿刺取卵。

1.3.2 GnRH-a 长方案 自患者自发／人工月经前一个周期的黄体期（第21 天）， 每日注射0.1 mg的达必佳（1 ml ∶0.1 mg×7 支， 批号H20100365，辉凌制药有限公司）， 在降调的同时， 自患者自发／人工月经周期的第2 ～3 天起单独使用FSH 或联用HMG 进行促排卵， 依照患者雌激素水平和卵巢反应调整Gn 剂量， 并在至少3 个优势卵泡直径＞18 mm 时扳机， 诱导卵母细胞成熟， 取卵时间同拮抗剂方案。

1.3.3 新鲜周期移植／第1 次FET 取卵后， 卵母细胞在4～6 h 通过IVF 或ICSI 进行受精， 根据患者情况， 若行新鲜周期移植， 则继续黄体支持，移植1～2 枚胚胎， 于胚胎移植后12 ～14 d 检测血液HCG； 移植后35 d B 超检测妊娠情况。 或者在培养3 ～6 d 后， 玻璃化冷冻高质量胚胎， 待患者一般情况恢复良好后， 行第1 次FET 助孕治疗。参考Xiao 等［10］研究中的冻胚解冻移植内膜方案，在胚胎移植后第12 ～14 天检测血液HCG， 以确定是否生化妊娠。 移植后35 d［11］， 通过彩超检查原始心管搏动及孕囊等以诊断是否获得临床妊娠。

1.4 观察指标 窦卵泡数、 促性腺激素（Gn） 启动量、 Gn 总量、 Gn 应用天数、 获卵数、 MⅡ卵数、 卵裂数、 D3 可移植胚胎、 优质胚胎数、 囊胚数、 扳机日E2值、 中重度OHSS 发生率（中重度OHSS 发生数／患者例数）、 移植临床妊娠率（临床妊娠数／完成移植周期数）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析， 正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t 检验进行比较， 频率及百分比比较采用χ2检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用不同超促排卵方案患者一般资料及助孕结局比较 2 组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。 A 组Gn 总天数、 Gn 总量以及中重度OHSS 发生率均低于B 组， 而2 组窦卵泡数、 Gn启动量、 扳机日E2水平、 获卵数、 MⅡ卵数、 卵裂数、 D3 可移植胚胎数、 优质胚胎数、 形成囊胚数以及首次移植临床妊娠率等比较差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表2。

表1 不同超促排卵方案患者一般资料比较

表2 应用不同超促排卵方案患者助孕结局比较

2.2 不同AMH 水平组患者一般资料与助孕结局比较

2.2.1 拮抗剂方案（A 组） A1 组年龄高于A2组， 其余一般资料比较差异无统计学意义， 见表3。 A1 组Gn 总用量高于A2 组， 卵裂数、 D3 可移植胚胎数、 优质胚胎数、 形成囊胚数及中重度OHSS 发生率均低于A2 组， 2 组首次移植临床妊娠率等指标差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表4。

2.2.2 短效长方案（B 组） B1、 B2 组一般资料比较差异无统计学意义， 见表5。 B1 组优质胚胎数及扳机日E2水平、 中重度OHSS 发生率均低于B2 组， 2 组首次移植临床妊娠率等指标差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表6。

表3 GnRH-ant 方案组（A 组） 不同亚组一般资料比较

表4 拮抗剂方案组（A 组） 不同AMH 水平患者的助孕结局比较

表5 GnRH-a 长方案组（B 组） 不同亚组一般资料比较

3 讨论

随着PCOS 患病率越来越高， 越来越多的不孕女性受此病困扰， 找到一个助孕疗效最好、 经济有效， 且对患者身体影响最小的方案变得尤为重要。 世界卫生组织（WHO）［12］于2016 年发布关于PCOS 方案选择的指南， GnRH-ant 方案是PCOS患者行IVF／ICSI-ET 治疗的较好选择。 与GnRH-a方案相比， GnRH-ant 方案可显著降低OHSS 的发生率， 且不影响临床妊娠和活产率［2］。 本研究结果显示， GnRH-ant 方案最终的Gn 总天数、 Gn 总量以及中重度OHSS 发生率均低于GnRH-a 长方案组， 但临床妊娠率未见明显差别。 这个结果也与以上研究学者观点相符， 但2 组优质胚胎数、 形成囊胚数差异无统计学意义。 刘博文等［1］回顾性分析883 例PCOS患者的助孕情况， 认为GnRH-ant方案与GnRH-a长方案相比， 可以获得更多优质胚胎， 且提高了卵裂率。 而对于妊娠结局的研究发现， LH／FSH＞2的PCOS 患者可能延长和维持高基础LH 环境， 避免其对卵母细胞质量和植入潜力产生不利影响， 使用GnRH-a 方案可拥有更高的临床妊娠率［13］。 也有可能是由于垂体降调节的作用使卵泡同步发育， 从而使GnRH-a 方案可以获得 更好的妊娠结局。

表6 短效长方案组（B 组） 不同AMH 水平患者的助孕结局比较

张秀萍等［14］认为， 评估卵巢储备功能的最佳方法是AMH 和窦卵泡数， 特别是对于高龄女性，预测及评估价值更高。 Chen 等［15］研究发现， AMH水平在一定程度上可以反映卵泡数量， 血清AMH水平越高， 卵母细胞数量越多， 但不一定反映卵母细胞的质量， 且AMH 相对高水平的PCOS 患者着床率和临床妊娠率与非PCOS 组无明显差别。 本研究结果发现， GnRH-ant 方案组的PCOS 患者在AMH＜5.0 ng／ml 组中， 中重度OHSS 发生率较低，在GnRH-a 长方案中也提示相同结果。 可见AMH水平对中重度OHSS 发生有一定的预测作用， 但2组方案均提示不同水平的AMH 临床妊娠率无明显差异。 数据还显示AMH≥5.0 ng／ml 获得优质胚胎数增加， 这可能与AMH 较高水平患者的卵巢高储备密切相关。 而欧阳璐［16］研究发现， PCOS 女性生殖内分泌失调严重程度与血清AMH 水平呈正相关， 在AMH＞10.49 ng／ml 的高水平下， PCOS 患者Gn 使用时间越长， 获卵数更多， 但优质胚胎形成率降低， 这可能与卵子质量与胚胎发育潜能有关。 对此不同结果可能还需要细化AMH 分组进一步研究。

PCOS 女性的雄激素过多也可能引起卵泡发育停滞， 并增加小卵泡数目， 由卵泡颗粒细胞分泌的AMH 水平也随之上升， 这种上升可能是由于卵泡数量增加， 而不是每个卵泡的产量增加所致［6］。患有PCOS 的女性， 每个颗粒细胞本质上的AMH产量相对于不患病的女性更高［5］。 总体来说，AMH 水平与卵巢储备有良好的相关性， 可以预测患者对促排卵治疗的反应， 具有可靠、 稳定且方便的优点。 同时， 较高水平的AMH 也是顽固性无排卵和OHSS 的预测指标。 利用血清AMH 水平预测行辅助生殖技术患者的卵泡数量， 从而使建立个体化卵巢刺激方案成为可能。

综上所述， PCOS 患者使用拮抗剂方案倾向于获得更多优质胚胎的同时显著降低了OHSS 的发生率， 但在提高临床妊娠率方面未见明显优势。PCOS患者中相对高水平AMH 的患者促排卵治疗可获得更多的胚胎， 但其OHSS 发生率也高于低水平患者。 AMH 可用于评估和帮助预测OHSS 的发生， 至于高水平AMH 可获得更多优质胚胎， 这可能与AMH 高水平的患者卵巢反应更高， 拥有更好卵巢储备有关， 而不同水平AMH 对PCOS 患者临床妊娠率的预测价值有限， 可能有待进一步扩大样本量来研究证实。